Магнитно-резонансная томография

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой теневой контрастности изображения, а также возможности получить срез в любой проекции МРТ получила заслеженное признание в диагностике заболеваний и повреждений печени.

Традиционная МРТ. Так же, как и при КТ, при анализе МР-изображений принято оценивать печень на определенных уровнях: уровень ее кавальных ворот (место выхода из паренхимы печени печеночных вен) и уровень портальных ворот, на котором определяются ветви воротной вены, печеночные вены, печеночные артерии, общий печеночный и желчный протоки, а также 1-7-й сегменты печени и лимфатические сосуды. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность сигнала на Т1 взвешенном изображении довольно высокая (несколько интенсивнее сигнала от селезенки и скелетных мышц), а на Т2-взвешенном изображении – низкая. Желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при проведении исследования натощак.

Специальные методики МРТ. Применение МР-контрастных веществ позволяет произвольно менять магнитные параметры протонов в тканях и органах, значительно повысив тем самым диагностические возможности. Выделяют экстрацеллюлярные (сосудистые), органоспецифичные и энтеральные контрастные вещества.

Выполнение динамического контрастного усиления дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и интерстициальную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику различных патологических образований печени.

МР-ангиография позволяет детально изучить и сосудистое русло печени, и состояние паренхимы органа. Для проведения МР-ангиографии применяют экстрацеллюлярные (сосудистые) препараты (магневист, омнискан). Они укорачивают время Т2 и Т1 релаксации, что приводит к усилению интенсивности сигнала на Т1 взвешенных изображениях.

Соответствующие программное обеспечение позволяет неинвазивно получить изображение желчных путей – МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), основными преимуществами которой перед традиционными рентгеноконтрастными методиками являются неинвазивность, а также визуализация желчных путей как выше, так и ниже стриктуры. Также возможно собрать информацию о химическом составе печени – МР-спектроскопия (МРС) печени, которая является по сути единственной методикой, позволяющей прижизненно и неинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном уровне не по косвенным признакам (биохимическое исследование крови), а непосредственно по ее химическому составу.

Радионуклидный метод

Для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей используют метод радионуклидной диагностики и вводят пациенту внутривенно радиофармпрепарат (РФП), после чего на гамма-камере получают серию сцинтиграмм.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСБ) или динамическая ГБСБ проводится с применением меченных 99mTc производных иминодиацетиловой кислоты, которые носят обобщенное название –HIDA. С помощью гамма-камеры удается фиксировать прохождение РФП по всему организму обследуемого.

Исследование проводят натощак без предварительной медикаментозной подготовки пациента. Изображение печени начинает появляться уже через 5 минут после введения РФП, достигая своего максимума на 10-15 минуте (паренхиматозная фаза исследования). Через 7 минут от начала исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное контрастирование на 20-25 минуте), а желчный пузырь начинает визуализироваться на 8-20 минуте. Через 60 минут больному дают жирный (желчегонный) завтрак. Через 5-7 минут это приводит к сокращению желчного пузыря и значительному ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперстную кишку. По сцинтиграммам определяют форму, размеры и положение печени, желчного пузыря и магистральных желчных протоков. Характер захвата и распределения в них РФП, а также благодаря возможности построения кривых количественного учета прохождения РФП через те или иные структуры, оценивают функциональные параметры гепатобилиарной системы.

Гепатосцинтиграфия. Для радионуклидного изучения ретикулоэндотелиальной системы печени в качестве РФП применяют коллоидные растворы с частицами, меченными 99mТс. После внутривенного ведения препарата получают серию изображений печени, на которых оценивают степень васкуляризации органа, активность звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, топографию и анатомо-морфологическое строение органа. В норме распределение РФП в печени довольно равномерное, за исключением области ложа желчного пузыря, где отмечается некоторое снижение накопления РФП. Кроме визуальной оценки сцинтиграмм имеется также ряд количественных показателей, помогающих в дифференциальной диагностике различных патологических процессов печени.

Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснабжения печени в качестве РФП используют меченные 99mТс аутоэритроциты. Основным показанием для проведения этого исследования является подозрение на наличие кавернозных гемангиом печени.

Лучевая семиотика заболеваний печени и желчных путей

Диагностика различных заболеваний и повреждений печени и желчевыводящих путей требует комплексного подхода и должна основывается не только на данных лучевых методов исследования, но и анамнеза, физикального, лабораторного и других методов обследования.

Диффузные заболевания печени

Гепатиты

Специфические лучевые симптомы отсутствуют.

УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидный метод: незначительное увеличение размеров печени и селезенки, а также неоднородность структуры паренхимы печени.

Цирроз печени

Методы лучевой диагностики: изменение размеров печени (увеличение в начале заболевания и уменьшение на более поздних его стадиях); неоднородность структуры паренхимы орган, бугристость его контуров.

УЗИ: изменение размеров печени, неровная узловатая ее поверхность, изменение сосудов печени, выпот в брюшную полость.

МРТ, КТ: неоднородность структуры паренхимы органа (узелки регенерации, участки разрастания соединительной ткани); признаки портальной гипертензии; жидкость в брюшной полости.

Гепатосцинтирафия: значительное повышение радиоактивности у селезенки и снижение радиоактивности над печенью; выраженная неоднородность структуры печени, за счет повышенного накопления РФП в очагах регенерации и пониженного в областях разрастания соединительной ткани.

Гепатоболисцинтиграфия: РФП долго захватывается гепатоцитами, медленно выводится в желчные пути (признаки повреждения гепатоцитов).

Ангиография: изменение практически всех сосудов. Так или иначе участвующих в системе кровоснабжения печени (печеночная артерия и ее ветви резко сужены, а селезеночная и желудочные артерии расширены; ветви воротной вены сужены, а сами воротная и селезеночная вены расширены).

Очаговые заболевания печени

Кисты

, МРТ, УЗИ: заполненные жидкостью округлые образования с четкими ровными контурами и плотностью (интенсивностью сигнала/эхогенностью), соответствующей воде. При УЗИ возможна визуализация кист диаметром до 0,5-1 см, а при КТ и МРТ – до 2 мм.

Абсцессы печени

КТ, МРТ: плотность содержимого абсцесса выше, чем плотность воды, что количественно определяется при КТ. Применение методик контрастного усиления при проведении КТ и МРТ позволяет более уверенно выявить патологически измененную ткань, окружающую абсцесс.

УЗИ: позволяет выявить абсцесс печени. Однако картина его менее специфична.