ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ И ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. ГИПЕРТРОФИЯ НЕБНЫХ И ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИН.

ЦЕЛЬ:

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

                           ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Патогенез хронического тонзиллита.

2. Классификация хронического тонзиллита.

3. Клиника компенсированной формы.

4. Клиника декомпенсированной формы.

5. Консервативные методы лечения.

6. Показания к хирургическому лечению.

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в небных миндалинах, возбудителями которого являются патогенные микроорганизмы аденовирусно-стрептококковой ассоциации, заболеваемость ко­торым составляет 15,7%. Однако не микробы или их вирулентность являются основной причиной ангины и хронического тонзиллита, а «диспозиция организма», иными словами говоря, решающее значе­ние в патогенезе хронического тонзиллита принадлежит снижению защитных свойств организма и, прежде всего, местной лимфоидной ткани, определяющей проникновение патогенных агентов в организм из очага воспаления. Поэтому определенное значение в реализации инфекции имеет интоксикация, общее или местное переохлаждение организма, нерациональное питание, неблагоприятные условия тру­да и быта.

Патогенез. Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме про­исходит в результате длительного взаимодействия инфекционного аген­та и макроорганизма.

На лакунарной поверхности небных миндалин, являющейся рабо­чей поверхностью, происходит тесный и необходимый человеку кон­такт между микробным или иным антигеном с иммунной лимфоидной тканью миндалин. Благодаря этому контакту начинается процесс им­муногенеза, вначале на местном уровне, а потом во всей иммунной системе организма. Нормальное функционирование лимфоидной тка­ни обеспечивается нормальной адекватной микроциркуляцией. При рецидивах острых ангин лимфоидная ткань подвергается частичной дистрофии и замещению соединительной тканыо. Кровеносные сосу­ды, питающие паренхиму миндалин, при этом склерозируюгся и час­тично облетируются. В силу склероза лимфоидной ткани, нарастаю­щего от ангины к ангине, расширяются просветы лакун, в которых в больших количествах накапливается лакунарный детрит и нараста­ет количество микробных штаммов, которые в новых условиях уси­ливают свою вирулентность и антигенную активность. Лимфоидная часть ткани в силу склероза и ухудшения кровообращения уже не может адекватно отвечать на антигенную агрессию, иммунные свой­ства лимфоидной ткани снижаются, нарастает эффект аутоаллергизации с интоксикацией, благодаря мощной всасывающей активности ла­кунарной поверхности. Эти морфологические изменения и проявля­ются в виде клиники хронического тонзиллита.

Морфологические изменения при хроническом тонзиллите обна­руживаются в различных компонентах небных миндалин и выража­ются или в десквамации или ороговении эпителия лакун, образова­нии воспалительных инфильтратов в паренхиме, усиленном разрых­лении соединительной ткани. Периваскулярная инфильтрация сопро­вождается либо запустением просвета сосудов, либо ослаблением их мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок. Деформи­руются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нару­шает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах.

На прошлой лекции при рассмотрении классификации тонзилли­тов отмечалось, что хронический неспецифический тонзиллит мо­жет протекать в виде двух форм: компенсированной и декомпенсированной.

При первой форме имеются лишь местные признаки хроническо­го воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенса­ции в виде рецидивирующих, острых тонзиллитов (ангин), паратон­зиллитов, различных патологических реакций, заболеваний отдель­ных органов и систем.

Клиника: жалобы больных выражены не резко. Как правило, самой частой из них являются жалобы на частые ангины в анамне­зе, неприятный запах изо рта, ощущение неловкости или инород­ного тела в горле при глотании или так называемый «глоточный дискомфорт». Нередки жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, пониженную трудоспособность, субфебрильную тем­пературу.

При фарингоскопии наиболее часто выявляются местные призна­ки хронического тонзиллита, к которым относятся: признак Гизе - гиперемия краев небных дужек; Преображенского — валикообраз­ное утолщение краев передних и задних дужек; Зака — отечность верхних отделов передних и задних дужек. Миндалины при хрони­ческих воспалениях могут быть разрыхлены, особенно у детей. Через эпителиальный покров миндалин нередко просвечивают желтоватые, округлые образования размером 1—2 мм. Это нагноившиеся фолли­кулы, содержащие некротическую ткань, распадающиеся лимфоциты и лейкоциты.

Одним из важных и частых признаков хронического тонзиллита является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойного со­держимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах.

Имеет определенное значение и такой признак, как сращение сво­бодного края передних небных дужек с миндалиной, что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области гной­ным отделяемым, поступающим из лакун.

Среди местных признаков хронического тонзиллита довольно ча­стым является увеличение регионарных лимфатических узлов, рас­полагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение и болезненность при пальпации этих узлов указывает на высокую активность воспали­тельного процесса в миндалинах. Однако при оценке этих симпто­мов надо иметь в виду, что данные лимфоузлы являются регионар­ными как для миндалин, так и для глотки, носа и околоносовых пазух, корня языка. Поэтому их увеличение следует относить толь­ко за счет хронического тонзиллита лишь при отсутствии патологии в указанных органах. Хочу подчеркнуть, что величина миндалин не имеет существенного значения для диагностики хронического тон­зиллита. Диагноз заболевания может быть выставлен при совокуп­ной оценке всех симптомов.

Перейдем к рассмотрению вопросов лечебной тактики при хрони­ческом тонзиллите. Выбор метода лечения при этом заболевании осу­ществляется с учетом его клинической формы и может быть консер­вативным и оперативным.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме хронического тонзиллита, и когда оперативное лечение не показано. Все методы консервативного лечения можно разделить на:

—  средства, направленные на повышение естественной резистентно­сти организма: правильный режим труда и отдыха, рациональное питание, физические упражнения, курортно-климатические фак­торы, тканевая терапия, сыворотки, плазма, гаммаглобулин;

—  гипосенсибилизирующие средства — препараты кальция, ас­корбиновая и Е-аминокапроновая кислота, антигистаминные пре­параты;

—  средства иммунокоррекции — аутосеротерапия, применение иммуностимулирующих препаратов (левомизол, Т-активин, продигиозан, тимоген), облучение миндалин гелий-неоновым лазером;

—  средства санирующего воздействия на небные миндалины и их регионарные лимфоузлы. Среди этих средств наиболее эффек­тивным является промывание лакун миндалин по методу Н. В. Белоголовова. Для санации лакун используют специаль­ную Г-образную канюлю или канюлю Гартмана для промывания аттика и шприц. Применяют растворы различных анти­микробных (пенициллин, фурациллин, йодинол, перманганат калия, диоксидин) или иммуностимулирующих (левамизол, ин­терферон, лизоцим) средств. Может применяться введение в ла­куны различных бальзамических паст, интра- и паратонзиллярные инъекции антибиотиков, УФО, СВЧ, грязелечение, воз­действие электромагнитным полем. В последние годы широко применяется низкочастотная ультразвуковая терапия с помо­щью аппарата УРСК 7-Н-22 (Тонзилор), разработанная про­фессором Н. В. Мишенькиным и соавторами.

— средства рефлекторного воздействия: различные виды новока­иновых блокад, ИРТ, УФО шеи.

Такие курсы консервативной терапии следует проводить 2 раза в год (лучше весной и осенью). При частых рецидивах ангин число курсов может быть доведено до 4 в год. При такой комплексной тера­пии эффективность лечения достигает 70—85% больных.

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия), т. е. удаление небных миндалин применяется при декомпенсированной форме хронического тонзиллита. Различают абсолютные (или безусловные) показания — по­вторные паратонзиллярные абсцессы и относительные (или условные) — частые ангины, сопряженные заболевания (ревматизм, нефрит, неспе­цифический инфекционный артрит или тонзилогенная интоксикация (субфебриллитет, шейный лимфаденит, ускоренное СОЭ) при условии неэффективности консервативной терапии (2—3 курса). Тонзиллотомия — частичное удаление миндалин, чаще производится детям при гипертро­фии небных миндалин, об этом более подробно будет изложено в пос­ледующей лекции.

Противопоказаниями к операции, которые разделяются на абсо­лютные и относительные, являются:

Относительные: кариес зубов, наличие месячных у женщин, пер­вые и последние месяцы беременности, гнойничковые заболевания кожи, заболевания десен, обострение хронических заболеваний, об­щие инфекционные заболевания.

Абсолютные: недостаточность кровообращения II—III степени, са­харный диабет, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, высокое АД, заболевания крови, онкозаболевания, открытая форма туберкулеза, острый инфаркт миокарда.

Операцию производят в стационаре. Тонзиллэктомию у детей пред­почтительнее выполнять под общим обезболиванием. Взрослых обыч­но оперируют под местным обезболиванием, применяя для поверхно стной анестезии кокаин или дикаин, для инфильтрационной — тримекаин или новокаин. После операции больной должен соблюдать строгий постельный режим, ему назначается жидкая щадящая диета и антибактериальная терапия в течение 5—7 дней.

В послеоперационном периоде могут быть осложнения в виде: кровотечения — из тонзиллярных ниш (в 1—8% случаев), которые разделяются на ранние и поздние, и могут быть сосудистыми и парен­химатозными.

Поэтому в первые сутки после операции необходим постоянный контроль за выделениями изо рта. При подозрении на кровотечение больному нужно произвести фарингоскопию и удалить имеющиеся в тонзиллярных нишах сгустки крови. Кровоточащиее участки захва­тить зажимами и лигировать кетгутом после предварительной анастезии.   При   паренхиматозных кровотечениях необходимо ввести гемостатические вещества: викасол (парентерально), атамзилат 2,0 в/м, 10% раствор хлорида кальция в/в, переливание гемастотических доз крови (до 100 мл). В нишу вкладываются тампоны, пропитанные гемостатическим составом, 5% раствор Е-аминокапроновой кислоты. При тяжелом кровотечении и безуспешности его остановки производится перевязка наружной сонной артерии соответствующей стороны.

Среди других осложнений встречаются: флегмона шеи, подкож­ная эмфизема, глоссит, парез черепных нервов, гематомы глотки.

Тонзилогенный сепсис может возникнуть как после острой ангины или паратонзиллярного абсцесса, так и при обострениях хронического тонзиллита. Распространение септической инфекции осуществляется:

—  через посредство тромбоза мельчайших вен миндалин и около- миндаликовой клетчатки, который ведет обычно к тромбозу крупных вен шеи;

—  по лимфатическим путям с последующим инфицированием ве­нозной системы;

—  путем прорыва гноя через боковую стенку глотки с последую­щим распространением его через окологлоточное пространство по межмышечным щелям шеи, вплоть до средостения.

Клиника. Симптомы сепсиса зависят от путей, по которым рас­пространяется инфекция. Основными среди них являются: резко повы­шенная температура (до 40° и выше) постоянного характера или с боль­шими размахами и потрясающими ознобами. Общее состояние очень тяжелое, пульс мягкий и частый, язык сухой, аппетит отсутствует. Не­редко наблюдается легкое желтушное или цианотическое окрашивание кожи лица. В зеве обычно имеются признаки острой ангины, иногда уже исчезающие, или обострение хронического тонзиллита; нередко наблю­дается острое воспаление шейных узлов. Болезненность по ходу внут­ренней яремной вены может указывать на флебит и тромбоз этой вены.

Течение миндаликового сепсиса обычно бурное. В периферичес­кой картине белой крови наблюдается резкий сдвиг нейтрофильного ядра влево, гиперлейкоцитоз; может быть лейкопения и анэозинофилия, которые являются неблагоприятным признаком. Такой сепсис иногда осложняется абсцессом мозга и менингитом.

Диагноз сепсиса миндаликового происхождения требует исклю­чения других входных ворот для инфекции (в частности, ухо).

Лечение в первую очередь оперативное. В легких случаях начи­нают с удаления миндалин и применения общих, направленных про­тив сепсиса, мероприятий. В случаях, когда инфекция распространя­ется по венозным путям, прибегают к перевязке яремной вены. Бо­лезненный инфильтрат позади угла нижней челюсти, особенно наличие флюктуации, является показанием к вскрытию гнойника и дрениро­ванию окологлоточного пространства.

Удаление миндалин как первичного очага инфекции одни авторы производят до глубокого вскрытия и дренирования шейного средос­тения, другие, наоборот, считают более важным сначала преградить путь дальнейшему распространению инфекции вскрытием внеминдаликовых очагов. Следует отметить, что применение сульфаниламид­ных препаратов, антибиотиков, дезинтоксикационной, противоспалительной терапии и средств общего воздействия на организм сделало борьбу с этим весьма тяжелым заболеванием более успешной.

                                        ВЫВОДЫ.

Патологические процессы в глотке могут быть причиной ряда тяжелых заболеваний других органов и систем, наиболее часто – сердца, почек, суставов.

   ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1.Аденоидные разращения, аденоидит

2.Аденоидное выражение лица

3.Гипертрофия небных миндалин

4.Аденотомия, тонзилэктомия

5.Классификация хронического тонзиллита

6.Клиника хронического тонзиллита

7.Метатонзиллиты, связь хронического тонзиллита с др. заболеваниями

8.Консервативные методы лечения хронического тонзиллита

9.Хирургические методы лечения хронического тонзиллита

10.Противопоказания к хирургическим методам лечения хронического тонзиллита

11.Осложнения при тонзилэктомии

12.Ультразвуковая терапия и криовоздействие при хроническом тонзиллите.

                             ЛИТЕРАТУРА.

1.Е.С.Козорез. Лор заболевания. Конспекты лекций для медицинских вузов. М.: «Влад-Пресс», 2005.

2.А.И.Извин. Клинические лекции по оториноларингологии. Тюмень: «Академия», 2004.

3.И.Б.Солдатов. Лекции по оториноларингологии. М.: «Медицина», 1990.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра  ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ IX

 (методическая разработка)

для студентов  V курса, специальность - лечебное дело