Студопедия
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
|
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение
| гастроэнтерологическое
| | № палаты
| 4
| | Врачебный диагноз
| Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР++), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.
Соп.: Гипертоническая болезнь 2-й степени, стадия II, риск 3. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Сахарный диабет 2 типа, стадия компенсации.
| | Ф.И. О. пациента
| М. Андрей Васильевич
| | Домашний адрес
| Н. Новгрод, ул.*, дом *, кв.*
| | Дата и время приема
| 17.04.2017, 22 ч.30 мин.
| | Масса тела 90 кг. Рост 179 см. Возраст 61 лет
| | АллергияДаНет
на лекарства: анальгин
на пищу: нет
др. аллергены: нет
Замечания:
|
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет
Замечания:
| | ОдышкаДаНет
Замечания:
| | Число дыханий 20 в мин.
Частота пульса 73 в минуту
Пульс регулярный, нерегулярный,
АД:
Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст
| | Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: без особенностей
Замечания:
|
БОЛЬ
| Связана ли боль с органами дыханияДаНет
Замечания:
| | Боли связаны
С заболеванием:
С манипуляциями:
Другое:
Замечания:
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
| Хороший ли аппетитДаНет
Замечания:
| | Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет
Замечания:
| | Является ли диабетикомДаНет
ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин,сахароснижающе таблетки
Замечания: Диеты не придерживается. Получает сахароснижающую терапию (Манинил)
| | Пьет жидкости достаточноДаНет
Замечания:
| | Ограничение жидкостиДаНет
Замечания:
| | Пьет много жидкостиДаНет
Замечания:
| | Водный балансДаНет
Замечания:
| | Имеются ли зубыДаНет
Верх, низ, полностью
Имеются ли съемные зубные протезыДаНет
Верх, низ, полностью
Замечания:
|
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время)
Замечания:Дизурических расстройств нет
| | Функционирование кишечника (регулярность): стул регулярный, оформлен
Замечания
| | Используются ли слабительные средстваДаНет
Какие:
Замечания:
| | Искусственное отверстиеДаНет
Какое:
Замечания:
| | Постоянный катетерДаНет
Замечания:
| | Недержание мочиДаНет
Недержание калаДаНет
Замечания:
|
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
| Зависимость:полностью, частично, независим
Замечания:
| | Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет
Замечания:
| | Существуют ли сложности при ходьбеДаНет
Замечания:
| | Как далеко может ходить по отделению: передвигается без ограничения
Замечания:
| | Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи
Замечания:
|
СОН И ОТДЫХ
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное)
| | Спит в кровати, в кресле
Замечания:
| | Число подушек: 1
Замечания:
| | Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет
Как долго:
| | ТрудностиДаНет
Замечания:
|
СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
| Способность одеваться и раздеваться самостоятельноДаНет
Замечания:
| | Имеются ли трудности:
при раздеванииДаНет
при одеванииДаНет
Замечания (какая помощь необходима):
| | Пользуется ли помощьюДаНет
| | Имеет ли выбор одеждыДаНет
Замечания:
| | Заботится ли о своей внешностиДаНет
Замечания:
| | Способность выполнять самостоятельно:
Мытье своего телаДаНет
Принятие ванныДаНет
ОдеваниеДаНет
Ухаживание за полостью рта: ДаНет
Замечания:
| | Гигиена рта: удовлетворительная
Замечания:
| | Состояние кожи (язвы, сухость) ДаНет
| | Имеются ли давления на костные суставы: нет
| | Провести оценку риска развития пролежней: низкий риск развития пролежней
Замечания:
|
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
| Температура тела: понижена, повышена
в момент исследования: 36,4
Замечания:
|
СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
| Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасностьДаНет
Замечания:
| | Имеются ли двигательные и сенсорные отклоненияДаНет
Замечания:
| | Имеются ли трудности в пониманииДаНет
Замечания:
| | Ориентирован ли во времени и пространствеДаНет
Замечания: Полностью ориентирован в пространстве и времени. Критичен к своему состоянию
| | При необходимости оценить оценку риска падения:
Замечания:
|
ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ (рекомендации при выписке)
| Трудоспособность сохраненаДаНет
Замечания:
| | Увлечения: чтение книг, радиотехника
Замечания:
| | Предпочтительный вид отдыха: сон
Замечания:
|
ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
| Разговорный язык:
| | Имеются ли какие-либо трудности при общенииДаНет
Какие:
Замечания:
| | Имеются ли трудности со слухомДаНет
Какие:
Замечания:
| | Нужен ли слуховой аппаратДаНет
Замечания:
| | Есть ли нарушения зренияДаНет
Замечания: Пресбиопия.
| | Очки: +2
Контактные линзы:
Замечания:
| | Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет
Замечания:
|
Лист сестринского наблюдения
| Проблемы пациента
| Дни курации
| |
| 1 день
20.04.17
| 2 день
21.04.2017
| 3 день
24.04.2017
| 4 день
25.04.2017
| 5 день
26.04.2017
| 6 день
27.04.2017
| 7 день
28.04.2017
| 8 день
01.05.2017
| 9 день
02.05.2017
| 10 день
03.05.2017
| | Приоритетная медицинская проблема на день курации
| Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области. Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита
| Интенсивные боли в эпигастральной области.Снижение аппетита
| Снижение аппетита
| Снижение аппетита
| Снижение аппетита
| | Режим
| п/постельный
| п/постельный
| п/постельный
| п/постельный
| п/постельный
| п/постельный
| п/постельный
|
|
|
| | Диета
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| Стол 1
| | Гигиена
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| Самост.
| | Кожные покровы
| бледные
| бледные
| бледные
| Норм.
| Норм.
| Норм.
| Бледные
| Бледные
| Норм.
| Норм.
| | Сознание
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| ясное
| | Пульс
| 64 уд.в мин.
| 95 уд в мин.
| 90 уд.в мин
| 71 уд.в мин.
| 80 уд.в мин.
| 70 уд.в мин.
| 79 уд.в мин.
| 73 уд.в мин.
| 66 уд.в мин.
| 71уд. в мин.
| | АД
| 140/90 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| 145/90 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| 145/80 мм.рт.ст.
| 140/80 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| 140/90 мм.рт.ст.
| | ЧДД
| 18 в мин.
| 20 в мин.
| 18 в мин.
| 18 в мин.
| 20 в мин.
| 18 в мин.
| 18 в мин.
| 20 в мин.
| 18 в мин.
| 17 в мин.
| | Температура тела
| 36,7 С
| 36,8 С
| 36,6 С
| 36,7 С
| 36,8 С
| 36,6 С
| 36,7 С
| 36,8 С
| 36,6 С
| 36,8 С
| | Аппетит
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| снижен
| | Стул
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| оформлен, 1 раз в сутки
| | Мочеиспускание
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| 6 раз в сутки, цвет соломенно-желтый, прозрачная
| | Сон
| беспокойный
| спокойный
| спокойный
| Норм
| Норм
| Норм
| Норм
| Норм
| Норм
| Норм
| | Осложнения при введении лекарств
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
не отмечались
|
|
