Ампутация пальца кисти, показания, техника.

Показания:

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

    К абсолютнымотносятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы леченияне в состоянии сохранить конечность.

ü Травматический отрыв конечности

ü Развившаяся гангрена

ü Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.

§ А – повреждение двух третей мягких тканей

§ Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервных пучков

§ С – повреждение костей

Относительные показания– это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного. На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими

жизни пострадавшего). Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

Техника:

  Анестезия по Лукашевичу — Оберсту со жгутом. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности,выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечномнаправлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Спиливают дистальную часть кости фаланги.Перевязывают тонкими кетгутовыми нитями кровеносные сосуды и распускают жгут. На рану накладывают швы,кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания пальца.

Топографическая анатомия ягодичной области. Хирургическая тактика при ранении ягодичной области.

Ягодичная область

1). Кожа – толстая, в межъяго-дичной складке покрыта волоса-ми и имеет много сальн. и пото-вых желез. Соед.-тк. перемычка-ми связ. сквозь ПЖК с фасцией.

2). ПЖК – толстая. В верхненару-жной части отрогом поверх. фас-ции разделена на 2 слоя: глубокий переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medi-us et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен.

3). Поверхностная фасция – сла-бо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК.

4). Ягодичная фасция (собст.) – нач-ся от крестца и гребня под-взд. кости, покрывает в верхне-лат. отделе средне-ягодичной мышцы, затем образует влагалище для большой ягодичной мышцы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata.

5). Мышцы – лежат в 3 слоя:

· поверхностный слой – БЯМ и верхняя часть СЯМ. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи наперед (образуя tr. iliotibialis).

· средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутр. запи-рательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v.pudendae int. Под сухожилиями некот-рых м-ц имеются синов. сумки. Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на foramen suprapiriforme – образовано нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но) for. infrapiriforme – обр-но ниж-ним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой. Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (ме-диально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седа-лищный нерв (латерально).

· глубокий слой – сверху малая ягодичная мышца, снизу – наруж. запират. м-ца.

Седалищный нерв – у нижнего края больая ягодичная мышца лежит под поверх. фас-цией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра.

Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет большую ягодичную мышцу. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анастастамозирует с соседними.

Кле тчатка ягодичной области:

Располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается:

· ч-з подгрушевидное отврстие – с клетчаткой таза.

· ч-з малое седал. отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis.

· снизу она переходит в клетч., окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.).

· кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глуб. клетчаткой обл-ти приводящих м-ц.

Хирургическая тактика при ранении ягодичной области

Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.

Сосуды и нервы бедра. Бедренная артерия, бедренная вена, седалищный нерв.

Область бедра

Границы: Верхняя передняя - паховая связка или соот­ветствующая ей паховая складка; верхняя задняя - ягодичная складка; нижняя - кру говая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника. Фронтальной плоскостью, проведен­ной через надмышелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю.

Передняя область бедра

Кожные нервы формируются из пояс­ничного сплетения:

- r. femoralis п. genitofemoralis - идет на бедро с бедренной артерией, иннервирует кожу под паховой связкой:

- п. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверх­ность бедра:

- пп. cutanei femoris anteriores снабжают кожу передней и внутренней поверхностей бедра;

- кожная ветвь запирательного нерва иннервирует меди­альную поверхность бедра до надколенника.

Через hiatus saphenus. прободая fascia cnbrosa. выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastric a superficialis. аа. pudendae extenae. a. circumflexa ilium superficialis); поверхно­стные вены (v. saphena magna). впадающие в v. femoralis.

Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен. наличие значительного числа анастомозов и магистральный. когда имеются крупные одиночные стволы при относи­тельно небольшом числе притоков и анастомозов между ними.

Задняя область бедра

Кожу иннервируют: с латеральной стороны - n. cutaneus femoris lateralis; с медиальной стороны - п. cutaneus femoris medialis: сзади - п. cutaneus femoris posterior.

В промежутке между мышпами проходит седалишныи нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фаспией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышпы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки дву­главой мышпы бедра и делится на два крупных ствола: больше­берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.