Внутрисердечное введение лекарственных средств

Процедура проводится в случае неэффективности реанимационных мероприятий. Готовят шприц с 5-10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина. В положении пострадавшего на спине левый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в IV или V межреберье слева на 1 -2 см от края грудины. Иглой перпендикулярно передней грудной стенке проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см вглубь в зависимости от толщины грудной клетки до появления ощущения «провала». При введении иглы постоянно потягивают поршень шприца. Если игла в полости сердца, то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. Быстро вводят содержимое шприца в полость сердца, после чего возобновляют искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца.

Осложнения: введение лекарственных средств в толщу миокарда, ранение легкого с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием гемотампонады.

Алгоритм действий при проведении сердечно-легочной реанимации.

— Констатируют отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие пульса, отсутствие дыхания.

— Отмечают время начала реанимации.

— Укладывают больного на спину на твердую поверхность. Запрокидывают голову назад, освобождают дыхательные пути, выдвигают нижнюю челюсть.

— Выполняют несколько ударов по грудине.

— Начинают непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.

Непрямой массаж сердца: надавливание на грудную клетку с частотой 80-100 в мин, с амплитудой колебаний 3,5-5 см. Если реанимацию проводит один реаниматолог, соотношение массажа сердца и дыхания 15:2. Пульс проверяют каждые 2-3 мин. Если реанимацию проводят два реаниматолога, то соотношение массажа сердца и дыхания 5:1. Врачи, проводящие реанимацию, должны меняться местами, т. к. это физически трудная манипуляция. ИВЛ выполняется так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 с, этого времени достаточно для расширения грудной клетки. Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка и регургитации. Необходимо следить, чтобы воздух беспрепятственно поступал в дыхательные пути и выходил при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируются, нужно изменить положение головы реанимируемого; если это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей. Если во время СЛР произошел заброс содержимого желудка в рото­глотку, рекомендуется повернуть больного на бок, очистить рот, а затем повернуть на спину и продолжить СЛР. При наличии пульса, но отсутствии самостоятельного дыхания, проводят ИВЛ с частотой 10-12 вдохов в минуту.

Обеспечивают венозный доступ путем пункции и катетеризации периферической или центральной вены.

После обеспечения венозного доступа начинают введение адреналина 0,1% 1 мл в разведении (в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия). При затруднении допускается внутрисердечное введение препарата. Если ранее была выполнена интубация трахеи и доступ к венам затруднен, то препараты можно ввести эндотрахеально, при этом дозу увеличивают в 2-2,5 раза, а для детей — в 10 раз. Предварительно препарат разводится 10 мл физраствора. За конец эндотрахеальной трубки проводится катетер; в катетер вводится раствор и вдыхается воздух для превращения раствора в аэрозоль, который быстро всасывается. Можно использовать методику пункции трахеи ниже перстневидного хряща (коникотомия) для введения лекарственных препаратов (дозировка, как и при эндотрахеальном введении).

Адреналин при асистолии вводят всегда: стандартная доза адреналина для внутривенного введения во время реанимации составляет 1 мг каждые 3-5 мин. Если эффект отсутствует, дозу можно увеличить до 2-3 мг, как только эффект достигнут, быстро уменьшить дозу. Введение адреналина продолжают до суммарной дозы 5 мл. Атропин вводят во всех случаях, когда асистолия сохраняется, несмотря на введение адреналина. Доза атропина — 1 мг внутривенно, инъекции повторяют в той же дозе каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мл. Оптимальная доза адреналина при остановке кровообращения остается неизвестной. Критерием применяемой дозы является достижение диастолического АД в аорте. Эмпирическое введение высоких доз адреналина рекомендуется в тех случаях, когда при остановке кровообращения введение одной или двух стандарт­ных доз не дало эффекта.

Применение хлористого кальция рекомендуется при остановке сердца на фоне предшествующей гиперкалиемии, в случае передозировки блокаторов кальциевых каналов, при гипокальциемии. Кальций вводится в виде 10%-ного раствора 10 мл. В остальных случаях применение хлорида кальция сомнительно, т.к. может вызвать развитие контрактуры миокарда («каменное сердце»).

Целесообразно вводить 4%-ный бикарбонат натрия в дозе до 150 мл (1-2 раза) при продолжительности реанимационных мероприятий более 20 мин, если до начала реанимационных мероприятий сердечная деятельность отсутствовала более 3-5 мин, при исходной гиперкалиемии и исходном метаболическом ацидозе.

При неэффективности медикаментозной терапии выполняется дефибрилляция. В 80% случаев асистолии у взрослых предшествует фибрилляция. Поэтому реанимационные мероприятия, при отсутствии ЭКГ-контроля, целесообразно начинать с проведения дефи­брилляции.

Контроль пульса на сонной артерии, реакцией зрачков на проведение массажа сердца проводит реаниматолог, осуществляющий вентиляцию легких.

В настоящее время нет общепринятых временных стандартов по срокам проведения и прекращения реанимационных мероприятий в случае их неэффективности по установленным критериям. Наиболее распространенной точкой зрения считается, что продолжительность реанимации должна быть не менее 20-30 мин при первичной внезапной остановке сердца. Подтверждение асистолии более чем в одном отведении ЭКГ.

При проведении дыхательной реанимации настоятельно рекомендуется применять защитные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менингококковым менингитом. Обязательно применение защитных масок, прокладок, клапанов.

Во время проведения СЛР используют следующие реанимационные приемы:

— обеспечивают экстренное восстановление проходимости дыхательных путей;

— искусственную вентиляцию легких;

— закрытый массаж сердца;

— прекардиальный удар.