ТЕМА “ЛЕЙКОЗЫ. ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ”.

Тюменская медицинская академия

Кафедра патологической анатомии

               СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

ПО ЧАСТНОЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Симуляционный цикл

Интернатура

Тюмень, 2012

Ситуационные задачи отражают основные общепатологические процессы. Составлены на основании клинической и патоморфологической картины различных заболеваний.

Ситуационные задачи призваны помочь осмыслению материала и формированию клинико-анатомического мышления у интернов.

Составители: доцент Молокова О.А., профессор Ярославский В.Е., профессор Бычков В.Г., доцент Галенко О.В. - сотрудники кафедры патологической анатомии ТГМА.

ТЕМА  “АТЕРОСКЛЕРОЗ”

1. Больной поступил в клинику с жалобами на резкие боли в брюшной полости, слабость. Через несколько минут после поступления наступила потеря сознания, пульс нитевидный. Оперирован. В брюшной полости обнаружено около 1500 мл крови, в брюшном отделе аорта мешковидно выбухает, стенка ее истончена.

ВОПРОСЫ: 1) С каким образованием в аорте связано кровоизлияние в брюшную полость (назовите его)? 2) О каком виде этого образования можно говорить? 3) Что произошло с этим образованием? 4) Об осложнении какого заболевания идет речь в данном случае?

2. На вскрытии трупа мужчины 64 лет, поступившего в стационар, с жалобами на резкие загрудинные боли и скончавшегося через 18 час после возникновения болей, обнаружено следующее: интима аорты покрыта желтовато-белыми бляшками, местами с изъязвлениями, особенно в брюшном отделе, где имелись фиксированные к интиме крошащиеся массы серо-красного цвета, суживающие просвет.

Левая коронарная артерия на значительном протяжении сужена, просвет ее сохранен на 1/3, режется с трудом, с хрустом, в просвете свежий тромб. В области верхушки сердца обнаруживается очаг неправильной формы размером 0,5 на 1 см сероватого цвета, однородной консистенции. В других участках сердца в зоне кровоснабжения этой артерии отмечаются прослойки соединительной ткани.

ВОПРОСЫ: 1) Чем обусловлена смерть больного? 2) Сформулируйте патологоанатомический диагноз: а) основное заболевание, б) осложнения, в) непосредственная причина смерти.

3. У больного с трансмуральным инфарктом миокарда, появились боли в пояснице, гематурия. Еще через 2 дня внезапно возникли правосторонняя гемиплегия, расстройство речи. Больной скончался при нарастающих явлениях отека мозга.

ВОПРОС: Какие изменения могли быть обнаружены на вскрытии 1) в почках, 2) в головном мозге?

4. При исследовании ампутированной нижней конечности обнаружено, что ткани стопы суховаты, плотные, черного цвета, граница с нормальными тканями четко выражена. Выберите правильные для данной ситуации положения:

 а) диагноз: сухая гангрена стопы, б) в бедренной артерии обнаружен стенозирующий атеросклероз с тромбом, в) цвет ткани при гангрене обусловлен сернистым железом, г) изменения стопы - проявления сахарного диабета, д) причина изменений в стопе - тромбоз глубоких вен голени.

5. У больного, многие годы страдавшего атеросклерозом, и перенесшего ранее инфаркт миокарда, развился длительный приступ загрудинных болей. Больной госпитализирован. Через 3 дня после госпитализации возникает внезапное расширение границ сердца влево, появляется пульсация сердца в области верхушки. На фоне прогрессирующей сердечной недостаточности - правосторонняя гемиплегия.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание можно предположить в данном случае? 2) Какое заболевание следует считать фоновым? 3) О каком осложнении со стороны сердца можно думать? 4) С чем можно связать развитие гемиплегии?

6. На вскрытии больного 68 лет обнаружены на интиме аорты в восходящем отделе желтоватые пятна и полоски, единичные возвышающиеся над поверхностью бляшки. В почечных артериях, особенно справа, просвет сужен, на стенке множественные бляшки плотной консистенции, крошащиеся при надавливании, закрывающие просвет сосуда. Правая почка немного уменьшена в размерах, поверхность ее крупнобугристая, с очагами западений белесоватого цвета.

ВОПРОСЫ: 1. Чем обусловлены развившиеся изменения? 2) Сформулируйте патологоанатомический диагноз: а) основное заболевание б) осложнения.

7. У больного, 2 года назад перенесшего массивный трансмуральный инфаркт миокарда, отмечаются значительное расширение границ сердца, пульсация сердца в области верхушки, одышка, кашель с ржавой мокротой, увеличенная в размерах печень (на 8 см ниже реберной дуги), отеки. При нарастании этих симптомов больной погибает.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание имеется у больного? 2) Какие морфологические проявления этого заболевания? 3) Причина смерти больного?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) Аневризма аорты; 2) мешковидная; 3) разрыв; 4) атеросклероза.

Задача № 2.             1) Острым инфарктом миокарда 2) а) Основное заболевание: атеросклероз аорты и левой коронарной артерии; б) Осложнение: острый инфаркт миокарда; в) Непосредственная причина смерти: сердечно-сосудистая недостаточность.

Задача № 3.             1) В почках - ишемический инфаркт; 2) в головном мозге - ишемический инфаркт.

Задача № 4.             а, б, в, г

Задача № 5.             1) Хроническая ИБС; 2) атеросклероз; 3) аневризма сердца; 4) тромбоэмболическое осложнение - из левого желудочка в головной мозг прилетел тромбоэмбол, вызвавший ишемический инфаркт.

Задача № 6.             1) Почка уменьшена в размерах за счет рубцовых втяжений на месте ишемических инфарктов; 2) а) Основное заболевание: атеросклероз аорты и почечной артерии; б) Осложнение: первично-сморщенная крупнобугристая почка.

Задача № 7.             1) Хроническая ИБС; 2) в малом круге кровообращения венозный застой проявляется развитием бурой индурации легких; в большом круге кровообращения - мускатной печенью; 3) декомпенсация кровообращения по обоим кругам кровообращения.

ТЕМА “ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ”

1. У тучного мужчины, выкуривающего по 2 пачки сигарет в день, и в течение 10 лет страдающего гипертонической болезнью, внезапно возник длительный приступ загрудинных болей. Через 3 суток наступила смерть при явлениях острой сердечной недостаточности.

ВОПРОСЫ: 1)Какое заболевание сопровождалось приступом стенокардии и привело больного к смерти? 2) Какие изменения сердца могли быть обнаружены при вскрытии? 3) Факторы риска, имевшиеся у данного больного? 4) Какое заболевание можно считать фоновым?

2. Больная, страдавшая в течение 20 лет гипертонической болезнью (артериальное давление в последние годы до 220/110 мм рт.ст.) доставлена в неврологическое отделение больницы с жалобами на резкую головную боль, нарушение движений в руке и ноге слева. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости найдены эритроциты. Через 5 час после госпитализации больная скончалась. На вскрытии в медиальных отделах правого полушария головного мозга найдена гематома с прорывом в желудочки мозга.

ВОПРОСЫ: 1) О какой стадии гипертонической болезни можно говорить в данном случае? 2) Какие изменения артерий мозга могли быть найдены при гистологическом исследовании? 3) Какие изменения мелких артерий и артериол можно обнаружить? 4) Какая это клинико-морфологическая форма болезни?

3. У больного, страдавшего в течение 15 лет гипертонической болезнью, в последнее время появились жалобы на слабость, быструю утомляемость, полиурию. При обследовании выявлены: белок в моче, значительное повышение содержания креатинина в крови. Больной умер при нарастающих явлениях аутоинтоксикации от хронической почечной недостаточности.

ВОПРОСЫ: 1) Какая клинико-морфологическая форма гипертонической болезни имеет место? 2) Как называется патологический процесс, развившийся в почках? 3) Как макроскопически выглядели почки на секции? 4) Как называется состояние аутоинтоксикации при нарастающей почечной недостаточности?

4. У больной А. 56 лет в головном мозге обнаружена киста с ржаво-бурыми стенками, очаги красного размягчения головного мозга.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание могло обусловить развитие этих изменений 2) Какой пигмент придал бурый цвет стенкам кисты?

5. У мужчины 35 лет после психоэмоциональной травмы внезапно появилась резкая головная боль, зрительные расстройства - мелькание мушек перед глазами, потеря сознания. При госпитализации АД 200/130 мм рт ст. Не приходя в сознание, скончался.

При микроскопическом исследовании выявлена гофрированность базальной мембраны эндотелия, фибриноидный некроз стенки артериолы, эндотелий расположен в виде частокола.

ВОПРОСЫ: 1) Какова причина смерти? 2) Какой характер носило заболевание, обусловившее смерть?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) ИБС, 2) острый инфаркт миокарда, 3) курение, ожирение, 4) гипертоническая болезнь.

Задача № 2.             1) Третья стадия, 2) артерии - атеросклероз, 3) артериолы и мелкие артерии - гиалиноз, 4) церебральная (мозговая).

Задача № 3.             1) Почечная, 2) первично сморщенная почка - нефросклероз, 3) уменьшены в размерах с мелкозернистой поверхностью, 4) уремия.

Задача № 4.             1) Гипертоническая болезнь, 2) гемосидерин.

Задача № 5.             1) Кровоизлияние в головной мозг - инсульт, 2) злокачественное течение гипертонической болезни.

ТЕМА “РЕВМАТИЗМ”

1. Скорая помощь выехала на вызов к больной 54 лет, у которой отмечалась мерцательная аритмия. С диагнозом “сердечно-сосудистая недостаточность” доставлена в стационар. Из анамнеза выявлено, что она длительное время страдает ревматизмом и находится на диспансерном учете с диагнозом “митральный порок сердца”. В стационаре признаки сердечной недостаточности нарастали, и больная погибла.

На вскрытии: легкие отечны, полнокровны, при надавливании выделяется пенистая жидкость, в просвете крупных бронхов и трахеи - такая же пенистая жидкость.

Печень большая, темно-вишневого цвета, на разрезе мускатная. Почки уменьшены в размерах, на их поверхности имеются множественные неправильной формы рубцы, деформирующие орган. В селезенке отмечаются единичные втяжения звездчатой формы.

Сердце увеличено в размерах, преимущественно за счет правого желудочка. Митральный клапан стенозирован, пропускает только кончик мизинца. Створки клапана утолщены, гиалинизированы, на их поверхности множественные плотной консистенции выступающие образования, легко крошащиеся.

ВОПРОСЫ: 1) В исходе какого патологического процесса развилось сужение митрального отверстия? 2) Чем обусловлен механизм возникновения рубцовых втяжений на поверхности почек и селезенки? 3) Каков механизм смерти у данной больной?

2. Ребенок умер от быстро прогрессирующего ревматизма с выраженными аллергическими реакциями. На вскрытии обнаружено дряблое сердце, увеличенное в размерах, полости его расширены. При гистологическом исследовании в миокарде лимфолейкоцитарная инфильтрация, отек, полнокровие.

ВОПРОСЫ: 1) Сформулируйте патологоанатомический диагноз: а) Основное заболевание, б) Осложнения, в) Непосредственная причина смерти.

3. Женщина 30 л. С детства страдает ревматическим пороком сердца. В последние годы часты эпизоды сердечно-сосудистой недостаточности. В клинику поступила с жалобами на одышку, увеличение живота, отеки на ногах, пальпируется увеличенная печень. Несмотря на проводимое лечение, больная погибла.

ВОПРОСЫ: 1) Какие изменения развились в данном случае в печени, легких? 2) Какова причина смерти?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) Ревматический эндокардит (возвратно-бородавчатый), 2)тромбоэмболии сосудов почек и селезенки, 3) острый венозный застой в малом круге кровообращения с развитием отека легкого.

Задача № 2.             1) Основное заболевание - Ревматический миокардит 2) Осложнения сердечная недостаточность, 3) Непосредственная причина смерти - сердечно-сосудистая недостаточность.

Задача № 3.             1) В печени - мускатная печень, в легких - бурая индурация легких, 2) недостаточность кровообращения по обоим кругам кровообращения за счет декомпенсации митрального порока.

ТЕМА “ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ”.

1. Мужчина 32 лет после резкого переохлаждения почувствовал слабость, одышку, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, температуру 39⁰С. При обследовании на другой день: притупление перкуторного звука, отсутствие дыхания в области нижней доли правого легкого, шум трения плевры. Начатое лечение эффекта не дало. Смерть наступила через неделю при явлениях легочно-сердечной недостаточности. При вскрытии: нижняя доля правого легкого плотной консистенции с наложением нитей фибрина на плевре. На разрезе ткань легкого безвоздушная, серого цвета, в IX-X сегментах определялась округлая полость, заполненная гноем.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание развилось у больного? 2) С чем связан шум трения плевры? 3) Какие стадии отмечались на вскрытии? 4) Какое легочное осложнение развилось у больного?

2. У пожилой больной на 5 день после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита повысилась температура тела 38,5⁰С, возникла одышка. При обследовании в нижних отделах легких выслушивались влажные хрипы, при рентгенологическом исследовании в IX-X сегментах легких выявлены мелкие очаги затемнения.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание осложнило послеоперационный период? 2) Вид этого заболевания в зависимости от особенностей патогенеза в данном случае? 3) Какие изменения в очагах поражения легкого можно выявить при микроскопическом исследовании?

3. В просвете бронха, желто-зеленого цвета густой, с примесью слизи экссудат. Стенка бронха отечна, инфильтрирована однотипными клетками. В просвете альвеол, окружающих этот бронх, скопление жидкости и большого количества клеток, среди которых преобладают полинуклеары. Межальвеолярные перегородки утолщены, полнокровны, инфильтрированы теми же клетками.

ВОПРОСЫ: 1) Какой патологический процесс развился в бронхах? 2) Механизм поражения паренхимы легкого. 3) Какой вид воспаления обнаруживается в бронхах и в легочной ткани?

4. Легкие увеличены в объеме, уплотнены, в плевральных полостях - розоватая жидкость. На разрезе легких видны очаги серовато-красного цвета, на фоне полнокровной ткани - кровоизлияния. С поверхности разреза стекает кровянистая жидкость.

Микроскопически в альвеолах обнаруживаются единичные лейкоциты, эритроциты, фибрин, отечная жидкость с большим количеством стрептококков. Междольковые прослойки отечны, лимфатические сосуды расширены. Стенка бронха инфильтрирована лейкоцитами.

ВОПРОСЫ: 1) Какой патологический процесс развился в легком? 2) Какой вид воспаления обнаруживается а) в паренхиме легкого б) в бронхах?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) Крупозная пневмония, 2) фибринозный плеврит, 3) красного и серого опеченения, 4) острый абсцесс.

Задача № 2.             1) Нижнедолевая мелкоочаговая бронхопневмония, 2) послеоперационная, 3) в бронхе - бронхит, в пневмоническом фокусе, окружающем бронх - инфильтрация межальвеолярных перегородок, экссудат в просвете альвеол.

Задача № 3.             1) Бронхит, перибронхит, 2) пневмонический фокус с развитием бронхопневмонии за счет перехода воспаления на ткань легкого, 3) в бронхе - слизисто-гнойное, в паренхиме - гнойное.

Задача № 4.             1) Стрептококковая бронхопневмония, 2) в паренхиме - фибринозно-гнойное воспаление. 3) в бронхе - гнойное.

ТЕМА “ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ”

1. Больной 48 лет поступил в клинику с высокой температурой, кашлем с обильной зловонной мокротой. При рентгенологическом обследовании субплеврально в верхней доле правого легкого обнаружена полость с уровнем жидкости. Общий анализ крови: лейкоцитов 22.4×10⁹/л, СОЭ 45 мм/час. Произведена пульмонэктомия. В верхней доле правого легкого под плеврой имеется полость диаметром 10 см с грязно-серыми краями и зловонным жидким содержимым. Стенки полости серо-белые, плотные. Окружающая легочная ткань плотная, с белесоватыми прослойками.

ВОПРОСЫ: 1. О каком заболевании идет речь? 2) Что могло предшествовать формированию данного образования в легком? 3) Какой процесс развивается в ткани легкого, окружающей это образование? 4) Какое смертельное осложнение могло развиться в данном случае?

2. В клинику поступил мужчина 51 года с жалобами на одышку, кашель с обильной мокротой. Такие симптомы впервые появились 30 лет назад, все это время он много курил. При рентгенологическом исследовании в легких обнаружены эмфизема, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов. Границы сердца расширены за счет правого желудочка. Пальцы имеют вид барабанных палочек. В стационаре появились симптомы нарастающей почечной недостаточности. Умер от гиперазотемической уремии.

ВОПРОСЫ: 1) Какое легочное заболевание имеет место у больного? 2) Какие изменения сердца обнаружены при вскрытии? 3) Какой патологический процесс осложнил легочное заболевание и явился причиной почечной недостаточности?

3. Больной 40 лет, долгое время страдавший бронхоэктатической болезнью, поступил в клинику с жалобами на кашель с обильной мокротой, очень зловонной, высокую температуру тела. На следующий день после поступления больной обратил внимание на отхождение мокроты буквально полным ртом. Температура тела и общее состояние нормализовались.

ВОПРОСЫ: 1) О каком патологическом состоянии идет речь? 2) Чем объяснить отхождение большого количества мокроты, сопровождающееся улучшением состояния больного?

4. Мальчик Д. 14 лет поступил в клинику с жалобами на одышку, кашель с обильной мокротой. Болен в течение 10 лет. При рентгенологическом исследовании в верхней доле правого легкого обнаружены мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы. Субплеврально расположена полость с уровнем жидкости, пневмосклероз. Произведена лобэктомия. Макроскопически в удаленной зоне обнаружено диффузное расширение бронхов и полость диаметром 5 см с грязно-серыми краями и зловонным содержимым. Стенки полости серо-белые, плотные. Окружающая легочная ткань плотная, с серо-белыми прослойками.

ВОПРОСЫ: 1) Какой патологический процесс обнаружен в правом легком? 2) Назовите признаки, свидетельствующие о хроническом поражении легкого.

5. Больной длительное время страдал бронхитом и бронхиолитом, к которому присоединилась эмфизема легких. При поступлении в клинику предъявлял жалобы на выраженную одышку, цианоз. При аускультации над правым легким дыхание не прослушивалось. Рентгенологически выявлена клиновидная тень в области корня правого легкого. В левом легком рисунок нечеткий, прозрачность легочной ткани повышена. При нарастающих явлениях дыхательной недостаточности больной скончался. На вскрытии обнаружено вздутое, увеличенное в размерах правое легкое, под плеврой имелись пузыри, заполненные воздухом. Правое легкое поджато к корню. Размеры сердца увеличены за счет правого желудочка, стенка его значительно утолщена.

ВОПРОСЫ: 1) Какой патологический процесс развился в правом легком, что послужило причиной его возникновения? 2) Какие изменения сердца обнаружены на вскрытии, механизм их возникновения?

6. Больной 50 лет, шахтер. Поступил в клинику профессиональных болезней с жалобами на кашель с мокротой, одышку, иногда кровохарканье, боли в груди. При рентгенологическом исследовании в легких найдены множественные мелкоочаговые затемнения на фоне эмфиземы, гипертрофии правого сердца.

ВОПРОСЫ: 1) О каком заболевании идет речь? 2) Какая форма этого заболевания имеет место в данном случае? 3) Какие образования, возникающие в легком, патогномоничны для этого заболевания?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) Хронический абсцесс легкого, 2) бронхопневмония, 3) пневмосклероз, 4) острое кровотечение.

Задача № 2.             1) Бронхоэктатическая болезнь, 2) гипертрофия правого желудочка, 3) вторичный амилоидоз.

Задача № 3.             1) Острый абсцесс, 2) дренирование абсцесса через бронх.

Задача № 4.             1) Хронический абсцесс легкого, 2) диффузный пневмосклероз, хронический абсцесс.

Задача № 5.             1) Ателектаз за счет разрыва буллезных пузырей, образовавшихся при эмфиземе, 2) легочное сердце – характеризуется гипертрофией правого желудочка, развивается за счет пневмосклероза и эмфиземы, приводящих к гипертензии малого круга кровообращения.

Задача № 6.             1) Силикоз, 2) узловая форма, 3) силикотические узелки.

ТЕМА “ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. АППЕНДИЦИТ”

1. Больной М. страдал язвенной болезнью желудка. Язва часто обострялась, плохо поддавалась лечению. Произведена резекция желудка. На 2-е сутки после операции состояние стало ухудшаться. Обнаружено массивное внутрибрюшинное кровотечение. Диурез снизился до полной анурии, нарастала интоксикация, возрастал уровень мочевины в крови. Через 4 суток после операции наступила смерть. На вскрытии обнаружены массивные двусторонние некрозы почек.

ВОПРОСЫ: 1) Сформулируйте патологоанатомический диагноз: а) Основное заболевание, б) Осложнения, в) Непосредственная причина смерти.

2. При макроскопическом исследовании стенка желудка утолщена до 2 см. Слизистая оболочка неподвижна, рельеф ее сглажен. На разрезе определяется белесоватая ткань хрящевидной плотности. Все перечисленные положения верны, за исключением:

а) рак желудка с преимущественно эндофитным ростом; б) макроскопическая форма - диффузный рак; в) наиболее часто встречающаяся гистологическая форма - скирр; г) первые метастазы в регионарных лимфоузлах; д) первые метастазы в надключичных лимфоузлах слева.

3.Больному П. произведена операция резекции желудка. В удаленной части желудка язва расположена на малой кривизне, одиночная. Форма овальная, размеры около 2 см. Дно язвы чистое, плотное, края почти не возвышаются над соседними участками слизистой оболочки. При разрезе язвы обнаруживается разрастание соединительной ткани, в дне язвы эррозированный сосуд.

При микроскопическом исследовании в язве определяются кардиальный и пилорический отделы, язвенный дефект достигает мышечного слоя. В дне язвы выявляется фибринозно-гнойный экссудат, под ним полоса некротизированной ткани, в глубине расположен толстый слой волокнистой соединительной ткани.

ВОПРОСЫ: 1)По поводу какого заболевания выполнена операция? 2) Из каких слоев состоит язва?

4.В удаленном участке желудка язва расположена в пилорическом отделе и имеет приподнятые, вывороченные, подрытые края. Дно язвы шероховатое, грязное, складки слизистой оболочки, направленные к кратеру язвы, часто прерываются бугорками, утолщениями слизистой оболочки. При разрезе видна беловатая проникающая ткань, на всю глубину слизистой оболочки.

При микроскопическом исследовании обнаружены множественные альвеолярно-тубулярные железистые структуры, с незначительным количеством стромы. Базальная мембрана в железах не выражена, эпителиальные клетки полиморфны, гиперхромны, с большим количеством патологических митозов.

ВОПРОСЫ: 1)Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? 2)Какой характер роста имело это образование?

5. В удаленном аппендиксе серозная оболочка полнокровна, тусклая, утолщена. В просвете отростка гной, стенка истончена. В ней множественные кровоизлияния. Снаружи на серозной оболочке фибринозные наложения.

При микроскопическом исследовании слизистая оболочка значительно разрушена, сохранились лишь несколько желез. Кровеносные сосуды резко расширены, вся стенка инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами, в подслизистой инфильтрация сильнее, отмечаются множественные мелкие абсцессы.

ВОПРОСЫ: 1) Какая морфологическая форма аппендицита развилась у больного? 2) Назовите осложнения острого аппендицита: а), б), в), г), д).

6.Удаленный отросток увеличен в размерах, резко утолщен, темно - багрового цвета, с массивными кровоизлияниями в стенку отростка. Стенка его дряблая, легко рвется. Серозная оболочка тусклая, полнокровная с фибринозным налетом.

При микроскопическом исследовании в просвете отростка определяется гной, слизистая оболочка на всем протяжении разрушена, изъязвлена, пропитана гнойным экссудатом. Сосуды полнокровны, расширены, выявляются множественные кровоизлияния. Мышечная оболочка обильно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами, отмечается образование флегмоны.

ВОПРОСЫ: 1) Какая морфологическая форма аппендицита развилась? 2) Какое осложнение могло развиться в дооперационный период и в момент оперативного вмешательства?

ОТВЕТЫ.

Задача № 1. 1.Основное заболевание - состояние после операции по поводу хронической язвы желудка; б) Осложнение ОПН. Уремия; в) Непосредственная причина смерти: интоксикация.

Задача № 2. 1).д)

Задача № 3. 1) Хроническая язвенная болезнь, 2) Первый слой - фибринозно-гнойный экссудат, второй - некротический, третий - грануляционная ткань, четвертый - волокнистая соединительная ткань.

Задача № 4. 1) Перерождение в рак - малигнизация, 2) экзоэндофитный (смешанный) характер роста.

Задача № 5. 1) Апостематозный аппендицит, 2) перфорация стенки отростка, эмпиема отростка, периаппендицит, гнойный тромбофлебит сосудов брыжейки отростка, пилефлебит, пилефлебитический абсцесс.

Задача № 6. 1) Флегмонозный аппендицит, 2) перитонит.

ТЕМА “БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ”.

1. Больной 39 лет поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, желтуху, лихорадку. В анамнезе вирусный гепатит (4 года тому назад). Больному произведена биопсия печени иглой Менгини. Ткань направлена на гистологическое исследование.

Ответ врача-патологоанатома. В ткани печени гепатоциты в состоянии гидропической и баллоной дистрофии, встречаются тельца Каунсилмена. Портальные тракты расширены, обильно инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами, инфильтрат выходит в паренхиму с развитием ступенчатых некрозов.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание развилось у больного?

2. Больной К. 50 лет злоупотребляет алкоголем и жалуется на постоянную тупую боль в правом подреберье. У него определяется болезненная, увеличенная в размерах печень, селезенка не пальпируется.

Биохимические пробы печени практически не изменены. При эндоскопическом исследовании выявлено умеренно выраженное варикозное расширение вен пищевода и эрозивный гастрит антрального отдела желудка. При исследовании биопсии печени определяется крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, массивные разрастания соединительной ткани, нарушающие строение печени, ложные дольки.

ВОПРОСЫ: 1) Какой патологический процесс развился в печени? 2) Назовите признак ложной дольки.

3. У больного 50 лет выявлено увеличение печени. В течение последующего полугодия больной похудел на 15 кг, развился массивный асцит, периодически возникали острые боли в эпигастральной области и правом подреберье. Выяснено, что в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем. Рентгенологически обнаружено нерезкое расширение вен в дистальной трети пищевода. УЗИ выявило диффузное уплотнение печени с очагами до 6-7 мм, поверхность печени неровная.

ВОПРОСЫ: 1) Чем обусловлено ухудшение состояния больного? 2) Поставьте диагноз.

4. Больной 49 лет перенес грипп, после которого появились слабость и периодические боли в правом подреберье. Было предложено дуоденальное зондирование, во время которого появилось массивное кровотечение. На рентгеноскопии обнаружена волнистость контуров нижней трети пищевода. Через 11 мес. произошло повторное кровотечение, но за неделю до этого появились боли в правом подреберье, развилась желтуха.

В пунктате печени выявлены прослойки фиброзной ткани разной толщины, сопровождающие портальные тракты. Дольковое строение печени нарушено. Отмечается образование ложных долек.

Несмотря на проводимое лечение, кровотечение возобновилось и больной скончался.

ВОПРОСЫ: 1) Чем обусловлена смерть больного? 2) Сформулируйте патологоанатомический диагноз: а) Основное заболевание б) Осложнения в) Непосредственная причина смерти.

5. Больной 51 года поступил с жалобами на боли в правом подреберье, кожный зуд, носовые кровотечения, кровоточивость десен, тошноту, рвоту после еды, слабость. 25 лет назад перенес вирусный гепатит, тяжелую форму. Печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. В анализах крови увеличение СОЭ до 58 мм/час, резкая диспротеинемия, увеличение билирубина. При ректороманоскопии выявлены расширенные геморроидальные вены. Выполнена лапаротомия: печень увеличена, поверхность крупнобугристая, обнаружены расширенные вены на передней стенке желудка, на круглой и серповидной связках печени, асцит.

ВОПРОСЫ: 1) Чем обусловлено ухудшение состояния больного? 2) Сформулируйте диагноз. 3) Опишите какие изменения отмечаются при этом в печени.

6. Больной 54 лет поступил с жалобами на мучительный зуд, похудание на 15 кг, резкую слабость, желтуху. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. В анализах СОЭ увеличена до 38 мм/час, уровень прямого билирубина повышен, диспротеинемия.

УЗИ органов брюшной полости выявило увеличение головки поджелудочной железы. При лапаротомии выполнена биопсия печени и поджелудочной железы. В биоптате печени обнаружено разрастание соединительной ткани вокруг и внутри долек с формированием псевдодолек, расширение желчных капилляров, желчные тромбы, жировая дистрофия гепатоцитов. В биоптате поджелудочной железы обнаружены группы железистых долек, формирующие альвеолярные и тубулярные структуры. Эпителиальные клетки желез полиморфны, гиперхромны, в них множество патологических митозов. При нарастающих явлениях интоксикации больной скончался.

ВОПРОСЫ: 1) Чем обусловлена смерть больного? 2) Сформулируйте патологоанатомический диагноз а) Основное заболевание б) Осложнение в) Непосредственная причина смерти.

7. Больной 48 лет длительное время злоупотреблял алкоголем, обратился с жалобами на снижение аппетита, похудание, резкую слабость, желтушность кожных покровов, субфебрилитет, боли в правом подреберье. Выполнена пункционная биопсия. Обнаружено нарушение архитектоники органа, деформация печеночных долек, массивные прослойки соединительной ткани, циркулярно окружающие печеночные дольки и проникающие в периферическую часть долек. Выражен перидуктальный и периваскулярный склероз.

ВОПРОСЫ: 1)Чем страдал больной? 2)Что явилось причиной развития этого патологического состояния?

ОТВЕТЫ

Задача № 1.             1) Агрессивный вирусный гепатит.

Задача № 2.             1) Портальный цирроз печени; 2) Признак ложной дольки - отсутствие v. centralis в типичном месте.

Задача № 3.             1) Развитием цирроза печени; 2) портальный цирроз печени.

Задача № 4.             1) Острой анемией, развившейся за счет кровотечения из расширенных вен пищевода; 2) а) Основное заболевание: портальный цирроз печени. б) Осложнения: синдром портальной гипертензии, кровотечение из расширенных вен пищевода. Острая постгеморрагическая анемия. в) Непосредственная причина смерти: острая кровопотеря.

Задача № 5.             1) Развитием цирроза печени; 2) а) Основное заболевание: постнекротический цирроз печени; б) Осложнения: синдром портальной гипертензии; 3) изменения в печени - симптом сближения триад, узлы - регенераты, массивное разрастание соединительной ткани.

Задача № 6.             1) Смерть наступила из-за интоксикации, развившейся при билиарном циррозе, приведшем к подпеченочной желтухе; 2) а) Основное заболевание: рак головки поджелудочной железы; б) Осложнения: Билиарный цирроз печени. Подпеченочная желтуха. Истощение; в) Непосредственная причина смерти: интоксикация.

Задача № 7.             1) Алкогольный гепатит.

ТЕМА “ЛЕЙКОЗЫ. ЛИМФОГРАНУЛОМАТОЗ”.

1. У ребенка появились слабость, носовые кровотечения, лихорадка. При обследовании найдено увеличение количества лимфоцитов крови до 14 тыс/мм³, среди них 30% лимфобластов. Обнаружены увеличенные лимфатические узлы средостения, сплено- и гепатомегалия.

ВОПРОСЫ: 1) Какая форма лейкоза развилась у ребенка? 2) С чем связана слабость, лихорадка?

2. У больного в общем анализе крови обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 90 тыс. за счет лимфоцитарных элементов со сдвигом до промиелоцитов. При обследовании выявлена увеличенная селезенка. Через год больной поступил с жалобами на лихорадку, слабость, боли при глотании. В крови обнаружены бластные формы лимфоцитов, селезенка огромных размеров.

ВОПРОСЫ: 1) Назовите форму лейкоза 2) О какой особенности лейкоза говорит появление в крови бластных клеток?

3. Больной 50 лет отметил увеличение группы лимфатических узлов на шее слева. Жалуется на слабость, потерю веса, кожный зуд, лихорадку. СОЭ - 40 мм/ч, в лейкоцитарной формуле отклонений нет. При изучении биоптата лимфатического узла среди лимфоидных элементов найдена пролиферация атипичных ретикулярных клеток, имеются гигантские многоядерные клетки, участки некроза и склероза.

ВОПРОСЫ: 1) Какое заболевание развилось у больного? 2) Какой гистологический вариант заболевания?

4. Больной промиелоцитарным лейкозом поступил в клинику во время обострения заболевания. В крови обнаружены бластные клетки, на коже мелкоточечные кровоизлияния. В течение нескольких часов развилась слабость, холодный пот, несколько раз был жидкий стул черного цвета. Через 3 часа наступила смерть.

ВОПРОСЫ: 1) Какое осложнение обусловило смерть больного? 2) Чем обусловлено данное осложнение и каков механизм его развития?

5. Больной лейкозом поступил в стационар в сопорозном состоянии с правосторонней гемиплегией, анизокарией. В крови до 35 тыс лейкоцитов в 1 мм³. Через час наступила смерть. На вскрытии обнаружено размягчение левого полушария головного мозга, на поверхности мозга плотноватые узелки серого цвета, увеличение внутренних органов, в которых аналогичные изменения.

ВОПРОСЫ: 1) Какое осложнение обусловило смерть больного? Чем обусловлено появление плотноватых узелков серого цвета во внутренних органах?

ОТВЕТЫ:

Задача № 1.             1) Острый лимфобластный лейкоз; 2) слабость - обусловлена интоксикацией; лихорадка - наличием опухолевых клеток в крови, обладающих пирогенными свойствами; кровотечение - за счет геморрагического синдрома, в основе которого лежит анемия и нарушение тромбоцитообразования за счет замещения красного костного мозга опухолевой тканью.

Задача № 2.             1) Хронический лимфолейкоз, 2) бластный криз (обострение).

Задача № 3.             1) Лимфогранулематоз, 2) смешанно-клеточный вариант.

Задача № 4.             1) Желудочно-кишечное кровотечение; 2) за счет геморрагического синдрома, обусловленного анемией, нарушением тромбоцитообразования, за счет замещения красного костного мозга опухолевой тканью; разрушении лейкозными клетками стенок сосудов.

Задача № 5.             1) Кровоизлияние в головной мозг, 2) генерализация опухоли. Узелки серого цвета - опухолевые инфильтраты.