Дискоординированная родовая деятельность

Критериями диагностики дискоординированной родовой дея­тельности служат:

- резко болезненные, хаотичные, разной интенсивности схватки с уменьшением интервала между ними (более 5 схваток в течение 10 мин). Гипертонус матки сохраняется вне схватки. По данным КТГ, базальный тонус матки более 12-15 мм рт. ст., внутриматочное давление во время схватки более 40 мм рт. ст.;

- незначительные структурные изменения шейки матки с замед­ленным темпом ее раскрытия;

- отсутствие продвижения плода по родовому каналу. Причины дискоординированной родовой деятельности:

- пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке и др.);

- поражения ограниченных участков матки вследствие воспали­тельных, дегенеративных и опухолевых процессов (миома матки);

- нарушение иннервации матки;

- дистоция шейки матки (ригидность, атрезия, рубцовые изме­нения, опухоли и др.);

- плоский плодный пузырь;

- клинически узкий таз;

- расположение плаценты в дне матки;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- неправильное использование утеротоников.

При ведении родов, осложненных дискоординированной родо­вой деятельностью, необходимо исключить причины развития этого осложнения, которые требуют оперативного родоразрешения и при которых медикаментозная терапия не показана (рубцовые изменения шейки матки, клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Лечение дискоординированной родовой деятельности включает: седативную терапию, предоставление медикаментозного сна-от­дыха во время родов, вскрытие плодного пузыря (при плоском пу­зыре, многоводии), обезболивание и регуляцию родовой деятельно­сти. Лечение проводят в положении роженицы на боку, соответ­ствующем позиции плода.

При дискоординированной родовой деятельности противопока­зано введение утеротоников. Необходимо проводить профилактику и лечение гипоксии плода.

Медикаментозная терапия дискоординированной родовой дея­тельности включает:

- введение (3-адреномиметиков по ранее указанным схемам;

- введение спазмолитиков;

- обезболивание (баралгин, трамал или промедол внутримы­шечно или внутривенно в сочетании с транквилизаторами - реланиумом, седуксеном или сибазоном и антигистаминными средства­ми - димедролом, пипольфеном или дипразином);

- длительную эпидуральную анальгезию (при раскрытии маточ­ного зева не менее чем на 3-4 см).

При неэффективности лечения или появлении дополнительных осложнений (гипоксия плода, клинически узкий таз и др.) роды за­канчивают операцией кесарева сечения.

Травматические повреждения мягких родовых путей

Наиболее частыми травматическими повреждениями мягких родовых путей в родах являются разрывы шейки матки и промеж­ности.

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и перехо­дящих на него, наблюдается, как правило, обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища в основном при осмотре с по­мощью зеркал, который проводится как у первородящих, так и у повторнородящих в течение первого часа после родов.

Ушивание разрывов шейки матки I и II степени проводят в та­кой последовательности:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

- наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

- проверка гемостаза.

Ушивание разрывов шейки матки III степени выполняют под внутривенным наркозом, при этом алгоритм действий акушера должен быть следующим:

- осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

- при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов на­кладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

- при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обяза­тельно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

- проверка гемостаза.

Разрезы и разрывы промежности

Диагностика степени повреждения промежности проводится на основании данных визуального осмотра. Целость промежности должна быть восстановлена под местной инфильтрационной ане­стезией (0,25-0,5 % раствор новокаина или 1 % раствор тримекаина) или внутривенным наркозом анестетиками короткого действия после обработки наружных гениталий родильницы.

Последовательность действий акушера при восстановлении це­лости промежности зависит от степени повреждения промежности.

1. Ушивание разрыва промежности I степени (повреждены зад­няя спайка, небольшой участок кожи промежности и стенки влага­лища):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва до входа во влагалище;

- наложение 1-2 узловых шелковых (лавсановых) швов на кожу промежности;

- обработка швов йодонатом.

2. Ушивание разрыва промежности II степени или перинеотомии (повреждены кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности):

- наложение узловых кетгутовых швов на стенку влагалища;

- наложение узловых кетгутовых швов на мышцы тазового дна;

- наложение шелковых швов на кожу промежности;

- обработка раны йодонатом.

3. Ушивание разрыва промежности III степени (повреждены кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинк­тер прямой кишки и иногда стенка прямой кишки). При наличии повреждений прямой кишки восстановление целости промежности начинают с ушивания стенки прямой кишки и ее сфинктера, а затем приступают к ушиванию стенки влагалища и мышц промежности:

- обработка обнаженного участка слизистой оболочки кишки спиртом или раствором хлоргексидина;

- наложение шелковых лигатур на поврежденный участок пря­мой кишки (через всю толщу стенки кишки);

- замена перчаток и инструментов;

- восстановление наружного сфинктера прямой кишки наложе­нием кетгутовых швов;

- наложение кетгутовых швов на стенку влагалища;

- ушивание мышц тазового дна;

- наложение шелковых швов на кожу промежности;

- обработка швов йодонатом.