Сосудистая и мышечная лакуна. Стенки, содержимое, клиническое значение.

У верхней гранипы бедра находится пространство, ограни­ченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи - лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перего­родка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к под­вздошной кости, разделяет его на две части - мышечную и со­судистую лакуны.

С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое - подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная - (arcus iliopectineus). заднелатеральная - подвздошной костью.

С медиальной стороны под паховой связкой находится la­cuna vasorum. Ее стенками являются: спереди - паховая связка; сзади - лобковая кость с подвздошно-лонной связкой; снаружи - arcus iliopectmeus: изнутри - lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают ²/₃ со­судистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть за­нята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соедини­тельнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лаку­ны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.

Проекционная линия бедренной артерии. Перевязка бедренной артерии. Приводящий канал.

Проекционная линия бедренной артерии. Перевязка бедренной артерии

Проекционная линия (линия Кэна) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью и лобковым симфизом к приводящему бугорку бедренной кости.

При перевязке бедренной артерии необходимо помнить уровень отхождения a. prоfunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения. Коллатеральное кровоснабжение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

Приводящий канал

                                   Приводящий канал является продол­жением передней борозды бедра. Он располагается под fascia la­ta и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала - апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка - m. vastus medialis: медиальная - m. adductor magnus.                          

В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее от­верстие. через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens .В приводящем канале по отношению к бедренной артерии п. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена. Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подко­ленную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius). являющуюся нижним (выходным) отверстием канала.

Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, под­коленную ямку и обратно. Например, сюда может распростра­ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бед­ренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее от­верстие.

Большая подкожная вена. Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

Большая подкожная вена нижней конечности являясь продолжением медиальной краевой вены, переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На голени большая подкожная вена располагается в непосредственной близости от n. saphenus, обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности голени и стопы.

Операция Троянова – Тренделенбурга

Из небольшого разреза кожи ниже паховой связки выделяют большую подкожную вену ноги, перевязывают у места впадения в бедренную вену и отсекают между двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, впадающие в большую подкожную вену ноги у бедренного кольца. Последнее имеет большое значение для предупреждения рецидивов заболевания.

Принцип операции Троянова – Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги.

Операция Бэбкока

Основной принцип операции Бэбкока заключается в удалении варикозно изменённого участка большой подкожной вены ноги на бедре или голени путём нанесения проксимального и дистального кожных разрезов соответственно на бедре или голени.

На бедре проксимальный разрез выполняют на 3 – 5 см ниже паховой связки длиной до 2 см в месте впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену, а дистальный – несколько выше коленного сустава по ходу большой подкожной вены ноги.

На уровне проксимального разреза вена пережимается между двумя зажимами и затем пересекается между ними. Проксимальная бедренная культя большой подкожной вены ноги остаётся просто пережатой, а дистальная перевязывается шёлковой лигатурой. Чуть ниже устья бедренной вены перевязываются и пересекаются все притоки большой подкожной вены ноги.

В просвет проксимальной культи большой подкожной вены ноги вставляют венэкстрактор, который представляет собой гибкий зонд с небольшим утолщением на одном конце и большой металлической конической оливой на другом. Зонд проводят в дистальном направлении, где он упирается в шёлковую лигатуру. После этого большую подкожную вену ноги фиксируют лигатурой над оливой к зонду и вытягивают весь отрезок вены через проксимальный разрез. Олива, проходя через всю нижнюю конечность, вытягивает за собой вверх сжимающуюся гармошкой тонкостенную вену, которая в итоге выходит из раны в виде вывернутой перчатки. Анастомозирующие вены при этом обрываются, что часто приводит к возникновению гематом. Для профилактики этого сразу после удаления большой подкожной вены ноги на бедро накладывают давящую повязку.

На голени проксимальный разрез выполняют несколько ниже коленного сустава, а дистальный – несколько ниже медиальной лодыжки. Аналогичные манипуляции выполняют с большой веной ноги.

Операция Линтона

Принцип операции Линтона заключается в разобщении поверхностной и глубокой венозных систем конечности путём подфасциальной перевязки и пересечения коммуникантных вен.

Проводят разрез фелдера в модификации Савельева – Константинова на 2 – 4 см медиальнее срединной линии голени, начиная от границы верхней и средней трети голени, вниз до середины расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой с последующим окаймлением книзу.

При выраженных трофических нарушениях может быть использован разрез Де Пальма, который сместо продольного разреза предложил проводить несколько косых разрезов по линиям, параллельным кожным складкам с пересечением и перевязкой коммуникантных вен здесь.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и выделяют большую подкожную вену ноги на всём протяжении разреза. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют её от подлежащих мышц, последовательно перевязывают и пересекают коммуникантные ветви, соединяющиу поверхностную и глубокую венозные системы.

Варикозные вены удаляются, и операция заканчивается послойным ушиванием раны. Операция травматична, имеет существенный косметический дефект.