Фрейд — врач: изучение истерии

Истерия.Наиболее частым «невротическим» нарушением во времена Фрейда была истерия. Этот древний диагноз восходил к античности; hyster по-гречески означает «матка», и долгое время думали, что только женщины могут быть исте­ричными, поскольку только у женщин есть матка. Признаки и симптомы истерии сильно варьировались на протяжении веков. Сегодня истерия и ее нозологические последствия — реакция конверсии — встречаются редко. Задаться вопросом, поче­му это произошло, важно не только для понимания идей Фрейда, но и для понима­ния влияния психологии на общество.

В XIX в., как только началось формирование научного фундамента, в том числе психиатрии и неврологии, болезни начали связывать с лежащими в их основе па­тологиями. Одним из первых триумфов научной диагностики стало, например, установление связи между туберкулезом и специфической патогенной причиной: туберкулезной палочкой. Но причины многих заболеваний не удавалось просле­дить до органической патологии. Истерия представляла собой своего рода свалку для таких симптомов. Например, мы узнаём, что у пациентки Фрейда по имени Дора одним из истерических симптомов был устойчивый кашель. Некоторые слу­чаи, приписываемые истерии, были почти наверняка болезнями, которые медицина XIX в. была не в состоянии распознать. Двумя возможными кандидатами высту­пают джексоновская эпилепсия (R. Webster, 1995) и нейросифилис (Е. Shorter, 1997). В случае джексоновской эпилепсии судорогам подвержены только малень­кие участки мозга, в результате чего возникают временные патологии восприятия и двигательного контроля, а именно такие симптомы ассоциировали с истерией.

У человека, зараженного сифилисом, сразу же возникает несколько симптомов на гениталиях, но если лечение не производится, то спирохеты находятся в организ­ме человека в состоянии покоя и могут много лет спустя атаковать мозг и нервную систему, вызывая серьезные психологические нарушения. Из-за длительного латен­тного периода между моментом заражения и появлением психологических симпто­мов их объединение и диагностирование нейросифилиса представлялось весьма затруднительным, и многих таких пациентов называли «истеричными».

В чем бы ни состояли глубинные причины заболевания истерией, врачи XIX в. рассматривали истерию как физическое заболевание неясного происхождения. До появления научной медицины истерию рассматривали как нравственный упадок, слабость воли или одержимость злыми духами. Уильям Джеймс, который сам стра­дал от «нервных» болезней, выступая перед лицом просвещенной медицинской пуб­лики и многострадальных пациентов на Лоуэлловских лекциях 1896 г. сказал: «Бед­ные истерички! Вначале с ними обращались как с жертвами сексуальных проблем... затем моральной извращенности и лживости... потом воображения... О болезни не думали никогда» (цит. по: G. E. Myers, 1986, р. 5). По иронии судьбы, в том же са­мом 1896 г. Фрейд делал доклад об истерии в Обществе психиатрии и неврологии и впервые огласил свое мнение о том, что истерия имеет психологическую, а имен­но сексуальную, этиологию. Возглавлял заседание величайший специалист по сексуальной психопатологии тех дней, Ричард фон Краффт-Эбинг (1840-1902), назвавший этот доклад «научной сказкой». У. Джеймс, Ричард фон Краффт-Эбинг и другие представители медицинского истеблишмента (Фрейд называл их осла­ми) считали строгий медицинский взгляд на истерию величайшим достижением (F.J.Sulloway, 1979).

К несчастью для пациентов, физическая этиология истерии предписывала фи­зическое лечение, вне зависимости от того, насколько загадочным было заболева­ние. Основным методом лечения была «электротерапия», а ее самой мягкой фор­мой — фарадизация, для которой Фрейд закупил все необходимое оборудование в 1886 г. Пациентку, обнаженную или легко одетую, сажали в воду так, что ее ноги лежали на отрицательном электроде, в то время как врач дотрагивался до ее тела, с головы до ног, положительным электродом или (для «чувствительных» пациен­ток) «электрической рукой». Сеансы лечения продолжались от 10-20 минут и мно­гократно повторялись. У многих пациенток наблюдались тяжелые побочные реак­ции от ожогов до головокружения и дефекации.

Другие методы лечения включали удушение, избиение мокрыми полотенца­ми, насмешки, ледяной душ, введение трубок в прямую кишку, прижигания в области позвоночника и, наконец, в «наиболее упорных» случаях — удаление яичников и прижигание клитора. Подобное лечение легко принять за дурное об­ращение с женщинами со стороны обладающих властью мужчин, но следует от­метить, что лечение некоторых мужских заболеваний было таким же и включало в себя, например, прижигание гениталий (Н. S. Decker, 1991). Следует помнить, что научная медицина в то время только возникла. Врачи отказывались от антич­ных теорий о болезнях, но сами находились лишь на первых стадиях создания чего-то лучшего, чем зародышевая теория. Однако они сталкивались со страдаю­щими пациентами и пытались сделать все возможное для их лечения. Существует пределенная параллель между психиатрическим лечением в XIX столетии и лечением рака в XX. Рак — ужасная болезнь, которая только сейчас начинает раскрывать свои секреты, и врачи были вынуждены подвергать своих пациен­тов болезненной химиотерапии, радиотерапии и хирургии, даже если подобное лечение давало мало надежды на исцеление. В то время определенная привле­кательность психоанализа была обусловлена тем, что он предлагал альтернати­ву медицинской терапии. Гораздо лучше лежать на кушетке и испытывать шок, открывая собственные сексуальные секреты, чем подвергаться электрошоку!

Важные перемены в отношении к истерии начались с работ Жана-Мартена Шарко во Франции. В 1885-1886 гг. Фрейд прошел обучение у Шарко и привез его идеи в Вену. Хотя Шарко продолжал считать, что в основе истерии лежит на­следственный органический фактор, он также высказывал предположения о важ­ности психологического источника этого заболевания. Шарко предпринял иссле­дование целого класса травматических нарушений, известных под названием «спина железнодорожника» (1873/1976). Промышленные рабочие, главным об­разом, железнодорожники (отсюда и название) испытывали психологические и неврологические симптомы, которые могли, вероятно, быть вызваны такими про­исшествиями на рабочем месте, как падение. Шарко утверждал, что многие по­добные случаи были не столько медицинского, сколько психологического про­исхождения:

Многие из этих нервных случаев, известных под названием «спина железнодорожни­ка»... вне зависимости от того, появляются ли они у мужчин или женщин, представля­ют собой просто проявление истерии... Именно истерия лежит в основе всех этих нерв­ных заболеваний... Собственно говоря, они представляют собой последствие физиче­ского нервного шока, проистекающего из несчастного случая; более того, часто они развиваются не сразу же после происшествия, а спустя какое-то время (р. 98).

Далее Шарко утверждал, что, несмотря на факт удара по голове или другой кон­тузии, патология, лежащая в основе истерии, таится не в физическом повреждении мозга, а в «динамическом», или психическом, повреждении (р. 99). Здесь кроется причина теории замедленного действия истерии Фрейда, которую мы обсуждали ранее в связи с «Проектом».

При более внимательном изучении работы Шарко мы находим еще одно изме­рение истерии, а именно то, что она была исторически сконструированным забо­леванием. Шарко верил, что истерия представляет собой общую болезнь, в основе которой лежит единственная патология (травматической шок наследственно сла­бой нервной системы) и уникальный набор определяющих систем. Его модель со­ответствовала возникавшей тогда медицине, где кластеры специфических симпто­мов связывали со специфическими патогенами, как в уже упомянутом случае ту­беркулеза. Таким образом, Шарко высказывал предположение, согласно которому истерия, подобно туберкулезу, была заболеванием, существующим независимо от медицины и ожидающим своего научного описания и лечения. На рис. 4.1 воспро­изведена картина с изображением того, как Шарко демонстрирует своим ученикам, к которым принадлежал и Фрейд, один из диагностических признаков истерии — arc du cercle. Под гипнозом пациентка способна сильно изогнуть спину, что, по мнению Шарко, служит симптомом заболевания.

Рис.4.1. «Клиническая лекция в больнице Сальпетриер» На этой картине показан Ж. М. Шарко, демонстрирующий случай так называемой «большой истерии» другим врачам. Эта картина - символ тех сложностей, с которыми сталкивается пси­хология и как естественная наука, и как прикладная профессия, помогающая людям. Шарко верил, что истерия - это настоящая болезнь, отмеченная определенными симптомами. Но сей­час историки полагают, что истерия представляла собой социально сконструированный пат­терн поведения, а не природную болезнь, открытую психологией. На этой картине пациентка Шарко готова продемонстрировать один из симптомов, приписываемых истерии, arc du cercle. Тем не менее arc du cercle - не симптом, а заученное поведение. Посмотрите на рисунок сле­ва, над головами зрителей. Там изображен «симптом», который пациентка Шарко собирается имитировать. Она видит симптомы, которые ей полагается иметь, и они, в свою очередь, укрепляют веру врача в реальность заболевания, которое они изобрели! Психологи предпола­гают (с этим был согласен и сам Шарко), что предметы исследования психологии - разум и поведение, не зависят от теорий о них. «Клиническая лекция в больнице Сальпетриер» служит живым напоминанием о том, что психология может создавать «реальность», которую исследу­ет, и изобретать новые «болезни».

Эта картина — символ тех трудностей, которые сопровождали превращение психологии в естественную науку, и того реального воздействия, которое психо­логические идеи могут оказывать на обычных людей. Сейчас многие историки полагают, что истерия как заболевание не существовала до тех пор, пока не была открыта медициной; она представляла собой социальную роль, предписанную ме­дициной и взятую на себя внушаемыми пациентками как способ найти смысл в своей жизни. В истории психологии, как мы знаем, истерия связана с гипнотиз­мом. Шарко, наряду с французскими психологами, верил, что гипнотический транс — особое состояние сознания, вызванное изменениями в нервной системе под действием гипноза. Эта вера была окончательно разбита доводами школы гипноза в Нанси, которая считала гипноз всего лишь повышенной внушаемостью. Таким образом, явления при гипнозе были такими, какими хотел их видеть сам гип­нотизер и ожидал увидеть субъект внушения (N. Spanos, 1996). Аналогично, симп­томы истерии были такими, какими их описывали врачи в учебниках по диагности­ке, и такими, какими их ожидали пациенты, согласившиеся с поставленным диагнозом истерии. Пациентка на руках Шарко хорошо видит на стене слева картину, изоб­ражающую arc du sercle, и знает, чего от нее ждут. Ни в основе гипноза, ни в основе ис­терии нет никакого особого психического или, тем более, неврологического состояния.

История истерии дает нам главный урок, который необходимо усвоить из ис­тории психологии. Наука — это взгляд ниоткуда (глава 1), который открывает и описывает мир независимо от человеческих желаний, надежд и мыслей. Психо­логическая наука — это поиск открытий человеческой природы, но человеческая природа, даже человеческая психология, не существует абсолютно независимо от человеческого общества. В средние века экзорцисты искренне верили в реаль­ность демонов, и их церемонии, книги и вопросы заставляли некоторых людей считать себя одержимыми дьяволом, вследствие чего они поступали так, как сле­довало поступать одержимым. Ожидания порождали реальность, которая под­тверждала ожидания. В XIX в. такие психиатры, как Шарко, считали истерию настоящей болезнью, и их диагнозы и лекции приводили к тому, что некоторые люди начинали считать себя истеричными и научились вести себя соответствую­щим образом. Ожидания создали реальность, которая, в свою очередь, подтвер­дила ожидания. Мы никогда не должны забывать, что те или иные суждения пси­хологов о природе человека способны создавать культурные нормы, согласно ко­торым люди невольно действуют, подтверждая как научный факт то, что на самом деле является артефактом теории, изобретенной психологами. В отличие от фи­зики или химии, психология может создавать свою собственную реальность и ошибочно принимать ее за истину.

Идеи Шарко относительно истерии создали особые затруднения для Фрейда. Мы уже видели, что теория Фрейда о замедленном действии психологической травмы представляла собой версию теории Шарко об этиологии истерии. Но предположе­ние Шарко о том, что истерия — реально существующая болезнь, соответствующее глубокой преданности Фрейда механистической концепции детерминизма, проис­текающей из новой рефлекторной теории головного мозга, вызвала у последнего дальнейшие трудности в связи с лечением истерии и более общими вопросами разу­ма. Мы снова можем прибегнуть к полезному сравнению с туберкулезом (М. Мас-millan, 1997). Незадолго до этого было показано, что туберкулез — единое заболева­ние, вызываемое единственным патогенным возбудителем — туберкулезной палочкой. Фрейд, вслед за Шарко, высказал аналогичное предположение о том, что исте­рия — заболевание, также вызываемое единственной причиной. Мы увидим, как он фанатично искал единственный «исток Нила», единственную причину исте­рии. Он переменил свое мнение относительно того, что является ее причиной, но никогда не сомневался в том, что существует точное соответствие между набором симптомов истерии и единственной причиной, лежащей в их основе. Влекомый на­учным честолюбием, он не примет во внимание то, что определенный опыт порой становится причиной страданий у некоторых людей и что облегчение подобных страданий стоящее, и даже благородное, предприятие. Вместо этого он силой уло­жит своих пациентов на прокрустову кушетку однонаправленных теорий о проис­хождении и лечении неврозов, повторяя ошибку Шарко (М. Macmillan, 1997).

Изучение истерии.После возвращения из Парижа и обучения у Шарко Фрейд сотрудничал со своим венским наставником, Йозефом Брёйером (1842-1925), повопросам исследования гипноза и истерии. Кульминацией этой работы стала пер­вая книга Фрейда «Исследование истерии» (1895). И. Брёйер был выдающимся врачом и физиологом. В 1880 г. он впервые вылечил пациента, история болезни которого открывает историю психоаналитической терапии. Пациентка Берта фон Паппенгейм, названная в «Исследовании истерии» Фрейда Анной О., была моло­дой женщиной из среднего класса, которой приходилось ухаживать за больным отцом. Она стала жертвой истерии, проявлявшейся, главным образом, в небольших параличах и трудностях с речью и слухом. Леча ее в течение некоторого времени, Брёйер обнаружил, что у нее происходит некоторое облегчение симптомов, когда она впадает в самогипноз и говорит о них, открывая забытые события, послужив­шие причиной симптомов. Например, ее неспособность пить воду из стакана была прослежена до того события, когда она увидела собаку, лакающую воду из стакана, и, когда она открыла это воспоминание, она немедленно снова начала пить из ста­кана. Несмотря на продолжающееся лечение, Анна О. не продемонстрировала дальнейшего улучшения, и, в конце концов, ее пришлось госпитализировать. Утверждение Фрейда о том, что она поправилась, сделанное в «Исследовании ис­терии», ложно. Кроме того, вопреки существующей психоаналитической легенде, у нее не было истерической беременности, в которой обвинялся Брёйер. -

В каком-то смысле Анна изобрела психотерапию, поскольку ее случай был одним из описанных в XIX в., когда истеричные пациентки руководили врачами при своем лечении (М. Macmillan, 1997). Что касается Анны, то она сама назначала расписание терапии, погружала себя в гипноз и стремительно вела себя к причинам своих симп­томов; эту процедуру она называла лечением посредством разговора. Она была ум­ной и волевой женщиной и продолжила свою важную и успешную карьеру основа­тельницы социальной работы в Германии. Несмотря на то что она присутствовала при создании психоанализа, у нее никогда не находилось для него добрых слов.

Фрейд не участвовал в лечении Анны О., но предложил Брёйеру использовать ее случай для украшения теории о причинах и лечении истерии. Случай Анны О. привели в порядок, и Фрейд предоставил остальные истории болезни, которые, вместе с теоретической главой, и составили работу «Исследование истерии». Фрейд и Брёйер представляли свою книгу как расширение «концепции травма­тической истерии Шарко на истерию вообще. Симптомы истерии... связаны ино­гда в явной, иногда в замаскированной символической форме с определенной физической травмой» (цит. по: Н. F. Ellenberger, 1970, р. 486). В теоретической главе авторы утверждали, что истерички заболевали, потому что «страдали от воспоминаний», т. е. испытывали эмоциональную травму, которая была подав­лена. Вместо того чтобы работать через негативные эмоции, возникающие при со­бытии, аффект «подвергается странгуляции» — подавляется наряду с самой па­мятью, но сохраняется в бессознательном и проявляется как симптом. В состоя­нии гипноза опыт полностью оживает: странгуляция эмоциональной реакции прекращается (аффект «разряжается»), и симптом, связанный с событием, исче­зает. Г. Ф. Элленбергер (Н. F. Ellenberger, 1970) и М. Макмиллан (М. Macmillan, 1997) указывают, что в случае Анны О. никогда не происходило отреагирования, описанного в книге. Брёйер пересмотрел клинические заметки, показав, что Анна получила облегчение просто вспоминая события, а не переживая их заново.Вскоре Фрейд обнаружил, что гипноз был не единственным способом высво­бодить бессознательные желания и идеи. Пациенты могли медленно проникать в свое бессознательное во время сеансов свободного рассказа, руководствуясь интер­претациями терапевта. В 1896 г. Фрейд впервые использовал термин «психоана­лиз» для описания своей новой, негипнотической техники (F. J. Sulloway, 1979). «Исследование истерии» знаменовало переход Фрейда от строго физиологическо­го взгляда на разум и психопатологию, высказанного в «Проекте», к так называе­мой чистой психологии или психоанализу.

В том же году наметились расхождения во взглядах Фрейда и Брёйера. Ученый Брёйер был слишком осторожен для конкистадора Фрейда. В письме к В. Флиссу от 1 марта 1896 г. Фрейд признавался:

По его [Брёйера] мнению, я должен каждый день спрашивать себя, не страдаю ли я от нравственного безумия или научной паранойи. Хотя я считаю себя более чем нор­мальным. Я уверен, он никогда не простит мне того, что в «Исследовании» я заста­вил его выбрать одно предположение из трех и сделать преждевременные обобще­ния, к которым он питал отвращение... Испытываем ли мы сейчас по отношению друг , к другу одинаковые чувства? (S. Freud, 1985, р. 175).

Брёйер, в свою очередь, говорил: «Фрейд — это человек абсолютных и исклю­чительных формулировок; эта психическая потребность ведет, на мой взгляд, к чрезмерным обобщениям» (цит. по: F. Crews, 1986). Брёйер был первым из не­скольких друзей-сотрудников, которых Фрейд сначала использовал, а затем от­швыривал. Годы спустя, когда Брёйер, уже старик, ковылял по улице; поддержи­ваемый дочерью, он встретил Фрейда. Брёйер протянул руку для приветствия, но Фрейд торопливо прошел мимо, не узнав его (P. Roazen, 1974). Еще более горь­кий разрыв ожидал Вильгельма Флисса.