Психология восстановительной трудотерапии при травмах и ранениях верхних конечностей

В годы Великой Отечественной войны широкое распространен- ние получила восстановительная трудотерапия при нарушениях двигательных функций рук. При эвакогоспиталях были организо- ваны мастерские, в которых бойцы после хирургических опера- ций при ранениях рук занимались трудотерапией под руковод- ством инструкторов и психологов. В этой области работали С. Г. Геллерштейн, А.Н.Леонтьев, А.В.Запорожец, С.Я.Рубинштейн, Ю. В. Котелова, Л. И. Селецкая и многие другие. Трудотерапия применялась как один из методов медицинской реабилитации нар; с лечебной физкультурой, массажем, физиотерапевтическими процедурами. Однако именно труд оказался наиболее эффективным способом восстановления двигательных функций. Психологические основы восстановительной трудотерапии при нарушениях произвольной регуляции движений рук были предметом докторской диссертации С.Г.Геллерштейна, защищенной в 1945 г. (Геллерш-  теин С. Г., 1942, 1943, 1946). Процесс восстановления нарушен-ных функций, с точки зрения Геллерштейна, и способы приспособления зависят от поставленной задачи и потребности человека в их разрешении. Восстановительный процесс протекает не по шаблону, но и не стихийно, ибо этим процессом можно управлять. Ранения верхних конечностей были самыми массовыми, рука как рабочий орган восстанавливала нарушенные функции в условиях включения человека в трудовой процесс. Основа лечебной функции трудовых действий заключалась в их целенаправленном характере. Функционирование — основа восстановления психической функции. Особое значение целевой установки состоит в том, что она формирует двигательную установку, повышает мышечный тонус, что сказывается на функциях двигательного аппарата еще до начала выполнения действия. Иными словами, формируется двигательная мобилизационная готовность, и именно это состояние способствует полноценному выполнению цели, а движения оказываются средством достижения поставленной цели. Связь между поставленной целью предметного действия и двига-

258

тельным аппаратом проявляется и в процессе выполнения действия. Двигательный аппарат (или сенсомоторный аппарат) объединяет функции восприятия и осуществления собственно движения. К примеру, испытуемому предлагают поднять предмет по форме напоминающий тяжелую двухпудовую гирю, но на деле — очень легкий. Испытуемый воспринимает предмет как тяжелый, и его восприятие формирует заранее двигательные команды, готовит их к большим усилиям. Реализация этих команд оказывается неадекватной, движение выполняется рывком и выглядит комично. Важно, что, если цель действия воспринимается и осмысливается как слишком трудная, нереализуемая, адекватной мобилизации и готовности действовать не формируется. Понимание связи исполнения движения с чувственным отображением условий его выполнения использовалось в лечении трудом. Итак, «цель играет роль настройщика, восприятие устанавливает препятствия на пути к цели и заранее определяет меру участия исполнителей. Трудность задачи и связанные с нею препятствия реально познаются в процессе выполнения движения. Разнообразные ощущения, возникающие при этом, дают новые импульсы к движениям» (Гел-лерштейн С. Г., 1946, с. 22). Примером может служить целенаправленное действие, требующее захвата и удержания предмета большим пальцем и другими пальцами руки. Подбор трудовых (или «трудоподобных» — на ранних стадиях трудотерапии) действий основывался на учении Н.А.Бернштейна о сенсорных коррекциях в регуляции двигательного акта. Идеи уровневого строения и регуляции движений были опубликованы Н. А. Бернштейном в монографии 1947 г., но (с его согласия) они были использованы С. Г. Геллерштейном в разработке основ трудотерапии и частично представлены еще в его книге (1943).

Итак, главная идея, которая нашла применение в управлении процессом восстановления нарушенных движений руки в трудотерапии, состояла в понимании природы целевых, предметных действий как осуществляющихся на основе данных органов восприятия и непрерывно подверженных сенсорным коррекциям. Целевое действие тем и отличается от нецелевого, что исполнителю заранее в форме образа представлен результат работы, поэтому в ходе выполнения движения человек каждый промежуточный результат соотносит с требуемым конечным результатом. Восприятие и оценка разницы между тем и другим создает мотив для уничтожения этой разницы и мобилизует дополнительное волевое усилие субъекта. Расхождения ожидаемого результата и реально полученного субъект обнаруживает с помощью органов чувств, в ручном труде с помощью проприоцептивных ощущений, которые могут оставаться невербализованными, неосознанными. Рука как рабочий орган является одновременно и двигательным орудием, и чувствующим, рука исправляет свои движения на основе

259

мышечных и зрительных ощущений. В исследовании формировач ния навыков был установлен «закон эффекта», состоящий в том что навык формируется быстрее, если учащийся получает сведе- ния о достигнутых результатах в предыдущих упражениях (в Ha- стоящее время этот закон также называется — принципом обрат- ной связи). Закон эффекта и принцип сенсорных коррекций дви- жения, на котором он построен, помогают понять природу эф- фективности именно трудовой терапии по сравнению с исполь- зованием движений, в которых цель аморфна, беспредметна, аб- страктна (движений в рамках лечебной физкультуры или механо» терапии). Управление процессом восстановления двигательны функций руки направлено также на подкрепление форм компен- сации, которые содействуют вовлечению пострадавшего органа его функций в движение, и, напротив, необходимо пресекать тормозить компенсации, основанные на том, что пострадавший орган оказывается в пассивном положении, не двигается, раненый его щадит, избавляясь от болевых ощущений.

Психолог и врач проектируют ход восстановления двигательных функций руки, подбирая на каждом этапе восстановления для больного специальные трудовые действия, виды инструмен- тов с учетом особого характера его повреждения. «Орудие труда создает принудительную рабочую позицию и диктует необходи- мость определенных движений, независимо от того, входит ли это в планы больного или нет. Через орудия труда осуществляется воздействие на рабочий прием. ... Логика конструкции инстру-|мента определяет структуру трудового процесса. Пользуясь этим,  можно последовательно направлять восстановительный процесс в желательную сторону, стимулируя те движения, которые выгодны для восстановления трудоспособности больного» (там же, с. 27). На рис. 15 представлены примеры формирования с помощью трудотерапии искусственных двупалых рук у раненных с двусторонней ампутацией. Ю. В. Котелова (1948) отмечала в своей диссертации, что у некоторых больных трудотерапия была настолько эффективна, что они выбирали после больницы профессию столяра, могли писать письма обыкновенной ручкой, обслуживать себя.

Пути компенсации нарушенного движения многообразны, но одни из них ведут к более полноценному восстановлению двигательных функций, а другие фиксируют частичные функциональные формы. Искусство психолога, занимающегося восстановительной трудотерапией, состоит в том, чтобы построить для каждого больного индивидуализированную (с учетом особенностей его ранения, дефекта) программу терапии, предвидеть возможные варианты компенсации, спроектировать процесс восстановления функции через подбор последовательно усложняющихся целенаправленных предметных действий, требующих оперирования осо-

260

Рис. 15. Резьба по дереву больными с двусторонней ампутацией кистей рук, оперированными по Крукенбергу (Котелова Ю.В., 1948)

быми орудиями, формирующими выполнение самых благоприятных для восстановления движений. Намеченная программа трудотерапии корректируется благодаря периодическим оценкам процесса восстановления (проводится консилиум с участием врача, психолога, инструктора по трудотерапии), результатам выполнения больным функциональных проб. Эффективность трудотерапии при ранениях верхних конечностей была достаточно высокой — более 80 %. Психологи помогали не только восстанавливать двигательные функции конечностей, но и трудоустраивать тех, кто не мог полностью восстановить трудоспособность. Для этих целей были разработаны классификация дефектов при ранениях конечностей и классификация доступных профессий, проводилось психологическое консультирование, помогающее в ситуации выбора профессии молодым раненым, а бойцам старшего возраста в вынужденной смене профессии (Геллерштейн С. Г., 1943). Опыт трудотерапии 40—50-х гг. успешно применялся в ЦНИИ травматологии и ортопедии в 70-е гг. (Каптелин А.Ф. и др., 1979). Но к сожалению, этот опыт не используется в полной мере в настоящее время. Медико-психологическая реабилитация военнослужащих, пострадавших в результате ранений в Афганистане, Югославии, Абхазии, Чечне, в рамках Всеармейского реабилитационного центра в Москве направлена в большей мере на нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сферы личности раненых. Используются методы психотерапии, техники ауторелаксации, методы снятия симптомов посттравма-

261

тических стрессовых расстройств. Раненых обучают основам компьютерной грамотности и помогают подготовиться к поступлению в вуз, выбрать гражданскую профессию. Каждый четвертый! пациент центра становится студентом вуза (Иванов А. Л., 2003),