Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Данные объективного исследования больного
(statuspraesensobjectivus) Состояние: средней степения тяжести Сознание: ясное Положение в постели: активное Телосложение: правильное Рост: 179 Вес: 90 Тип конституции: гиперстеник Кожа и видимые слизистые: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность кожи нормальная, тургор нормальный Тип питания: избыточное Отеки: нет Лимфатические узлы: не увеличены Молочные железы: не увеличены Опорно-двиигательный аппарат: степень развития мышц нормальная, активные и пассивные движения в суставах сохранены, деформаций суставов нет Исследование щитовидной железы: не увеличена Пульс:73 уд.в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения ЧСС: 73 в мин. Состояние вен и артерий: пульсация артерии тыла стопы сохранена Артериальное давление: Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст Исследование сердца: тоны сердца ритмичные с чсс 73 в мин. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Патололгических ритмов нет. Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 19 в мин. Тип дыхания брюшной. Пальпация ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненна. Перкуторноясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Система органов пищеварения и брюшной полости: Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Полость рта санирована. Поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; - слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; - поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая; - восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие; - большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени выступает на 2 см. по краю реберной дуги,эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно - не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5 л в сутки. Нервная система и психический статус:Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: 1. Клинический анализ крови от 17.04.2017 Hb - 130 г/л Эритроциты - 4,7 х 1012 /л Гематокрит - 0,46 Лейкоциты - 4,8 х 109 /л Палочки - 11% Сегменты - 77% Лимфоциты - 7% Моноциты - 2% Эозинофилы - 5% СОЭ - 22 мм/ч 2.Клинический анализ крови от 22.04.2017 Hb -132 г/л Эритроциты - 3,3 х 1012 /л Гематокрит - 0,31 Лейкоциты - 4,5 х 109 /л Сегменты - 70% Эозинофилы - 1% Лимфоциты - 10% Моноциты -2% СОЭ - 15 мм/ч 3.Общий анализ мочи от 17.04.2017 Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1018 Белок - нет Сахар - нет Эпителий - нет Лейкоциты - нет Эритроциты – нет 4.Биохимический анализ крови от 17.04.2017 Белок - 63,71 г/л Билирубин - 15,49 мкмоль/л Мочевина - 3,82 ммоль/л Калий - 4,0 ммоль/л Кальций - 1,98 ммоль/л Натрий - 146 ммоль/л Хлор - 120 ммоль/л АСТ - 36,3 АЛТ - 24,4 Амилаза - 17 г/л 5.Биохимический анализ крови от 23.04.2017 Белок - 64 г/л Билирубин - 25,14 мкмоль/л Мочевина - 5,41 ммоль/л Калий - 4,1 ммоль/л Кальций - 2,19 ммоль/л Натрий - 144 ммоль/л Хлор - 118 ммоль/л АСТ - 38,9 АЛТ - 38,4 Амилаза - 18 г/л 6. Микроскопия кала от 19.04.2017 Форма - оформленный Цвет - желто коричневый Соединительная ткань "+" Мышечные волокна "+" Не переваренные клетки "+" Крахмал "+" Лейкоциты 0-1-2 Простейшие не обнаружены Яйца глист не обнаружены 7.Данные ФГДС от 17.04.2017: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.Поверхностный дуоденит. 8.Осмотр хирурга от 17.04.2017: данных за хирургическую патологию нет.
2.2.2. Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области Краткосрочная: устранить болевой синдром в течение недели. Долгосрочная: достичь полной ремиссии заболевания через 3-4 недели, не допустить развитие осложнений.
Приоритетная проблема: снижение аппетита Краткосрочная цель: пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения Долгосрочная цель: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки План сестринских вмешательств:
Оценка качества сестринских вмешательств: Пациенту была оказана качественная медицинская помощь, назначенный план лечения и ухода был выполнен в полном объёме. К концу 7 дня лечения в гастроэнтерологическом отделении болевой синдром в эпигастральной области купирован, аппетит пациента улучшился. Улучшился эмоциональный фон. Пациент показывает высокую приверженность к лечению. Алгоритмы реализации некоторых практических манипуляций: |
||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-11; просмотров: 213. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |