IV период –подготовка к выписке больного –задержка связана с недостаточной организацией

1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.

2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза не соответствует МКБ-10.

3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагноза на три рубрики.

4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи.

Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:передозировка правильно назначенного лечебного средства;

прием ошибочно назначенного лекарственного вещества; все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;

смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации; смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий; анафилактический шок; смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.

5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

6. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушение регулярности ведения дневниковых записей (при плановом ведении больного -ежедневно, при динамическом наблюдении -не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении -каждые 2-4 ч).При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;

данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, не реже 5-и раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;

детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении.

Функция лечащего врача -обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью.

Мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата невозможны без наличия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсутствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введение, отсутствуют письменные доказательства этого введения.

8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.

9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.

10.Отсутствие или небрежное заполнение протоколов осмотров консультантов, зав. отд., зам.гл. вр. и т.д., а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности примененных методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи,

-без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза,

-без описания результатов диагностического исследования

-без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов,

-без описания динамики и итогового состояния больного,

-без оценки результата (исхода) лечения,

-без рекомендаций пациенту после выписки из МО.