Неотложная фармакотерапия при гипертоническом кризе

Пациентам с гипертоническим кризом госпитализация обязательна.

У пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использование дибазола (внутримышечно или внутривенно в дозе на 1/3 или в 2 раза меньше по сравнению с общепринятыми для больных молодого и среднего возраста) – 0,5% р-ра 2 мл.

Противопоказаниями к использованию нифедипина являются: гиперчувствительность к препарату; беременность; лактация; АД ниже 100 мм рт. ст.; тахикардия.

Противопоказаниями к использованию метоклопрамида являются: феохромацитома, эпилепсия, беременность, лактация, ранний детский возраст (до 2 лет), гиперчувствительность к препарату, повышенная чувствительность кнатрия сульфиту, особенно у больных бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями (для инъекционной формы церукала).

Профилактика гипертонического криза:

1. Тщательный сбор анамнеза на предмет выявления эпизодов повышенного АД и гипертонических кризов ранее;

2. Измерение АД до и после стоматологического вмешательства у пациентов с указанием на наличие у них стойкой артериальной гипертензии;

3. Наличие информации о том, какие гипотензивные препараты больной получает и что конкретно использует для купирования гипертонического криза;

4. Наличие сведений о цифрах «обычного» для пациента АД;

5. Предупреждение пациента о необходимости соблюдения режима медикаментозной гипотензивной терапии, особенно накануне и в день стоматологического приема;

6. Проведение стоматологического приема в полусидячем положение пациента;

7. Подбор анестетиков, не содержащих вазоконстрикторы;

8. Использование в премедикации седативных препаратов;

9. Предупреждение пациента о необходимости измерения АД в домашних условиях через 4-5 часов после хирургического вмешательства и, возможно, дополнительного приема гипотензивных препаратов.

Гипотензивное средство растительного происхождения

Сушеницы топяной трава

Фармакологическое действие: Средство растительного происхождения, оказывает гипотензивное действие.

Показания: Артериальная гипертензия.

страгалашерстистоцветкового трава

Фармакологическое действие: Средство растительного происхождения, оказывает вазодилатирующее, коронародилатирующее, кардиотоническое, гипотензивное, седативное, диуретическое, противовоспалительное, гемостатическое и ранозаживляющее действие. Улучшает мозговое кровообращение и ткане...

Показания: Внутрь - ХСН, миокардиодистрофия, стенокардия, ВСД; гломерулонефрит; отечный синдром, геморрой. Местно - гингивит, стоматит, пародонтоз.

. Пустырник
Снижает частоту сердечных сокращений и понижает давление.

. Боярышник
Расширяет сосуды, нормализует ритм сердца, улучшает кровоборащение.

Магний
Снижает уровень холестерина и расслабляет сосудистые стенки.

6. Витамин В6
Выводит лишнюю жидкость, снижая кровяное давление.

Сартаны

Сартаны, или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (бра, сартаны)

Это препараты, которые действуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Они блокируют ангиотензиновые рецепторы-1 типа и устраняют такие эффекты ангиотензина II, как вазоконстрикция, повышение секреции альдостерона, вазопрессина, норадреналина, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активация симпато-адреналовой системы. В результате реализуется гипотензивное, антипролиферативное, натрийуретическое действия антагонистов рецепторов ангиотензина II.

В настоящее время группа сартаны представлена четырьмя подгруппами, различающимися по химической структуре:

• бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан);
• небифениловые производные тетразола (телмисартан);
• небифениловыенететразолы (эпросартан);
• негетероциклические соединения (валсартан).

Лозартан и кандесартан являются пролекарствами и действуют через свои активные метаболиты, образующиеся после превращения в печени, остальные препараты являются непосредственно активными формами.

Применять сартаны стали лишь в 90-х годах ХХ века. Сейчас существует довольно много торговых наименований основных препаратов. Вот их неполный перечень:

• лозартан: блоктран, вазотенз, зисакар, карзартан, козаар, лозап, лозарел, лозартан, лориста, лосакор, лотор, презартан, реникард;
• эпросартан: теветен;
• валсартан: валаар, валз, валсафорс, вальсакор, диован, нортиван, тантордио, тарег;
• ирбесартан: апровель, ибертан, ирсар, фирмаста;
• кандесартан: ангиаканд, атаканд, гипосарт, кандекор, кандесар, ордисс;
• телмисартан: микардис, прайтор;
• олмесартан: кардосал, олиместра;
• азилсартан: эдарби.

Также выпускаются готовые комбинации сартанов с диуретиками и антагонистами кальция, а также с антагонистом секреции ренина алискиреном.

Показания:

• АГ;
• СН;
• период после инфаркта миокарда;
• микроальбуминурия/протеинурия;
• нефропатия при СД II;
• гипертрофия левого желудочка;
• фибрилляция предсердий;
• метаболический синдром;
• непереносимость ИАПФ.

Побочные эффекты

Блокаторы рецепторов ангиотензинаIIочень редко вызывают побочные эффекты. Все нижеперечисленные побочные эффекты отмечают лишь в единичных случаях.

· Со стороны ССС — ортостатические реакции, сердцебиение.

· Со стороны ЖКТ — диарея, диспепсия, тошнота.

· Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, астения, депрессии, судороги.

· Со стороны крови — нейтропения, снижение содержания гемоглобина.

· Со стороны органов дыхания — фарингит, бронхит.

· Аллергические реакции.

· Со стороны костно-мышечной системы — миалгии, боли в спине, артралгии.

· Гиперкалиемия, повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Бета-адреноблокаторы (баб)

БАБпредставляют собой группу фармакологических препаратов при введении которых в организм человека происходит блокирование бета-адренорецепторов.

Бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:

• бета1-адренорецепторы, которые расположены в сердце и через которые опосредуются стимулирующие влияния катехоламинов на деятельность сердца — насоса: учащение синусового ритма, улучшение внутрисердечной проводимости, повышение возбудимости миокарда, усиление сократимости миокарда (положительные хроно-, дромо-, батмо-, инотропный эффекты);
• бета2-адренорецепторы, которые расположены преимущественно в бронхах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки, скелетных мышцах, в поджелудочной железе; при их стимуляции реализуются бронхо- и вазодилятационные эффекты, релаксация гладких мышц и секреция инсулина;
• бета3-адренорецепторы, локализованные преимущественно на мембранах адипоцитов, принимают участие в термогенезе и липолизе.

В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.

I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.

II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.

Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.

Таблица. Классификация бета-адреноблокаторов.

Эффекты

Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазукардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.

Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.

Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.

Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:

• уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект);
• снижению автоматизма синусового узла, АВ-соединения и системы Гиса—Пуркинье (отрицательный батмотропный эффект);
• сокращению длительности потенциала действия и рефрактерного периода в системе Гиса–Пуркинье (укорачивается интервал QT);
• замедлению проводимости в АВ-соединении и увеличению продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения, удлинению интервала РQ (отрицательный дромотропный эффект).

Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

• уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие), что суммарно приводит к снижению минутного сердечного выброса (МОС);
• снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;
• перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;
• центральным угнетением симпатического тонуса;
• блокадой постсинаптических периферических бета-адренорецепторов в венозном сосудистом русле, с уменьшением притока крови к правым отделам сердца и снижением МОС;
• конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;
• повышением уровня простагландинов в крови.

Правила назначения β-АБ:

1. начинать терапию с низких доз;

2. увеличивать дозу не чаще чем с 2-недельными промежутками;

3. проводить лечение на максимально переносимой дозе;

4. при лечении β-адреноблокаторами рекомендовано мониторирование показателей ЧСС, АД, клинического статуса (особое внимание необходимо уделить симптомам сердечной недостаточности, увеличению массы тела);

5. через 1–2 недели после начала лечения и 1–2 недели после завершения титрования дозы необходим контроль биохимических показателей крови.

Побочные эффектывсех β-адреноблокаторов разделяют на кардиальные (брадикардия, артериальная гипотензия, развитие атриовентрикулярных блокад) и экстракардиальные (головокружение, депрессия, ночные кошмары, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная слабость, нарушение потенции).

Мочегонными средствами называются вещества, имеющие различную химическую структуру, но обладающие общим свойством увеличивать объем выводимой из организма жидкости. Мочегонные препараты также называются диуретиками. Мочегонные средства уменьшают процесс реабсорбции воды и солей в канальцах почек, благодаря чему гораздо большее их количество выводится с мочой. Кроме того, диуретики увеличивают объем мочи и скорость ее формирования, уменьшая количество жидкости, скапливающейся в различных тканях и полостях. Мочегонные средства применяются в комплексном лечении гипертонической болезни, патологии сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также любых других состояний, сопровождающихся отеками различных органов и тканей.

В зависимости от происхождения все мочегонные средства подразделяются на следующие группы: Природные мочегонные средства (отвары трав, определенные продукты, растительные чаи и т.д.); Лекарственные препараты-диуретики (различные таблетки и растворы для внутривенного введения).

Классификацию мочегонных средств:

1. Сильнодействующие (мощные, "потолочные") диуретики (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметамид, Торсемид и Пеританид) применяются для быстрого устранения отека различного генеза и снижения давления. Препараты применяют разово, по необходимости, их не используют курсами;

 2. Диуретики средней силы действия (Дихлортиазид, Гипотиазид, Индапамид, Клопамид, Хлорталидон) применяются длительными курсами в составе комплексного лечения артериальной гипертонии, несахарного диабета, глаукомы, отечного синдрома при сердечной или почечной недостаточности и т.д.;

3. Калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид и Спиронолактон) являются слабыми, однако они не выводят из организма ионы калия. Калийсберегающие диуретики применяются в сочетании с другими мочегонными препаратами, выводящими кальций, с целью минимизировать потерю ионов;

4. Ингибиторы карбоангидразы (Диакарб и Дихлорфенамид) являются слабыми диуретиками. Используются для снижения внутричерепного и внутриглазного давления при различных состояниях; 5. Осмотические диуретики (маннитол, мочевина, глицерин и калия ацетат) являются очень сильными, поэтому их используют в комплексной терапии острых состояний, таких, как отек мозга и легких, приступ глаукомы, шок, сепсис, перитонит, отсутствие мочеобразования, а также для ускоренного выведения различных веществ при отравлениях или передозировке лекарственными препаратами.

Сильные диуретики начинают действовать примерно через 1 час после приема внутрь, а эффект сохраняется в течение 16 – 18 часов. Все лекарственные препараты выпускаются в форме таблеток и растворов, поэтому их можно принимать через рот или вводить внутривенно. Внутривенное введение диуретиков обычно производится при тяжелых состояниях больного, когда необходимо получить быстрый эффект. В остальных случаях препараты назначаются в виде таблеток.

 Основным показанием к применению сильных диуретиков является лечение отечного синдрома, вызванного следующими патологиями:

 Хроническая сердечная недостаточность;

 Хроническая почечная недостаточность;

 Нефротический синдром;

 Отеки и асцит при циррозе печени.

Побочное действие диуретиков обусловлено нарушением водно-электролитного баланса из-за выведения воды и ионов. Побочные эффекты сильнодействующих диуретиков могут быть следующими: Артериальная гипотония; Сосудистый коллапс; Тромбоэмболия различных сосудов; Энцефалопатия у людей, страдающих заболеваниями печени; Аритмия; Судороги; Нарушения слуха вплоть до глухоты (развивается при внутривенном введении препаратов); Повышение концентрации глюкозы и мочевой кислоты в крови; Повышение концентрации липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) с параллельным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); Кожная сыпь; Фоточувствительность; Парестезии (чувство бегания мурашек и т.д.); Снижение общего числа тромбоцитов в крови; Нарушения работы пищеварительного тракта.

Показаниями к применению тиазидных диуретиков средней силы действия являются следующие состояния:

 Комплексное лечение артериальной гипертензии;

 Хронические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом;

 Глаукома;

 Несахарный диабет;

Оксалатные камни в почках;

Отечный синдром новорожденных

Побочные эффекты диуретиков средней силы действия обусловлены изменением водно-электролитного баланса в организме человека, а также связанными с этим нарушениями работы различных органов и систем. На фоне применения тиазидных диуретиков снижается концентрация ионов магния, калия, натрия и хлора в крови (гипомагниемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия), но повышается содержание кальция и мочевой кислоты (гиперкальциемия, гиперурикемия).

 К побочным эффектам тиазидных диуретиков, обусловленным нарушением водно-электролитного баланса, относят следующие: Снижение артериального давления; Головокружение; Головная боль; Общая слабость; Нарушение чувствительности (чувство бегания мурашек и т.д.); Анорексия; Тошнота, рвота; Колики в животе; Понос или запор; Холецистит; Панкреатит; Снижение либидо; Сексуальная дисфункция; Тромбоцитопеническая пурпура; Снижение общего количества тромбоцитов в крови; Увеличение общего количества лимфоцитов и моноцитов в крови; Сыпь на коже;Чувствительность к свету; Повышение концентрации глюкозы, общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в крови. Наибольшую опасность среди побочных эффектов тиазидных диуретиков представляет собой снижение уровня калия в крови. Именно поэтому тиазидные диуретики не рекомендуется применять одновременно с противоаритмическими препаратами.

Калийсберегающие диуретики

Данные препараты имеют слабое и медленное действие, которое развивается через 2 – 3 суток после начала приема, но сохраняется очень долго.

Основной областью использования калийсберегающих диуретиков является их сочетание с другими мочегонными препаратами для компенсации выведения калия. В качестве самостоятельных препаратов для лечения отеков и гипертонии калийсберегающие диуретики не применяются из-за слишком слабого действия.
Калийсберегающие диуретики могут провоцировать развитие следующих побочных эффектов: Мочекаменная болезнь; Светочувствительность; Тошнота и рвота; Запоры или понос; Головная боль; Головокружение; Судороги икроножных мышц; Сонливость; Кожная сыпь; Нарушение эрекции; Нарушение менструального цикла; Изменение тембра голоса.
Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками. При приеме внутрь их действие развивается через 1 – 1,5 часа и продолжается в течение 16 часов. При внутривенном введении действие начинается через 30 – 60 минут и продолжается 3 – 4 часа. Ингибиторы карбоангидразы могут применяться в форме таблеток или внутривенных инъекций.

– Диакарб и Дихлорфенамид.
Поскольку данные диуретики вызывают сильное привыкание, их применяют короткими курсами с перерывами между ними.

Основной областью использования ингибиторов карбоангидразы является лечение глаукомы, снижение внутриглазного и внутричерепного давления.

К побочным эффектам ингибиторов карбоангидразы относят следующие: Энцефалопатия у больных циррозом печени; Образование камней в почках; Почечная колика; Снижение концентрации натрия и калия в крови (гипокалиемия и гипонатриемия); Подавление процессов кроветворения в костном мозгу; Кожная сыпь; Сонливость; Парестезии (ощущение бегания мурашек и др.).

К осмотическим диуретикам относятся Маннитол (маннит), мочевина, концентрированные растворы глюкозы и глицерин. Данные диуретики являются самыми сильными среди всех имеющихся в настоящее время мочегонных препаратов. Осмотические мочегонные средства используются только в виде внутривенных инфузий для лечения различных острых состояний. В настоящее время среди осмотических диуретиков наиболее широко применяется маннитол, поскольку его действие наиболее выраженное, а количество и риск развития побочных эффектов минимален.
Показаниями к применению осмотических диуретиков являются следующие состояния:

 Отек мозга, вызванный любым фактором (шоком, опухолью мозга, абсцессом и т.д.);

 Отек легких, спровоцированный токсическим действием бензина, скипидара или формалина;

 Отек гортани;

 Отравление лекарственными препаратами из группы барбитуратов (Фенобарбитал и др.), салицилатов (Аспирин и др.), сульфаниламидов (Бисептол и др.) или борной кислотой;

 Переливание несовместимой крови;

 Острый приступ глаукомы;

Острые состояния, способные привести к смерти, например, шок, ожоги, сепсис, перитонит или остеомиелит;

 Отравление гемолитическими ядами (например, краски, растворители и т.д.).

Осмотические диуретики используются только в период острых состояний. Когда состояние человека нормализуется и стабилизируется, диуретики отменяются.

Противопоказаний к применению осмотических диуретиков не существует, поскольку данные средства используются в очень тяжелых случаях, когда речь идет о выживании человека. Побочными эффектами осмотических диуретиков могут быть тошнота, рвота, головная боль или аллергические реакции.
Растения, обладающие мочегонным действием

К таким растениям относятся разнообразные фрукты и овощи:

• огурец;
• дыня;
• тыква;
• арбуз;
• сельдерей.

Лекарственные растения-диуретики:

• толокнянка;(медвежьи ушки)
• крапива;
• ромашка;
• мята;
• имбирь;
• цикорий;
• укроп;
• пустырник;
• петрушка;
• душица;
• можжевельник;
• шалфей;
• мать и мачеха;
• шиповник;
• валерьянка;
• корица;
• лён;
• зверобой;
• мелиса;
• липа;
• хвощ;
• календула;
• чабрец;
• расторопша и другие.

Мочегонные растительного происхождения (лекарственные препараты, настои и чаи) значительно слабее по эффективности, чем их синтетические аналоги, поэтому при тяжёлых формах заболеваний чаи и диуретики на основе растений назначают только в составе комплексного лечения. Для незначительных функциональных расстройств, вызванных неправильным питанием, утомляемостью или беременностью, приёма лекарственных растений должно быть вполне достаточно.

Лечение почечной колики