Послеродовой метроэндометрит

Метроэндометрит является самым частым гнойно-септическим послеродовым заболеванием, которое чаще протекает в легкой форме, но может иметь и тяжелое течение с развитием послеродо­вого сепсиса. Метроэндометрит после операции кесарева сечения, как правило, протекает в тяжелой форме, с выраженной интоксика­цией и парезом кишечника. Заболевание диагностируют на основа­нии следующих данных (табл. 6):

- оценки общего состояния и степени выраженности интокси­кационного синдрома;

- результатов обследования родильницы (термометрия каждые 3 ч, измерение АД не реже 2 раз в день, измерение суточного или

Таблица 6

Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести метроэндометрита

Критерии оценки степени тяжести	Степень тяжести
	легкая	тяжелая
Факторы риска развития гнойно-септических заболеваний	Могут иметь место	Заболевание чаще развивается на фоне осложненного течения беременности и родов
Появление клинических признаков заболевания	На 5-12-е сутки после родов	На 2-3-е сутки после родов
Состояние больной	Удовлетворительное	Средней тяжести или тяжелое
Симптомы общей интоксикации	Отсутствуют или слабо выражены	Выражены
Температура тела	Субфебрильная, возможно повышение до 38,5 °С, без ознобов	39 °С и выше, с ознобом
Кожные покровы, видимые слизистые оболочки	Обычной окраски	Гиперемированы или бледные
Язык	Чистый, влажный	Сухой, с белым налетом
Тахикардия	В пределах 90 уд/мин	Выражена, может наблюдать­ся брадикардия
Тахипноэ	Одышка отсутствует	Одышка
Живот	Мягкий, обычно безболезненный	Мягкий, болезненный в нижних отделах
Парез кишечника	Отсутствует	Может иметь место после операции кесарева сечения
Матка	Пальпируется увеличенная болезненная матка с нечетки­ми контурами, мягковатой или неоднородной консистен­ции, размеры не соответствуют дню послеродового пе­риода (субинволюция)
Лохии	Сукровичные или кровянистые, с примесью гноя	Гноевидные, с ихорозным запахом
Осмотр с помощью зеркал	Гноевидные выделения из цервикального канала; гнойный налет на швах влагалища и шейки матки
Влагалищное исследование	Цервикальный канал проходим для пальца за область внутреннего зева Матка увеличена, мягковатой или неоднородной консистенции, не соответствует темпам ее инволюции после родов, немного болезненна при пальпации; придатки не определяются, своды свободны	Цервикальный канал проходим для пальца за область внутреннего зева. Матка увеличена, мягковатой или неоднородной консистенции, не соответствует темпам ее инволюции после родов, резко болезненна при пальпации, параметрии инфильтрированы, придатки матки могут быть увеличены и болезненны
Данные УЗИ	Матка неоднородной эхоструктуры, обычно увеличена, полость ее расширена и содержит гиперэхогенные вклю­чения на всем протяжении и жидкость
Динамика заболевания на фоне лечения	Состояние родильницы улучшается на 2-3-й день	Симптомы исчезают постепенно, в течение 5-7 дней
Анемия	Легкой степени	Тяжелой степени
Лейкоцитоз	До 9,0-12,0- 109/л	14,0-30,0 109/л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Незначительный	Выраженный
Токсическая зернистость нейтрофилов	Отсутствует	Имеет место
СОЭ	Повышена	Резко повышена
Протеинограмма	Содержание общего белка в границах нормы или немного снижено	Гипопротеинемия и диспротеинемия
Коагулограмма	Тенденция к гиперкоагуляции	Гиперкоагуляция, возможно снижение уровня фибриногена

почасового диуреза, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологические посевы крови, мочи, груд­ного молока, содержимого цервикального канала и носоглотки, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ).

Основное место в лечении послеродового метроэндометрита занимает антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; оно также должно включать витамины, спазмолитики, антигистамин­ные средства, иммуномодуляторы, антиоксиданты, препараты для коррекции системы гемостаза и физиотерапевтические методы - местную гипотермию, электрофорез сернокислой магнезии или сернокислого цинка (7-12 процедур). Длительность терапии зави­сит от степени тяжести заболевания и составляет при легкой форме 7-10 дней, при тяжелой форме - не менее 14 дней.

Антибактериальная терапия

На фоне проведения антибактериальной терапии обязателен прием противогрибковых препаратов (нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день, дифлюкан по 1 капсуле в день) и эубиотиков после окончания курса лечения антибиотиками.

Лечение легкой степени метроэндометриоза проводят по одной из нижеприведенных схем.

Схема 1. Ампициллин (внутривенно 2 г в 200 мл изотониче­ского раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 4 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день).

Схема 2. Цефамезин (внутривенно 2 г в 200 мл изотоническо­го раствора 2 раза в день и внутримышечно по 1 г 2 раза в день) в сочетании с гентамицином (по 0,08 г 3 раза в день).

Схема 3. Аугментин (внутривенно 1,2 г в 200 мл изотониче­ского раствора 2 раза в день) в сочетании с метрогилом (100 мл внутривенно капельно).

При лечении тяжелой формы метроэндометрита применяют одну из следующих схем.

Схема 1.

Метрогил (100 мл 2 раза в день внутривенно)

Карбенициллина динатриевая соль (2 г в 200 мл изотонического раствора 2 раза в день внутривенно и по 2 г 2 раза в день внутримышечно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно).

Схема 2.

Метрогил (100 мл 2 раза в день внутривенно)

Диоксидин (60 мл 10 % раствора внутривенно)

Зинацеф (1,5 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно)

Схема 3.

Метрогил (100 мл внутривенно)

Аугментин (1,2 г в 200 мл изотонического раствора внутривенно и через 8 ч 0,6 г внутривенно струйно)

Схема 4.

Тиенам (0,5 г в 200 мл изотонического раствора 3 раза в день внутривенно)

Гентамицин (по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно)

После окончания парентерального введения антибиотиков пока­зан пероральный прием препаратов в течение 7 дней - ципрофлоксацина (по 0,5 г 2 раза в день) или препаратов из группы антибиотиков-макролидов (макропен, клацид, рулид).

Дезинтоксикационная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия при легкой степени метроэндометрита проводится в объеме 1—1,5 л в сутки в течение 5— 7 дней, при тяжелой форме - в объеме не менее 2-2,5 л в сутки в течение 7-10 дней с введением растворов 2 раза в сутки.

При легкой степени заболевания вводят:

- изотонический раствор натрия хлорида (0,9 % 400 мл);

- раствор глюкозы (5 % 500 мл);

- аскорбиновую кислоту (5 % 5 мл);

- витамин B₁ (5 % 1 мл);

- раствор кальция хлорида (1 % 200 мл);

- раствор «Трисоль» (400 мл).

При тяжелой степени метроэндометрита вводят:

- изотонический раствор (0,9 % 400 мл);

- раствор глюкозы (5 % 500 мл);

- раствор «Ацесоль» (400 мл);

- гемодез (400 мл);

- раствор кальция хлорида (1 % 200 мл)

- аскорбиновую кислоту (5 % 5 мл);

- витамин В₁ (5 % 1 мл);

- эуфиллин (2,4 % 10 мл).

По показаниям применяют плазму крови (200 мл), альбумин (10 % 100 мл) и гемотрансфузию.