Хирургическая анатомия печение. Связки, доли, ворота, кровеносные сосуды. Хирургическая анатомия печёночно – двенадцатипертной связки, элементы.

Голотопия: располагается большей частью в правом под­реберье. занимает надчревную область и частично левое подре­берье.

Скелетотопия:

• верхняя граница: по левой среднеключичной линии - V межреберье; по правой парастернальной - V реберный хрящ: по правой среднеключичной линии - IV межреберье; по правой среднеподмышечной - VIII ребро: у позвоночни­ка - XI ребро.

• Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии - X межреберье: по срединной линии - середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка: левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.

 Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху - диафрагма: спереди - передняя брюш­ная стенка и диафрагма: сзади - X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена: снизу - желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет­верть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край ост­рый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вы­резки круглой связки печени. Задний край закругленный и обра­щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну попе­речную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч­ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда - глубо­кая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней на­ходится круглая связка печени. Печень состоит из правой и ле­вой долей, границей между которыми по диафрагмальной по­верхности является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд. хвостатая - между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во­круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснаб­жение. желчный отток и лимфоотток.

Ворота печени: поперечная борозда с расположенными в ней сосудами, нервами и желчными путями; в ворота печени входят: воротная вена, собственная печёночная артерия и нервы; выходят: общий печёночный проток и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то. что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной пе­ченочной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя - ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и де­лится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и. как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю пе­чени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется по­зади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены: облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопучочные вены находятся в круглой свяке печени, впа­дают в воротную вену: несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен. которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диа­фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе­реднее н заднее печёночные сплетения, нервные проводники ко­торых по соедпнительно-тканным прослойкам распространяют­ся по всему органу.

Лимфоотток

От печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же­лудочные. чревные, предаортальные. нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Печеночно-двенадцатиперстная связка представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки. В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, позади — воротная вена, лимфатические сосуды печени.

Холецистэктомия. Лапароскопическая холецистэктомия. Треугольник Кало. Показания, техника выполнения, анатомические сложности.

Треугольник Кало

Треугольник Кало является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии, которая в его границах отходит от собственной печеночной артерии. Границы треугольника:

1) пузырный проток — латерально;

2) общий печеночный проток — медиально;

3) правая ветвь собственной печеночной артерии — сверху (пузырная артерия сама нередко образует верхнюю границу треугольника)

Холецистэктомия

Показания:воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.

1. Оперативный доступ: лапаротомический — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру). Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический. Конверсия — это переход с лапароскопической операции на открытую. Необходимо отметить, что повреждения воротной вены и желчных протоков являются двумя наиболее частыми осложнениями при холецистэктомии, которые обязательно требуют конверсии (переход лапараскопической операции в лапаратомическую — открытую).

2. Оперативный прием: существуют два способа выделения пузыря: от дна и от шейки.

Холецистэктомия от шейки пузыря

Выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырную артерию выделяют в треугольнике Кало, перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. При необходимости выполняют интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой (чаще всего используют не рассасывающийся шовный материал: максон-полигликолевая кислота), предварительно отступя от холедоха на 0,5 см. Производят выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют в виде двух полуовалов вокруг пузыря. Листки серозной оболочки, рассеченные при выделении, сшивают кетгутовыми узловыми швами.

Холецистэктомия от дна

Выделение желчного пузыря из ложа. Рассечение брюшного листка по направлению от дна к шейке. Желчный пузырь возле дна захватывают зажимом Люэра и подтягивают вверх, после чего накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которого его вскрывают с последующей

холангиографией. Удаление желчного пузыря. Культю погружают в печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют.

3.Послойное ушивание передней брюшной стенки.