Маточная труба, её части, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии.

Маточная труба (фаллопиева труба; tuba uterina, s.sаlpinx) — парный орган (см. рис. 19), служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточ­ные трубы расположены в полости малого таза и представляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от матки к яич­никам. Каждая труба залегает в верхней части широкой связки матки, которая является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10—12 см, просвет трубы — от 2 до 4 мм. С одной стороны маточная труба сообщается с по­лостью матки очень узкимматочным отверстием трубы (ostium uterinum tubae), с другой — открывается брюшным отверстием (ostium abdominаle tubae uterinae) в брюшинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалища сообщается с внешней средой.

Маточная труба вначале имеет горизонтальное положение, затем, достигнув стенки малого таза, огибает яичник у его труб­ного конца и заканчивается у его медиальной поверхности. У маточной трубы различают: маточную часть (pars uterina), ко­торая заключена в толике стенки матки, и перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) — ближайшую к матке часть. Это самая узкая и вместе с тем самая толстостенная часть маточной трубы, которая находится между листками широкой связки матки. Следующая за перешейком часть —ампyла маточной трубы (аmpulla tubae uterinae), на которую приходится почти половина длины всей маточной трубы. Ампулярная часть по­степенно увеличивается в диаметре и переходит в следующую часть — воронку маточной трубы (infundibulum tubae uterinae), которая заканчивается длинными и узкими бахромками трубы (fimbriae tubae). Одна из бахромок отличается от остальных большей длиной. Она достигает яичника и нередко прирастает к нему — это так называемая яичниковая бахромка (fimbria ovаriса). Бахромки трубы направляют движение яйцеклетки в сторо­ну воронки маточной трубы. На дне воронки имеется брюшное отверстие маточной трубы, через которое выделившаяся из яич­ника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Строение стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы снаружи представлена брюшиной — серозной оболочкой (tunica serosa), под которой находится подсерозная основа (tela subserosa). Следующий слой стенки маточной трубы образован мы­шечной оболочкой (tunica musculаris), продолжающейся в муску­латуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) клеток. Внутренний слой, более толс­тый, состоит из циркулярно ориентированных пучков мышеч­ных клеток. Перистальтика мышечной оболочки обеспечивает перемещение яйцеклетки в сторону полости матки. Подслизис­тая основа у маточной трубы отсутствует, поэтому под мышеч­ной оболочкой находится слизистая оболочка (tunica mucosa), образующая продольные трубные складки (plicae tubаriae) на всем протяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверс­тию маточной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они у воронки маточной трубы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, рес­нички которого колеблются в сторону матки, способствуя про­движению яйцеклетки. Микроворсинчатые призматические эпителиальные клетки выделяют секрет, увлажняющий поверх­ность слизистой оболочки, и обеспечивают развитие оплодотво­ренной яйцеклетки (зародыша) при движении в просвете маточ­ной трубы.

Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: из трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в маточ­ное венозное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в поясничные лимфатические узлы.

Иннер­вация маточных труб осуществляется из яичникового и ма­точно-влагалищного сплетений.

На рентгенограмме маточные трубы имеют вид длин­ных и узких теней, расширенных в области ампулярной части.

Аномалии развития маточных труб.Иногда у плода можетсформироваться асимметричные маточные трубы. В этом случае длина маточной трубы справа, больше, чем слева, на 5мм. Если нарушается эмбриогенез, разница длины маточных труб может быть 35-47см. Часто из-за такой патологии может возникнуть внематочная беременность. Иногда внутриутробные инфекционные процессы могут стать причиной врожденной непроходимости маточных труб. Иногда у плода возможно недоразвитие или удвоение двух или одной маточных труб. Пороки развития маточных труб часто могут сочетаться с аномальным развитием матки. Такие патологические процессы могут стать причиной бесплодия и трубных беременностей.

Матка: топография, фиксирующий аппарат, строение стенок и полости матки. Кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Аномалии положения и строения матки.

Матка (uterus, греч. metra) — непарный полый мышечный орган (см. рис. 19), в котором развивается зародыш и вынаши­вается плод. Расположена матка в средней части полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди от прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в переднезаднем направлении. У матки различают дно, тело и шейку.

Дно матки (fundus uteri) составляет верхнюю выпуклую часть органа, выступает выше линии впадения в матку маточных труб, ниже находится тело матки (corpus uteri), образующие среднюю (большую) часть органа. Книзу конусовидное тело матки пере­ходит в округленную часть — шейку матки (cervix uteri). Место перехода тела матки в шейку сужено и носит название перешей­ка матки (isthmus uteri). Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью (portio vaginаlis [cervicis]), а верхняя часть шейки матки, лежа­щая выше влагалища, называется надвлагалищной частью шейки (portio supravaginаlis [cervicis]). На влагалищной части видно от­верстие матки (ostium uteri), или маточный зев. Это отверстие ведет из влагалища в канал шейки матки и продолжается в ее полость. У нерожавших женщин отверстие матки округлое или овальное, а у рожавших имеет форму поперечной щели. Отверс­тие матки ограничено передней губой (lаbium anterius) и задней губой (lаbium posterius). Задняя губа более тонкая.

Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность матки, обращенная к мочевому пузырю, носит на­звание пузырной поверхности (fаcies vesicаlis), а задняя, обра­щенная к прямой кишке, — прямокишечной поверхности (fаcies rectаlis). Эти поверхности матки отделены друг от друга краями матки, правым и левым (mаrgo uteri dexster et mаrgo uteri sinister). Размеры и масса матки индивидуально варьируют. Длина матки у взрослой женщины в среднем равна 7—8 см, ши­рина — 4 см, толщина 2—3 см. Масса матки у нерожавших жен­щин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80—90 г. Объем полости матки составляет 4—6 см³.

Строение матки. Стенка матки отличается значительной тол­щиной и ограничивает узкую полость матки (cаvitas uteri), имеющую на разрезе во фронтальной плоскости форму тре­угольника. Основание этого треугольника обращено к дну мат­ки, а вершина направлена вниз, в сторону шейки матки, где ее полость переходит в канал шейки матки (canаlis cervicis uteri). Последний открывается в полость влагалища отверстием матки. Верхние углы полости матки суживаются в виде воронкообраз­ных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.

Стенка матки состоит из трех слоев. Поверхностный слой представлен серозной оболочкой (tunica serosa), которую называ­ют такжепериметрием (perimetrium). Это листок брюшины, по­крывающий матку спереди и сзади. Подсерозная основа (tela subserosa) в виде рыхлой волокнистой соединительной ткани имеется только в области шейки и по бокам, где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.

Соединительная ткань по бокам от матки с расположенны­ми в ней кровеносными сосудами получила название околома- точной клетчатки — параметрия (parametrium). Средний слой стенки матки — мышечная оболочка (tunica musculаris), или миометрий (myometrium), наиболее толстый. Миометрий состоит из сложно переплетающихся пучков гладкой мышечной ткани, а также небольшого количества соединительнотканных пучков, содержащих эластические волокна. В соответствии с преимуще­ственным направлением мышечных пучков в миометрии выде­ляют три слоя: внутренний косопродольный, средний цирку­лярный (круговой) и наружный косопродольный. Самым мощ­ным слоем является средний круговой слой, в котором содер­жится большое количество кровеносных, лимфатических сосу­дов и особенно крупных вен, в связи с чем этот слой называют сосудистым слоем; круговой слой наиболее сильно развит в об­ласти шейки матки. Подслизистая основа в стенках матки от­сутствует.

Слизистая оболочка (tunica mucosa), или эндометрий (еndometrium), образует внутренней слой стенки матки, толщина ее достигает 3 мм. Поверхность слизистой оболочки матки глад­кая. Только у канала шейки матки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие пальмовидные складки (plicae palmаtae). Эти склад­ки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки пре­пятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Слизистая оболочка выстлана однослойным столб­чатым (призматическим) эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы (glаndulae uterinae).

Матка как орган в значительной степени подвижна. В зави­симости от состояния соседних органов может занимать различ­ное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед —матка наклонена кпереди (anteversio uteri). Наклоняясь вперед, тело матки образует в шейкой угол, откры­тый кпереди, — изгиб матки кпереди (anteflexio uteri). При на­полненном мочевом пузыре дно матки отходит кзади и матка немного выпрямляется. Матка несколько отклонена вправо (чаще) или влево (lateropositio uteri). В редких случаях матка на­клонена назад (retroversio uteri) или изогнута кзади (retroflexio uteri).

Отношение матки к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузыр­ную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем перехо­дит на мочевой пузырь. Этот глубокий карман, не достигающий передней части свода влагалища и образованный брюшиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пузыря, по­лучил название пузырно-маточного углубления (excavаtio vesicouterina). Брюшина, покрывающая прямокишечную (заднюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямоки­шечно-маточное углубление (excavаtio rectouterina), дугласово пространство. Справа и слева это углубление ограничено пря­мокишечно-маточными складками брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке. Прямокишечно-маточное углуб­ление опускается (вдается) в полость малого таза глубже, чем пузырно-маточное углубление. Оно достигает задней части свода влагалища. В основании прямокишечно-маточных скла­док брюшины залегает прямокишечно-маточная мышца (m.гесtoutennus) с пучками фиброзных волокон. Эта мышца начинает­ся на задней поверхности шейки матки в виде плоских пучков, проходит в толще складок брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.

Связки матки. По краям матки листки брюшины, покрываю­щие ее мочепузырную и прямокишечную поверхности, сближа­ются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широ­кая связка матки (lig. lаtum uteri) состоит из двух листков брю­шины — переднего и заднего. По своему строению и назначе­нию она является брыжейкой матки (mesometrium). Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, получил название бры­жейки трубы (mesosаlpinx). Между листками брыжейки нахо­дятся придатки яичника. Несколько ниже прикрепления к мат­ке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки (lig.teres uteri). Эта связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3—5 мм, содержащий мышечные пучки. Круглая связка матки располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию па­хового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброз­ных пучков вплетается в клетчатку лобка. К заднему листку ши­рокой связки матки прикреплен своим брыжеечным краем яич­ник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называется брыжейкой яичника (mesovаrium). В основании ши­роких связок матки между шейкой матки и стенками таза зале­гают пучки фиброзных волокон и гладкомышечных клеток, ко­торые образуют кардинальные связки (ligg. cardinаlia). Своими нижними краями эти связки соединяются с фасцией мочеполо­вой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.

Аномалии развития матки.Они наблюдаются у 1% женщин. С точки зрения клинических проявлений большой интерес представляет удвоение матки и влагалища. Один и другой половой аппарат разделен поперечной складкой брюшины, при этом функционируют они автономно. При этой патологии с каждой стороны расположен один яичник. Со временем наступает половая зрелость, менструальный цикл происходит в половой системе во всех ее частях. Половая функция при этом не нарушена и беременность возможна поочередно в каждой из маток. Иногда возможно удвоение матки и влагалища. Половые органы при таких нарушениях соприкасаются более тесно. Одна матка в функциональном отношении и по величине может уступать другой. Часто на стороне недоразвития может быть полное заращение внутреннего зева матки или девственной плевы, что задерживает менструальные кровотечения.

Неполное слияние эмбриональных зачатков гениталий может вызывать аномалию развития, при которой удвоенная матка имеет общее влагалище, удвоеную шейку матки или тело. Часто возможна аномалия развития, при которой образуется двурогая или седловидная матка. Это возможно из-за неправильного положения плода (косого или поперечного), при этом нарушается физиологическое течение беременности, а в дальнейшем и родов.

Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через w. ovaricae. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев-ного сплетения, plexus hypogastricus inferior. Отток лимфы от матки Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обусловливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.