Гинекологический осмотр девочек 15 -17 лет

Одним из основных показателей репродуктивного здоровья девочек является распространенность гинекологической патологии в популяции. Показатель фиксирует количество больных, выявленных при обследовании популяции за определенное время (месяц, год, неделя). Оценка состояния репродуктивного здоровья большой популяционной группы по основному показателю - распространенности гинекологической патологии среди девочек - проводится по данным профилактических осмотров организованных групп детей. Этот показатель является единственным индикатором состояния репродуктивного здоровья популяции детей до 18 лет.

Показатель здоровья, используемый каждым врачом в повседневной практике, как заболеваемость или распространенность гинекологической патологии среди детского населения, требует особого внимания и строгих методических подходов не только при проведении исследования, но и при интерпретации полученных результатов с учетом факторов, влияющих на эти показатели.

Стандартные исследования, не требующие подробного описания, это применение клинических анамнестических и антропометрических методик при проведении профилактического осмотра девочек (анамнез, осмотр с оценкой степени полового развития, антропометрия и бимануальный гинекологический осмотр девочек). Использование дополнительных, даже самых простых методов исследования (осмотр шейки в зеркалах, УЗИ и др.) требует подробного описания, кому и по каким показаниям применялись методики.

Оснащение кабинета детского гинеколога

1. Ростомер

2. Весы

3. Тазомер

4. Сантиметровая лента

5. Детские влагалищные зеркала (ложкообразные с подъемником, двухстворчатое зеркало Куско)

6. Стерильные перчатки, напальчники

7. Пуговчатые, желобоватые зонды

8. Резиновые катетры

9. Вазелин

10.  Вагиноскоп с освещением и волокнистой оптикой

11.  Детские влагалищные щипцы

12.  Наглядные пособия по контрацепции

13.  Препараты для экстренной и плановой контрацепции

Объективное обследование начинают с оценки общего состояния пациентки. При осмотре девочки используют приемы, применяемые в терапии:

· Дают оценку внешнему виду, исследуют пульс, артериальное давление, измеряют температуру тела

· Обращают внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения

· Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулов, повышенной пористости)

В рамках проведения гинекологического осмотра оцениваются конституциональные особенности девушек 16-18 лет.

Для графической оценки пропорций тела применяется метод морфограмм, предложенный Заяц Л.Д. и Добкиным В.М. (1973, 1974 гг.)

 Морфограммы строятся на основании антропометрических данных; рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размеры таза (Т) и сумма основных его четырех размеров. Для учета основных пропорций тела введена шкала календарного возраста.

Различают три типа морфограмм: нормальная, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях.

1. При размерах и пропорциях тела, соответствующих средней возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонтальную прямую линию, уровень которой определяется возрастом.

2. Морфограмма девочек, пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пределах +1,5) представляет собой практически прямую линию, степень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы.

3. При изменениях пропорций тела, характерных для гормональных нарушений, морфограммы при любом возрасте представляет собой ломаную линию и сохраняет конфигурацию, типичную для каждого вида гормональных нарушений.

По характеру морфограмм Л.Д.Заяц и В.М. Добкин (1974г) выделили следующие морфотипы :

1. нормальный - который характеризуется оптимальными соотношениями всех размеров;

2. инфантильный - отставание всех размеров таза, грудной клетки и роста;

3. астенический - отставание размеров таза и грудной клетки, чаще, при высоком росте;

4. общее опережение - увеличение размеров таза, грудной клетки и роста;

5. брахискелия - опережение размеров таза и грудной клетки при отставании роста и нормальном росте (в отличие от четвертого типа);

6. интерсексуальный или атлетический - опережение развития грудной клетки при отставании размеров таза вне зависимости от роста;

7. прочие - характеризуются отставанием или опережением только одного параметра ( таза или грудной клетки).

Оценка полового развития

С целью оценки уровня полового созревания применяется метод морфо- и пубертограмм. Морфограммы строятся на основании антропометрических данных:  рост стоя (Р), оружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размеры таза (Т), и сумма основных его четырех размеров. Для учета основных пропорций тела введена шкала календарного возраста.

Каждый признак имеет свой символ и свой коэффициент: молочные железы - Ма (1,2 балла), оволосение лобка -Р (0,3 балла), аксиллярное оволосение - Ах (0,4 балла), Менструации (2,1 балла). Составляется половая формула: Ма +Р+Ах+Ме и вычисляется «балл полового развития» (таблица 6).

Ма 0 -молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

Ма1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;

Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается;

Ма3 – «юношеская грудь» округлой формы, околососковый кружок пигментирова, сосок возвышается;

Ма4 «зеленая грудь» округлой формы.

Р0 Ах0 - волосы на лобке и подмышечных впадинах отсутствуют;

Р1 Ах1 - единичные прямые волосы;

Р2 Ах2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей;

Р3 Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах, густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами;

Ме 0- отсутствие месячных;

Ме 1 - менархе в период обследования ±1 мес;

Ме 2 - нерегулярные, болезненные, нарушенные месячные;

Ме 3 - регулярные месячные;

  Проявление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивается как проявление преждевременного полового созревания, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструации в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития

Таблица 6

Стандарты полового развития девочек