Колективне медичне страхування

У випадку страхування медичних витрат юридичними осо­бами (колективне медичне страхування) об'єктом страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України та пов'язані із здоров’ям застрахованих осіб.

Страховими випадками, з настанням яких страховик здійснює виплату страхового відшкодування, вважаються випад­ки звернення застрахованої особи під час дії договору до медично­го закладу, що розташований у будь-якому місті України, у зв'яз­ку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворю­вання або травмою, отруєнням, наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг (зокре­ма, медикаментів та матеріалів, лікування, реабілітації, діагнос­тичного обстеження тощо) у межах та в обсязі таких Програм ме­дичного страхування.

Програма "А" - "Амбулаторно-поліклінічне лікування".На умовах цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час амбулаторно-поліклінічного лікування, в тому числі лікування в умовах денно­го стаціонару.

Програма "В" - "Стаціонарне лікування".На умовах цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шля­хом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, нада­них застрахованій особі під час стаціонарного лікування (сана­торно-курортного лікування, яке є продовженням стаціонарного лікування або пов'язане із загостренням хронічних захворювань) у відділеннях загального профілю та спеціалізованих відділеннях.

Програма "С" - "Швидка медична допомога".На умовах цієї програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загальнопрофільними або спеціалізованими бри­гадами швидкої допомоги.

Програма "В" - "Стоматологічна допомога". На умовах цієї Програми страховик гарантує здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.

Захворювання, що покриваються страховим захистом:

- інфекційні та паразитарні;

- ендокринної системи;

- нервової системи та органів чуття;

- органів дихання;

- органів травлення;

- сечової і статевої системи;

- новоутворення;

- гінекологічні;

- стоматологічні;

- ускладнення вагітності, пологів;

- шкіри та підшкірної клітковини;

- кістково-м'язової системи;

- з'єднувальної тканини;

- системи кровообігу;

- онкологічні

У разі настання страхового випадку страховик здійснює страхову виплату застрахованій особі через касу страховика або в безготівковому порядку страхувальникові чи медичному закладу (аптеці, асистуючій компанії) шляхом оплати вартості медичної допомоги або медичних послуг в обсязі програм медичного стра­хування, зазначених у договорі.

Загальна сума страхових виплат за страховими випадками стосовно окремої застрахованої особи не може перевищувати розміру страхової суми (на одну застраховану особу). Загальна сума страхових виплат за договором не може перевищувати розміру загальної страхової суми.

Якщо в період чинності договору страхування страхові ви­падки стосовно окремої застрахованої особи виникали неоднора­зово, то наступні страхові виплати проводяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.

Страхові відшкодування за договором виплачуються на підставі:

- заяви про страхову виплату, підписаної страхувальником (застрахованою особою, вигодонабувачем);

- належним чином завіреного страхового акту за формою, що складається страховиком;

- направлення або призначення щодо лікування застрахова­ної особи (в тому числі підбір оптичних засобів, слухових апаратів або санаторно-курортне лікування); рецепт або інший документ про призначення медикаментів, завірений печаткою медичного або аптечного закладу (у разі !< - здійснення страхової виплати застрахованій особі для відшкодування витрат на медикаменти та матеріали, в тому числі оптичні засоби та слухові апарати, що придбані самостійно);

- рахунок, фіскальний чек, квитанцію до прибуткового касо­вого ордеру або товарний чек медичного закладу або аптеки;

- акт виконаних робіт з надання застрахованій особі медичної допомоги та медичних послуг, або зведений звіт виданих медикаментів, або зведений звіт про виконані роботи тощо; і% завірений печаткою висновок спеціалізованого лікувального закладу з гістологічним (цитологічним) підтверджен­ням діагнозу (у разі необхідності лікування онкологічних захворювань застрахованої особи).

При настанні страхових випадків до початку дії договору виплати страхових сум не проводяться.

Виплати страхового відшкодування проводяться на раху­нок, вказаний у заяві про страхову виплату, або через касу страхо­вика в національній валюті України.

Страхове відшкодування виплачується не пізніше ніж через 10 діб з дня підписання сторонами страхового акту.

Винятки зі страхових випадків і обмеження страхуван­ня. Причини відмови у страховій виплаті

Не можуть бути застраховані особи, які на час укла­дення договору:

- онкологічно хворі;      

- хворі з тяжкими формами захворювання серцево-судин­ної системи;

- ВІЛ-інфіковані;

- перебувають на обліку в наркологічних, психоневро­логічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних дис­пансерах;

- хворіють на остеопороз та гемофілію.

Якщо застрахована особа під час дії договору стала особою, яка не може бути застрахованою, то дострокове припинення дого­вору та повернення страхових внесків щодо такої особи здійснюється згідно з чинним законодавством України.

Страховими випадками не визнаються звернення застрахо­ваної особи до медичного закладу, пов'язані з:

- хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договору, за винятком загострення хронічного захворювання, коли ненадання медичної допомоги може призвести до ускладнень та погіршення стану здоров'я;

- вродженими пороками;

- психічними захворюваннями;

- захворюваннями, які передаються статевим шляхом (в т.ч. ВІЛ та СНІД);

- захворюваннями, які пов'язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором;

- захворюваннями, які є наслідком вживання застрахова­ною особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, хімічних речовин та невідомих застрахованій особі рідин, ліків без призначення лікаря (за винятком випадків на­сильницького застосування таких речовин у відношенні застрахованої особи іншими особами), самолікування;

- косметологічними операціями, операціями з метою поліпшення (корекції) зовнішності, а також наслідками таких операцій;

- захворюваннями, які пов'язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів (за винятком гострих респіраторних вірусних інфекцій);

- особливо небезпечними інфекціями (віспа, чума, холера, сибірка);

- лікуванням Застрахованої особи особою, яка не має відповідної медичної освіти або не має права надавати ме­дичні послуги;

- захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли заст­рахована особа була доведена до такого стану протиправ­ними діями третіх осіб.

Страховик звільняється від виплати страхових сум, якщо страхові випадки із застрахованою особою:

- сталися при здійсненні застрахованою особою навмисних дій, спрямованих на настання страхового випадку, або дій, що підлягають судовому покаранню;

- безпосередньо чи якимось чином пов'язані з будь-якими військовими діями;

- сталися під час участі застрахованої особи у громадських заворушеннях, якщо дії застрахованої особи спрямовані проти громадського порядку та державного ладу;

- сталися під час перебування застрахованої особи під дією алкоголю, наркотиків, токсичних препаратів;

- спричинені тілесними пошкодженнями при самоліку­ванні або при лікуванні особою, яка не має відповідної медичної освіти;

- сталися при здійсненні застрахованою особою самогубст­ва чи спроби самогубства;

- сталися при здійсненні вигодонабувачем зловмисних дій, спрямованих проти застрахованої особи.

Страховик не несе відповідальності за договором, якщо страховий випадок стався внаслідок:

- надзвичайного, особливого чи військового стану, оголо­шеного органами влади в Україні;

- громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;

- впливу ядерної енергії.

Страховик не несе відповідальності у випадках несприятли­вих наслідків діагностичних та лікувальних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов'язані з лікуванням застрахованої особи, що здійснювалося з приводу захворювання, яке сталося в період дії договору.

Рішення про відмову у виплаті страхових сум і відшкодувань приймається страховиком у термін, що не перевищує 30 днів з дати отримання страховиком усіх необхідних документів та повідомляється страхувальнику у письмовій формі у термін, що не перевищує 15 днів з дати прийняття такого рішення.