II. Лист первичного сестринского обследования
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила студент Алещенко А.А.
Курса группа С28(2)
Проверил преподаватель
Г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения ГБУЗ НСО «ДГКБ №7»
Дата поступления 12.08.2013
Отделение №5
Ф.И.О.(пациента) Паршута Игорь Леонидович
Пол мужской Возраст 5 лет
Дата рождения 27.01.2008
Родители (Ф.И.О., возраст, образование высшее, среднее, не имеет образования, профессия)
Мать ребенка Ангелина Михайловна, образованиевысшее, 40 лет, бухгалтер
Отец ребенка Леонид Петрович, среднее, 41 год, грузчик
Постоянное место жительства г. Новосибирск
Телефон экстренной связи имеют
Кем направлен доставлен скорой помощью
Диагноз при поступлении в больницу: пневмания крупозная
Развитие настоящего заболевания (до поступления в больницу)
Когда началось 2.08.2013
Какими симптомами проявилось заболевание повышение t 37,9 С, вялость, капризность, насморк, непродуктивный влажный кашель.
Динамика заболевания состояние через 9 дней улучшилось, на с10 резко ухудшилось, температура повысилась до 39,5°С, вздут живот, и болезненен, диарея.
Какое проводилось лечение? Его эффективность Постельный режим, морсы, парацетамол 0,2×2 раза в день, отхаркивающие сборы травянные. Состояние не улучшилось.
Особенности анамнеза жизни детей грудного (до 1-го года)и раннего возраста(до 3-х лет):
От какой беременности родился ребенок, ее течение Родился ребенок от 1-ой беременности протекающей нормально
Течение родов Роды протекали без патологии
Антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние масса 3 кг 200 г, длина 52 см, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см
Нервно-психическое и физическое развитие ребенка на первом году жизни соответственно возрасту. Нервно-психическое: слоги произносила с 7 месяцев, к году 6-8 слов. Масса тела к году 10 кг 100г, длина тела 74 см
Вскармливание на первом году жизни и профилактика рахита естественное, vit D, с 4 мес. введены соки, фруктовое пюре, к 5 мес. - каша, к 6 мес. - овощное пюре, мясо с 6 мес., к 8 мес. кефир.
Во всех возрастных периодах:
Перенесенные заболевания, операции, травмы (когда и какие) Острые респираторные инфекции 1-2 раза в год
Наследственность (отягощена какими заболеваниями) не отягощена
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: не выявлено
Условия, в которых живет ребенок (отдельная комната, игрушки, книги) Отдельной комнаты нет, а игрушек, книг достаточно.
Анамнез жизни детей старше 3-х лет.
Особенности физического и нервно-психического развития: посещает детский сад, с удовольствием ходит в бассейн на тренировки и играет в футбольной секции, очень общителен
Вредные привычки__________________________________________________
__________________________________________________________________
Образ жизни, (культура, развлечения и т.д.)_____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
Дата последнего посещения детского учреждения, школы и наличие карантина в нем 1.08.2013 - карантина нет
Профилактические прививки и проба Манту (какие и в каком возрасте и какая была реакция на прививки?) Со слов матери профилактические прививки ребенку проведены по возрасту. Проба Манту всегда была отрицательной. Патологических реакций на прививки не было.
Дополнительная информация
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы при поступлении в больницу t-39,5°С, слабость, раздраженность, отсутствие аппетита, боль в животе и метеоризм. Основные симптомы: кожные покровы чистые, выраженная одышка, цианоз губ, лежит на больной стороне, сухость языка, "ржавая" макрота.
| ПОТРЕБНОСТИ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| | Субъективные данные
| Объективные данные
| | 1.ДЫХАНИЕ
|
Проблемы с дыханием выявлены
| |
Одышка да
Кашель да
Мокрота да
Требуется ли специальное положение в постели да, постельный режим необходим.
Дополнения/Замечания сестры
|
Окраска кожных покровов и слизистых чистые, с присуцтвующим цианозом, и отечностью
Частота дыхания 39 в 1мин.
Глубина дыхания : поверхностное, учащенное
в дыхательном акте участвуют вспомогательные мышцы грудной клетки, ребенок раздувает крылья носа при дыхании.
Одышка да
Мокрота (обильная, проглатывает), да
Пульс 132 в мин.; ритмичный
АД _снижено___ мм рт. ст.
| | 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
|
Нарушено питание из-за отсутствия аппетита (интоксикации) и болезненности при глотании
| |
Жажда: да
Аппетит отсутствует
Что предпочитает воду
Погрешности в диете: нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) да
Сухость во рту: ________ да
Способность самостоятельно питаться ________ да
Дополнения/Замечания сестры
|
Диета (три принципа – «щажения» не соблюдаются), стол №13, обогащенный витаминами
Рост 110 см
Вес 20 кг
Должный вес 19.700 г
Суточное потребление жидкости 1,8-2 л
Частота рвоты за сутки: 2р
Характер рвотных масс : с примесями крови
Нарушение глотания да, болезненно
| | 2. ВЫДЕЛЕНИЕ
|
Нарушены функции выделения: мочеиспускания за счет интоксикации и вне почечных потерь жидкости
| |
Кратность стула не было 3-е суток
Характер стула : жидкий
Газы отходят нет
Количество мочеиспусканий в сутки 2 раза
Условный рефлекс мочеиспусканий сформирован да
Болезненность мочеиспускания нет
Встает ночью нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом да
|
Патологические примеси ____да
Слизь в кале_____кровь в кале: да
Вздутие живота да
Характер мочи: плотная
Отеки да
Дополнения/Замечания сестры
| | Субъективные данные
| Объективные данные
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Нарушен сон из-за интоксикации и нарушенного дыхания
| | 3. СОН
| | Сон прерывистый
Постельный комфорт да
Дополнения/Замечания сестры
| Спит ночью нет
Днем нет
| | 4. ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
|
Дефицит ухода за ребенком вследствие нервно-психической нагрузки матери и утомляемости
| |
Зуд нет
Локализация нет
Заботится ли о своей внешности: матери, ребенка - в недостаточной мере
Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена
Дополнения/Замечания сестры Нарушен сон у ребенка, нервно-психическая нагрузка матери
|
Состояние кожи: эластичная
Цвет бледный
Опрелости (локализация) нет
Сыпь (да, нет) характер сыпи, ее локализация нет
Тургор незначительно снижен
Слизистые оболочки глаз: чистые
Слизистые оболочки полости зева: гиперемированы, отечные
Ребенок неопрятен, т.к. высокая t и дефицит ухода
Санитарная обработка частичная.
| | 5. ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
|
Поддерживание нормальной температуры тела
| |
Озноб на момент осмотра: да
Чувство жара:да
Дополнения/Замечания сестры температура тела снижается до 37,9°С после нурофена
|
Температура тела 39,2°С
| | 6. БЕЗОПАСНОСТЬ
|
Свою безопасность поддерживать самостоятельно ребенок не может из-за возраста и интоксикации.
Дефицит знаний родителей о заболевании ребенка.
| |
Факторы риска:
Предрасположенность к аллергии не выявлено
Курение родителей, ребенка нет
Другие вредные привычки не выявлены
Контакты с инфекционными больными не выявлены
Профилактические прививки по возрасту со слов матери
Отношение к болезни ребенка родителей адекватное
Способность самостоятельно принимать лекарства нет, из-за возраста ребенка, боль при глотании
Потребность в информации имеется для родителей
Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) при глотании_______
Что дает облегчение теплое питье небольшими глотками
Дополнения/Замечания сестры
|
Больной ребенок и его родители выполняют правила стационара да
Больной ребенок соблюдает режим дня и выполняет медицинские назначения (получает лекарственные препараты, процедуры, соблюдает диету и т.д.) да
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: нет
| | 7. ДВИЖЕНИЕ
| ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
| |
Передвигается самостоятельно да
Ходит до туалета да
Поворачивается в постели да
Дополнения/Замечания
сестры
|
Двигательный режим палатный
Положение в постели пассивное, ребенок вялый
| Нарушена двигательная активность из-за интоксикации, слабости
| | 8. ОБЩЕНИЕ
|
Нарушено общение из-за интоксикации ребенка, вялости
| |
Взаимоотношения с другими больными в стационаре контакт ограничены
Взаимоотношение пациента огр, у родителей с медицинским персоналом не ограничены__
Поддержка семьи да
Поддержка вне семьи нет
Трудности при общении из-за интоксикации, нежелание общения
Дополнения/Замечания сестры
|
Сознание ясное
Речь затруднена
Зрение нормальное
Слух нормальный
Память соответственно возрасту
Поведение ребенка адекватное да
Родители доброжелательны да
Адаптация к условиям стационара в норме
| | 9. ОТДЫХ И ТРУД
|
Из-за интоксикации, слабости ребенок отрицает игровую деятельность
| |
Досуг в больнице ограничен_______
________________________________
Дополнения/Замечания сестры
мама читает книжки интересные для сына
|
Ребенок отрицает организацию досуга
| | | | | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
| Нарушенные потребности
| Проблемы пациента
| | 1. Питание и питье
| 1.1. Аппетит значительно снижен
1.2. Болезненные ощущения при глотании
1.3. жажда
| | 2. Выделение
| 2.1. Редкая акт мочеиспускания
| | 3. Сон
| 3.1. Сон прерывистый, отсутствует дневной сон
| | 4. Гигиена и смена одежды
| 4.1. Дефицит ухода за ребенком
| | 5. Поддерживание нормальной температуры тела
| 5.1. Температура тела повышена до 38-39 °С, симптомы интоксикации
| | 6. Движение
| 6.1. Снижение двигательной активности. Вялость, постельный режим
| | 7. Общение
| 7.1. Психо-эмоциональный дискомфорт. Вялость, страх перед медицинскими манипуляциями
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые)
Нарушенное дыхание, интоксикация
1.2. Проблема (ы) второго плана
1. Отсутствие аппетита, болезненные ощущения при глотании
2. Прерывистый ночной сон и отсутствие дневного сна
3. Диарея и редкое мочеиспускания
4. Дефицит самоухода матери и дефицит ухода за ребенком
5. Дефицит знаний у матери о возможных осложнениях и ухода
6. Нарушена двигательная активность, игровая деятельность ребенка
7. Страх перед медицинскими манипуляциями
1.3. Потенциальные проблемы
Риск развития:
- гипотрофия
- опрелости
- инфецирование
- переход в хроническую форму
- развитие гнойных осложнений
2. Проблемы родителей
- дефицит знаний о заболевании
- дефекты в организации режима, рационального питания
- неадекватная оценка состояния ребенка
- утомляемость
План сестринского участия
Проблема пациента : Восстановление дыхание,Поддержание температуры тела (нормализация температуры тела, устранение симптомов интоксикации)
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
| Результат
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 1.
| Способствовать снижению температуры тела до нормальных показателей
| 1. Режим постельный
2. Бензилпенициллиновую калиевую соль в/м 200 тыс. ЕД 3 раза
3. Биопарокс – впрыскивание в ротовую полость через 6 часов 3 раза по 1 разу
4. Парацетамол сироп детский до еды по 1,5 чайной ложке (7мл) 3 раза
5. Линекс 1 кап. 3 раза в день после еды, запивая небольшим количеством жидкости
6. Фенистил 15 кап´3 раза
| 1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Мазок из ротоглотки на чувствительность к антибиотикам
4. Мазок из зева и носа на дифтерию
| 1. Организация и контроль соблюдения постельного режима
2. Обеспечение и контроль рационального питания
3. Обильное питье (соки, морсы)
4. Проветривание. Температура воздуха должна быть в палате +18+20°С
| Температура нормализовалась на 4 день. Цель достигнута
|
Проблема Отсутствие аппетита, болезненные ощущения при глотании
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 2.
| Способствовать улучшению аппетита и уменьшению болезненных ощущений при глотании
| 1. Диета с соблюдением трех принципов щажения: химического, механического, термического
|
| 1. Контролировать выполнения трех принципов щажения
2. Создать комфортные условия для приема пищи
3. контроль питья
| день, болезненных ощущений при глотан
ии нет. Цель достигнута
|
Проблема Прерывистый ночной сон и отсутствие дневного сна
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 3.
| Способствовать улучшению дневного и ночного сна
| оксигенотерапия
УФО- терапия
|
| 1. Создать комфортные условия для сна:
1. проветривать палату
2. контролировать тишину в палате
3. смена белья по необходимости
| Просыпается ночью 1 раз, дневной сон 1 час. Ребенок выписан с улучшением
|
ПроблемаДиарея. Редкие мочеиспускания
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 4.
| Способствовать нормализации стула и мочеиспусканий до 6- раз в сутки
| 1. Линекс
2. Диуретики (бруснивер)
| 1. Обследование на дисбиоз
| 1. Дозированное питье (морсы, соки до 1,5 литров в сутки)
2. Контроль диуреза
| На 4 день стул 1 раз и мочеиспусканий 7 раз за сутки
Цель достигнута
|
Проблема Психоэмоциональный дискомфорт
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 5.
| Способствовать уменьшению психо-эмоционального дискомфорта ребенка (страха перед медицинскими манипуляциями) и способствовать общению и двигательной активности
|
|
| 1. Психологическая подготовка ребенка с помощью терапевтической игры к методам исследования
2. Стимулировать игровую деятельность при нормализации температуры для общения и умеренной двигательной активности
3. поговорить с мамой о методахигровой деятнльности внутри ЛУ
| На 4-й день, ребенок стал активнее, с удовольствием общается со взрослыми. Цель достигнута
|
Проблема Дефицит ухода за ребенком
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 6.
| Организация и помощь для восполнения дефицита ухода за ребенком
|
|
| 1. Обеспечить постельный комфорт
2. Обеспечить сменой белья по потребности
3. Контролировать проведение влажной уборки и проветривания
4. обеспечить кварцевание палаты
| Ребенок выписан с улучшением
|
Проблема Дефицит знаний у матери о заболевании
| №
| Цель сестринского вмешательства
| Степень участия медицинской сестры
|
| | зависимые
| взаимозависимые
| независимые
| | 7.
| Устранить дефицит знаний матери о заболевании ребенка, в организации режима дня, рационального питания и адекватной оценки состояния ребенка
|
|
| 1. Провести беседу по теме: «профилактика пневмонии»
| На 2 день проведена беседа по теме «Фолликулярная ангина». Цель достигнута
|
|
