Форми медичного страхування  

Медичне страхування може проводитись як у добровільній, так і в обов'язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. У той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу - воно забезпечує регулярність надходження гро­шових коштів, створюючи тим самим можливість планувати медич­ну допомогу. В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медично­го страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поши­рюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах з розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма стра­хування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні (ко­мерційні та некомерційні) страхові програми, використовується добровільне медичне страхування. Так, в Ізраїлі добровільне ме­дичне страхування реалізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різноманітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.

Добровільним також є додаткове медичне страхування в країнах, де діє обов'язкове медичне страхування. Добровільне медич­не страхування дуже поширене в Японії, оскільки в цій країні держав­не страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.

В Україні система охорони здоров'я населення має виключ­но бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страхування". Але по­ки що немає єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування. Відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знай­шов бажаної підтримки. Проект передбачає запровадження ме­дичного страхування у формі соціального з відповідними додат­ковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Зазначимо, що за­пропонований законопроект не передбачає участі страхових ком­паній у здійсненні медичного страхування.

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно з яким лікувально-профілактичні установи будуть фінан­суватися за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальни­ками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює, - органи соціального забезпечення. В якості аргу­ментів проти такого варіанта висувались такі: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги.

Але цей аргумент не має вагомого підґрунтя, оскільки держава суттєво контролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

Тим часом, система охорони здоров'я населення України перебуває на дуже низькому та незадовільному рівні. Частково проблему поліпшення якості медичних послуг та розширення їх діапазону може вирішити добровільне медичне страхування, яке може бути індивідуальним та колективним.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

- страхові компанії, які мають відповідну ліцензію;

- страхувальники: фізичні та юридичні особи;

- медичні заклади незалежно від форми власності.

Відносини між суб'єктами добровільного медичного страху­вання будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником, і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного стра­хування й містить такі суттєві умови:

- контингент страхувальників та застрахованих (юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);

- об'єкт страхування;

- обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно з обраною страхувальником програмою, обсяг страхової суми, термін дії договору стра­хування;

- тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

- умови та терміни вступу в дію договору, а також припи­нення його дії;

- порядок визначення та виплати страхової суми;

- можливість та порядок зміни окремих умов договору;

- права та обов'язки сторін;

- порядок вирішення спорів тощо.

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати до­говір як на свою користь, так і на користь третьої особи, яка буде вважатись застрахованою за цим договором

Страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу, на який буде поширюватись страховий захист згідно договору доб­ровільного медичного страхування.

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільно­го медичного страхування визначається переліком страхових ви­падків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зроби­ти страхову виплату.

Страховим випадком визнається звернення страхувальни­ка (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворю­вання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважа­ються страховими

Страхова сума, в межах якої страховик несе відповідальність щодо виплат визначається вартістю обраної страхувальником про­грами добровільного медичного страхування.

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страху­вання. Різниці запропонованих страховиком програм відрізня­ються обставинами, за яких страхувальник буде отримувати ме­дичну допомогу: амбулаторно, в стаціонарі, шляхом виклику ме­дичної допомоги чи лікаря додому. Крім того, програми можуть бути розрахованими тільки на надання допомоги дітям чи дорос­лим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залуче­них до реалізації послуг із медичного страхування. І, нарешті, програми відрізняються вартістю, на яку впливають усі вище пе­рераховані моменти.

Отже, страховик виступає посередником між страху­вальником та медичною установою. Він бере на себе зо­бов'язання не лише оплатити, а й організувати застрахова­ному одержання гарантованої договором медичної допомоги. Відповідно, страхова компанія здійснює страхову виплату шляхом перерахунку вартості лікування на розрахунковий рахунок медичної установи на підставі виставлених остан­ньою рахунків. При цьому страховик контролює не лише відповідність виставлених рахунків, передбаченим договором переліку послуг, а й якість цих послуг, захищаючи в спірних ситуаціях страхувальника

3. Програми добровільного медичного страхування деяких українських страхових компаній

Розглянемо програми добровільного медичного страхуван­ня акціонерної страхової компанії „Остра", що забезпечують ліку­вання й діагностику в кращих клініках м. Києва та України.

Страхувальникам пропонуються такі програми.

Для дорослих (від 16 до 65 років):

1) поліклінічне обслуговування (включаючи стоматологічну допомогу);

2) поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога(включаючи стоматологічну допомогу);

3) невідкладна медична допомога;

4) планова та екстрена допомога (включаючи невідкладну ДОПОМОГУ).

Для дітей (від 1 року до 16 років):

1) поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога (включаючи стоматологічну допомогу);

2) планова та екстрена стаціонарна допомога (включаючи невідкладну медичну допомогу).

За програмою „Поліклінічне обслуговування" для дорослих АСК „Остра" організовує та оплачує лікування застрахованої осо­би в амбулаторних умовах.

Страхова сума за весь період страхування становить 50 000 грн, у тому числі 1500 грн. на стоматологічну допомогу.

Згідно з укладеним договором компанія оплачує такі види послуг при наданні амбулаторної медичної допомоги:

1) консультації та інші професійні послуги лікарів;

2) проведення діагностичних тестів, у тому числі ультразвук та рентген;

3) проведення лабораторних досліджень;

4) надання допомоги в домашніх умовах;     

5) стоматологічна допомога (первинний огляд стоматолога, лікування, рентген, анестезія).

За програмою „Поліклінічне обслуговування та невідкладна допомога" для дорослих страхова сума становить З0 000 грн у ви­падку надання допомоги в поліклініці (у тому числі 1500 грн на стоматологічну допомогу) та 2000 грн за невідкладною допомо­гою на одного застрахованого.

Перелік послуг поліклінічного характеру відповідає вище переліченим. Крім того, компанія організовує та оплачує медичні послуги невідкладної допомоги при виникненні у застрахованого стану, який загрожує життю, внаслідок захворювання, загострення хронічних захворювань, травм, опіків, отруєння, позаматкової вагітності, який вимагає невідкладного медичного втручання.

Невідкладна медична допомога передбачає виїзд бригади швидкої допомоги додому, первинний огляд хворого, встановлен­ня попереднього діагнозу та надання відповідної допомоги (уко­ли, первинна обробка ран, хірургічні перев'язування тощо) із по­дальшим транспортуванням хворого до лікарні.

Наступна програма передбачає надання тільки невідклад­ної медичної допомоги для дорослих, яка охоплює перелік послуг, наведених у попередньому абзаці. Страхова сума на весь період страхування становить 2000 грн.

Для дорослих існує також можливість укласти договір стра­хування за програмою „Планова та екстрена стаціонарна допомо­га", яка включає й невідкладну допомогу. Страхова сума, гаранто­вана страховою компанією, становить 35 000 грн, в тому числі 2000 грн на невідкладну медичну допомогу.

За цією програмою компанія організовує та оплачує послу­ги невідкладної медичної допомоги та лікування застрахованого в екстреному порядку в умовах стаціонару при:

1) позаматковій вагітності;

2) виникненні у застрахованого гострих захворювань;

3) загостренні хронічних захворювань;

4) травмах;

5) опіках;

6) отруєннях.

Планова стаціонарна допомога також пов'язана з необхідністю лікування гострих захворювань, станів, пов'язаних із загостреннями хронічних хвороб, травмуванням, опіками, отруєннями, якщо таке лікування здійснюється за направленням лікаря.

Програми, що розраховані на дитячий контингент, ана­логічні за змістом із відповідними програмами для дорослих.

Медичне обслуговування клієнтів страхова компанія організовує через визначені програмами поліклініки та спеціалізовані медичні служби „Борис" і „Дитина".

Комплексна програма медичного страхування МСК „Надра" передбачає оплату та організацію всіх видів медичної допомоги, передбачених окремими програмами: „Поліклініка" (три варіанти);

- „Стаціонар";

- „Невідкладна та швидка допомога";

- „Стоматологія".

Комплексна програма забезпечує:

- первинну діагностику стану здоров'я з метою раннього ви­
явлення та попередження захворювання;

- послуги сімейного лікаря;

- лікувальні процедури та медикаментозне забезпечення
поліклінічної допомоги;

- стаціонарне лікування з розміщенням у палатах на одну особу з підвищеним рівнем комфорту;

- усі види стоматологічної допомоги, в тому числі протезування;

- цілодобову та невідкладну медичну допомогу, включаючи транспортування до лікувального закладу при не­обхідності госпіталізації;

- оформлення будь-якої медичної документації: лікарняних листів, довідок для комісії водіїв, санаторно-курортних карт тощо.

Страховим випадком, за цією програмою, є будь-яке захворювання (гостре, хронічне, наслідки травми), за винятком венеричних захворювань, захворювань, що передаються статевим шляхом, алкоголізму, наркоманії, безпліддя, штучного перериван­ня вагітності, синдрому набутого імунодефіциту.

Медичні послуги надаються як у договірних лікувальних за­кладах міжрегіональної страхової компанії „Надра", так і в будь-яких інших лікувальних закладах на території України. Застрахо­ваний має право вибирати лікувальний заклад.

Компанія надає також знижку залежно від кількості заст­рахованих до 20% від суми страхового платежу.

Отже, добровільне медичне страхування гарантує застрахо­ваним особам високоякісну та кваліфіковану медичну допомогу, але для більшості громадян України ці послуги залишаються не­доступними через значну їх вартість.