Гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин)

Молочная железа: некоторые проблемы и пути разрешения (Лекция 16)

Во всех культурах считается, что грудь является физической сущностью женского организма. Это одинаково принимается как женщинами, так и мужчинами. Начиная с юного возраста – это эротический сигнал и важный источник получения женщиной наслаждения. Важный момент = грудное вскармливание.

           Но, это и предмет беспокойства, тревоги и страха для многих женщин, “головная боль” для врачей различных специальностей, занимающихся лечением женщин.

           В.Н.Серов, 2001 “Молочная железа – дело гинекологов”. Молочная железа – орган репродукции, а ее заболевания имеют общность патогенеза с остальной гинекологической патологией.

Анатомо-физиологические особенности:

• Это трубчато-альвеолярная железа, производное апокриновых желез кожи.
• Это эндокринно-зависимый орган, являющийся частью репродуктивной системы и обладающий экскреторными свойствами
• Находится в состоянии постоянной смены процессов пролиферации (деления и размножения клеток) и инволюции (обратного развития), связанных с фазами менструального цикла и соответствующим им уровнем половых гормонов.

Развитие молочной железы:

• У новорожденной девочки представляет собой билатеральный рудиментарный орган, который развивается под действием внешних и внутренних факторов, непосредственно связанных с репродуктивной системой.
• Формирование молочных желез начинается в раннем пубертатном периоде (в возрасте 9-13 лет).
• Под влиянием ЛГ и эстрогенов происходит интенсивное развитие молочных желез за счет увеличения их в объеме (рост железистого и соединительнотканного компонентов, стимуляция роста и развития выводных протоков)
• Наиболее выраженный рост молочных желез наблюдается в возрасте 12-14 лет, преимущественно за счет увеличения стромы. Соединительная ткань вокруг протоков разрыхляется, обогащается клеточными элементами, капиллярная сеть интенсивно растет и разветвляется.
• Рост и развитие железистого компонента связаны с увеличением объема, секреторной и пролиферативной активностью эпителия молочных протоков, что выражается в образовании папиллярных структур.
• Сочетанное действие пролактина и прогестерона в позднем пубертатном периоде (14-17 лет) приводит к увеличению числа альвеол и долек молочных желез, развитию лактоцитов и секреторным преобразованием железистой ткани.
• Процессы развития в большей степени касаются интерстициальной ткани, которая к концу пубертатного периода составляет 80% объема всей железы.
• Окончательное формирование молочных желез наблюдается спустя 2-4 года после наступления менархе, т.е. к 17-18 годам.
• В дальнейшем пики усиленного развития молочных желез отмечаются только в периоды беременности и лактации.

Вокруг каждого молочного протока группируется от 10 до 150 альвеол, образуя железистое поле. Млечные протоки d 2-3мм, выстланные многослойным эпителием, конвергируют и направляются к соску.  Наибольшее развитие железистых элементов наблюдается в верхне-наружном квадранте и в центральной зоне молочной железы, с чем связано более частое развитие опухолей в этих отделах:

· Верхне-наружный квадрант – 50%

· Нижне-наружный – 11%

· Центральная зона – 18%

· Верхне-внутренний – 15%

· Нижне-внутренний – 6%

  Альвеолы сливаются и объединяются в дольки различной величины и формы, выводные протоки которых направляются к соску и выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием Дольки объединяются в доли молочной железы, внутридольковые протоки – в долевые. Вся железа состоит из 15-25 долей, разделенных соединительно-тканными перегородками и жировой тканью.

Классификация и структура долек молочной железы:

Кровоснабжение молочной железы обеспечивается ветвями внутренней, наружной и верхней грудной артерий, а также грудино-акромиальной и III-VI межреберными артериями.

Пути лимфооттока:

• Подмышечный
• Подключичный
• Парастернальный
• Медиастинальный
• Межреберный
• Внутрикожный
• Подкожный

Регуляторная функция молочной железы:

• Интракринная регуляция
• Аутокринная регуляция
• Паракринная регуляция
• Эндокринная регуляция

Патология молочной железы

Показатели заболеваемости РМЖ выросли в последние 20 лет, это самая частая форма рака у женщин (Франция – 28%, США – 29%, Швеция – 24%, Япония – 14%). Риск заболеть раком молочной железы у женщин в США 1:8; ЕС 1:12; Японии 1:80.

Возрастные критерии риска РМЖ – в возрасте 25 лет заболевает одна из 19,5 тысяч женщин; 35 лет – одна из 622; 45 лет – одна из 93; 55 лет – одна из 33; 65 лет – одна из 17; 75 лет – одна из 11.

В России заболеваемость РМЖ в 200 году составила 39 случаев на 100 000 населения/год.

Молочная железа – диагностически легкодоступный орган, но 1 стадия РМЖ выявляется на амбулаторном приеме только в 13-16% случаев!!!

Причины запоздалой диагностики:

· Недостаточное финансирование

· Разный уровень технического обеспечения

· Удаленность территорий

· Разобщение специалистов (нет ответственного)

· Отсутствие подготовленных кадров из-за недостатка учебных баз

· Плохо поставленная санпросветработа

· Отсутствие серьезных общественных организаций

Скрининг по РМЖ включает в себя:

• Самообследование
• Анкетирование
• “Бездозовые” методики обследования
• Маммологический центр

Информационная акция “Обследуй себя и оставайся здоровой”:

• Муляжи
• Брошюры
• Связь со СМИ
• День открытых дверей

В 60% случаев обращения были выявлены заболевания, в т.ч. онкопатология.

Мастопатия

Это обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез, значительно отличающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому прявлению и риску малигнизации. Имеется более 30 терминов, характеризующих это состояние:

ВОЗ – Мастопатия – это заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы, нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Пролиферативные изменения: гиперплазия и пролиферация долек, протоков и соединительной ткани

Регрессивные изменения: атрофия, фиброз и образование кист.

Клинико-рентгенологическая классификация (Рожковой Н.И., 1985) позволяет выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при УЗИ и морфологическом исследовании.

1. Диффузная форма ФКМ
• С преобладанием кистозного компонента
• С преобладанием фиброзонго компонента
• Смешанная форма
• Склерозирующий аденоз
2. Узловая ФКМ

Рост доброкачественных заболеваний молочной железы: до 30 лет – у каждой четвертой женщины, старше 60 лет – у 60%.

Структура заболеваний молочной железы (Рожкова, 2002):

• Диффузная ФКМ – 54%
• Узловая ФКМ – 26%
• Фиброаденомы – 18%
• Рак молочной железы – 2%

Какие факторы участвуют в развитии, функционировании и метаболизме молочной железы?

Эстрогены

• Пролиферация альвеолярного эпителия
• Пролиферация стромы
• Усиление активности фибробластов
• Гиперплазия долек (в конце фолликулярной фазы цикла – это совместный с ФСГ эффект)
• Увеличивается проницаемость сосудов

Механизм пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

· Прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенными рецепторами.

· Непрямая стимуляция – за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно.

Факторы роста:

- Эпидермальный (ЭРФ)

- Инсулиноподобный I и II типа (ИПРФ – I, ИПРФ – II)

- Альфа-трансформирующий (ТФР-α)

- Протоонкогены c-foc, c-myc, c-jun

- β-трансформирующий (стимулятор апоптоза, ингибитор роста эпителия молочной железы)

· Отрицательная обратная связь, благодаря которой эстрогены нивелируют действие ингибирующих факторов роста.

Прогестерон

· Дифференцировка эпителия

· Предотвращает пролиферацию

· Тормозит митотическую активность

· Препятствует увеличению проницаемости сосудов

· Уменьшает отек соединительнотканной стромы

· В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона идут пролиферативные изменения в протоках и эпителии молочных желез, в клетках накапливается секрет, наблюдается отек стромы, усиливается кровенаполнение. Уменьшается интенсивность циклического отека стромы (прогестерон способствует выведению натрия из организма).

Циклические изменения вносят драматические штрихи в структуру и функции тканей молочной железы. Мастопатия может наблюдаться у женщин с овуляторными циклами и нормальной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в развитии патологии отводится состоянию рецепторов половых стероидовв ткани железы и другим активным участникам метаболизма.

Пролактин

• Участвует в процессе маммогенеза
• Контролирует функциональную активность молочной железы
• В синергизме с эстрогенами и прогестероном активизирует физиологическую пролиферация тканей
• ↑ число рецепторов эстрадиола в молочной железе, ↑ чувствительность клеток к эстрадиолу
• ↑ местное содержание ПГ в тканях
• Способствует активному росту эпителиоцитов
• Может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях железы
• Дифференцировка тканей железы во время беременности
• Обеспечивает синтез белка и углеводов в молоке
• Стимулирует лактацию

Гиперпролактинемия как самостоятельный фактор, и особенно, в сочетании с гиперэстрогенией, является фактором высокого риска заболеваний железы.

 Гиперпролактинемия приводит к изменениям в молочной железе:

• Боли
• Гиперплазия
• Увеличение объема
• Отечность
• Сецернация (выделения из сосков)
• Галакторея

Гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин)

• Влияют на морфогенез и функциональную дифференцировку эпителия молочной железы
• Влияют на процессы синтеза и метаболизма стероидов яичников
• Эстрадиол, в свою очередь, стимулирует функцию ЩЖ, повышая ее чувствительность к ТТГ

Гипотиреоз повышает риск развития мастопатии в 3 раза.

Андрогены (кортикостерон, дезоксикортикостерон и альдостерон надпочечников)

• Индукция рецепторов к пролактину
• Стимуляция роста эпителия и протоков МЖ

Диффузная ФКМ выявляется у 32% женщин с синдромом ПКЯ. При гиперандрогении может развиться мастопатия с преобладанием фиброза стромы.