Раздел XV. Медицинское страхование.

История медицинского страхования в России.Федеральный закон от 29.10.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Обязательное медицинское страхование, закон о котором принят в июне 1991 г., вошло в систему социального страхования России в начале 1993 г. Большинство работодателей всех форм собственности уплачивают на социальное страхование взнос 39,0% оплаты труда. Основная часть средств социального страхования приходится на пенсионное страхование - 28% фонда оплаты труда большинства предприятий (более 70% средств социального страхования), кроме того, трудящиеся в обязательном порядке вносят в пенсионный фонд 1% заработной платы. По сравнению с пенсионным страхованием средства ОМС весьма незначительны и составляют 3,6% фонда оплаты труда и менее 10% средств социального страхования.

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании», принятым в 1992 г.

Постановлениями СНК 1921 - 1923 гг. были определены страховые взносы работодателей различных форм собственности по от- дельным видам социального страхования. Размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 г., например, этот взнос составлял от 21 до 28,5% оплаты труда, в которую включались все виды выплат. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхование составлял в этот период в зависимости от вредности производства от 5,5 до 7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений взнос был меньше, он составлял на все виды социального страхования 12% фонда оплаты труда, а на медицинское страхование - 3%.

Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% Наркомздраву и 90% непосредственно губернским и местным органам для улучшения медицинской помощи застрахованным.

По расчетам страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания застрахованных, а реально они давали лишь 1/8 средств, так как удавалось получить лишь 35-40% запланированных сумм.

Таким образом, в период НЭПа в России обязательное медицинское страхование было реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного.

После окончания НЭПа отдельные элементы медицинского страхования продолжали существовать в советской системе социального страхования, за счет страховых средств частично финансировались санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактический и оздоровительной работы на промышленных предприятиях, но система медицинского страхования в том виде, как она была создана после 1991 г., отсутствовала.

Федеральный закон от 29.10.2010 №326

Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Медицинское страхование. Основные понятия медицинского страхования. Виды медицинского страхования

Страхование– отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц, при наступлении определенных событий за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с федеральным законодательством.

Страхователь– юридическое или дееспособное физическое лицо, вступающее в целях защиты своих (или других лиц) имущественных интересов в страховые отношения со страховщиком на основании добровольно заключаемого договора или в силу закона уплачивающего страховые взносы и имеющее в соответствии с законом или договором страхования определенные права и обязанности.

Медицинское страхование:

• обязательное медицинское страхование;
• добровольное медицинское страхование:
• на случай болезни, повреждения здоровья;
• на случай оперативного вмешательства, стационарного лечения;
• на случай протезирования;
• граждан выезжающих за рубеж, и др.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Задачи и принципы обязательного медицинского страхования.

Задачи:

- обеспечить социальную защиту в области охраны здоровья граждан в условиях рынка;

- увеличить финансовые ресурсы для системы здравоохранения;

- повысить качество предоставления медицинской помощи (медуслуг).

Принципы ОМС

1. обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС

2. устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС

3. обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами

4. государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика

5.создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС

6. паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Взаимоотношение сторон в системе обязательного медицинского страхования.

МО предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и СМО в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями по защите персональных данных.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Программа Государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи: понятие минимального государственного социального стандарта, основная цель, задачи, финансирование.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:

1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;

3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;

4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Минимальные государственные социальные стандарты - государственные услуги, предоставление которых гражданам на безвозмездной и безвозвратной основах за счет финансирования из бюджетов всех уровней бюджетной системы РФ и бюджетов государственных внебюджетных фондов гарантируется государством на определенном минимально допустимом уровне на всей территории РФ (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ).

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Добровольное медицинское страхование. Особенности.

ДМС – это добровольное медицинское страхование вид добровольного страхования на получение медицинской помощи застрахованным лицом согласно заключенному договору. Программы страхования могут быть для взрослых (от 18 лет); для детей (до 18 лет); так же программы ведения беременности и страхования родов (платные роды). Корпоративное страхование может включать в себя все перечисленные виды программ ДМС, а так же восстановительное лечение (санаторно-курортное лечение).

Особенности

Договор ДМС, как правило, заключается на один год.

 В нем четко указываться, какие услуги и сколько раз предоставляются в период действия медстраховки.

Чем крепче ваш организм, тем дешевле обойдется медстраховка.

Цена медстраховки повышается, если вам свойственна предрасположенность к диабету, сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям, желчнокаменным болезням, отклонениям в психике. Также при расчете стоимости полиса учитываются перенесенные вами черепно-мозговые травмы, осложнения после детских болезней, злоупотребление алкоголем, курение, работа на вредном производстве. Дороже всего ДМС обойдется, если вы страдаете хроническим заболеванием, которое обостряется чаще двух раз в год,