Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу   14 страница

Несеп жүргізетін дәрілер онша көмектеспейтін ауыр ісіну синдромында қанның ультрафильтрациясын қолданады.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімі.Созылмалы өкпе-текті жүректің І сатысының қайталауында 10-14 күн, ІІ сатысының қайталауында 14-25 күн, ІІІ сатысының қайталауында 30-45 күн құрайды.

МӘСК-на өкпе-текті жүректің дәрежесіне қарай және науқас адамның кәсіби мамандығын ескере отырып, жолдама беріледі.

Болжамы.Созылмалы өкпе-текті жүректің болжамы жүректің декомпенсация дәрежесіне тәуелді болып келеді. Ісінулер бар декомпенсациялы өкпе-текті жүректегі өмір ұзақтығы    1,3-3,8 жыл құрайды.

Профилактикасы.Алдын алу шараларына өкпе-текті жүректің себебі болатын аурулардың алдын алу, оларды мезгілінде және тиісті ем шараларын қолданып емдеу жатады.

Плевриттер

Плеврит– плевра беттерінің қабынып, олардың беттерінде фибриннің түзілуі немесе плевра қуысында сипаты әр түрлі экссудаттардың жиналуы.

Этиологиясы және патогенезі.Плевриттің төмендегідей себептерін ажыратады:

Инфекциялар:

- Бактериялық пневмония

- Туберкулез

- Вирустық инфекциялар

- Саңырауқұлақтар

Инфекциялық емес плевриттер себептері:

- Қатерлі ісіктер

- Өкпе рагі

- Лимфома

- Мезотелиома

- Басқа себептер

Дәнекер тінінің жайылмалы аурулары:

- ЖҚЖ

- Ревматоидтық артрит

Басқа себептер:

- Өкпе инфарктісі (ӨАТЭ)

- Панкреатит

- Диафрагма астылық іріңдік

- Асбестоз

- Жарақат

- Дәрі қабылдау (бром криптин)

- Торакотомиядан кейінгі күй

20% жағдайда плевриттің себебін анықтау мүмкін емес. Плевра беттерінің қабынуының тікелей себептері:

а) инфекцияның плевра беттеріне оның астында орналасқан ошақтардың (пневмония, абсцесс, бронхоэктаздар, туберкулез) жанасуының нәтижесінде, инфекцияның плевра беттеріне гематогендік және лимфогендік (сирек) жолмен келуінің және инфекцияның сыртқы ортадан тікелей енуінің нәтижесінде жұғуы;

б) улы өнімдердің (эндотоксиндер, ісіктер) және протеолиз ферменттерінің (жедел панкреатит) әсері;

в) жүйелі және аллергиялық васкулиттерде плевра тамырларының зақымдануы;

г) лимфа ағу жолдарында бөгет пайда болатындықтан лимфа айналасының бұзылуы;

д) жергілікті және жалпы аллергиялық реакциялар, жалпы реактивтіліктің өзгеруі.

Барлық көрсетілген процестердің нәтижесінде қан және лимфа тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі күшейеді, оның нәтижесінде плевра қуысында экссудат жиналады. Экссудаттың сипаты аурудың себебіне, экссудация және резорбция процестерінің жылдамдығына, экссудаттың пайда болған мерзіміне тәуелді болады.

Экссудация орташа жылдамдықта болып, резорбция сақталған болса, фибринозды (құрғақ) плеврит қалыптасады, ал егер экссудация жылдамдығы резорбция жылдамдығынан жоғары болса, немесе экссудаттың сіңіп кетуіне қабыну бөгет болса, онда плевра қуысында сұйық экссудат жиналады – серозды (серозды – фибринозды) плеврит қалыптасады. Процесс кері дамыған кезде экссудаттың сұйық бөлігі сіңіп кетеді де, фибриноздық жабындылар дәнекер тінімен алмасып, плевра беттерінде тыртықтар (шварталар) пайда болады, олар толық не жартылай плевра қуысын бітейтін болады (облитерация).

Экссудатқа іріңдік микрофлора енсе, плевра эмпиемасы дамиды. Іріңді экссудат сіңіп кете алмайды, оның плевра қуысынан шығуының екі жолы бар – іріңнің жарылған бронх қуысына ағуы немесе плевра қуысын сырттан тесіп тазалау.

Плевра карциноматозында, өкпе инфарктісінде, панкреатитте, туберкулезде және кейбір басқа ауруларда геморрагиялық экссудат жиналады.

Плевра қуысындағы экссудат өсе келе өкпені басады (өкпенің компрессиялық ателектазы туындайды) және көкірек аралығының мүшелерін қарсы жаққа қарай ығыстырады, жоғарғы қуыс веналарын басып тастайды.

Тыныс жетіспеушілігі мен жүрек әлсіздігі бой көрсетеді.

Патоморфологиясы.Плевра ісінген, оның бетінде фибринозды экссудат болады. Фибринозды экссудат не сіңіп кетеді не фиброзды тінге айналады (плевра тыртықтарына). Экссудатты плевритте плевра қуысында экссудат (жалғыз) болады.

Классификациясы

    І Этиологиясына қарай:

      1. Инфекциялық плевриттер [инфекциялық қоздырғышты (стафилококк, туберкулез таяқшасы т.б.) көрсету керек].

      2. Бейинфекциялық плевриттер (басты себеп ауруды көрсету керек).

      3. Идиопатиялық плеврит (себебі белгісіз).

ІІ Экссудаттың сипаты:

      1. Фибринозды

      2. Серозды

      3. Іріңді

      4. Серозды-фибринозды

      5. Шіріктік

      6. Геморрагиялық

      7. Эозинофильдік

      8. Холестериндік

      9. Хилездік

ІІІ Даму барысы

      1. Жедел

      2. Қатал

      3. Созылмалы

IV Экссудаттың орналасуы

      1. Жайылмалы

      2. Қалталанған: а) өкпе ұшында (апикальды)

                                  б) қабырғалық (паракостальдық)    

                                      в) костодиафрагмалық

                                  г) диафрагмалық (базальдық)

                                  д) парамедиастинальдық

                                  е) бөлік аралық (интерлобарлық)

Клиникасы.Плевриттер клиникасында симптомдардың үш тобын ажыратады:

1. Басты аурудың симптомдары

2. Организмнің қабыну реакциясының симптомдары (жітіфазалық синдром көрсеткіштері)

3. Плевра беттерінің зақымдану симптомдары (плевриттің өзіндік симптомдары)

Плевра беттерінің қабыну процесімен зақымдануының клиникасында 3 басты синдромды ажыратады:

а) фибриноздық (құрғақ) плеврит синдромы

б) экссудатты плеврит синдромы

в) іріңді плеврит синдромы (плевра эмпиемасы)

Құрғақ плеврит.Науқас адамның басты шағымы – жөтелген кезде, тыныс алған кезде және денені сау жаққа қарай иген кезде күшейе түсетін кеуде торының ауыруы. Диафрагмалық плевритте кеуденің төменгі жағы мен іштің жоғарғы жартысы ауырады, ауырғандық бұғана үсті аймаққа және мойынға қарай тарайды (диафрагма нервінің зақымдануы себепті). Сонымен қатар, диафрагмалық плевритте жұтынған кезде болатын ауырғандық пен ықылық байқалады. Медиастинальдық плевритте ауырғандық төс артында байқалады және дем алған кезде күшейе түседі. Науқас адам төсекте мәжбүр қалыпта болады – ауыратын жақ бүйіріне жатады. Кеуденің ауру жағы дем алғанда қалыңқы болып көрінеді, кейде қабырға аралығында сипау арқылы плевра беттерінің үйкелісін анықтауға болады. Перкуссия тәсілімен өкпенің төменгі шетінің қозғалысының шектелгенін анықтайды. Тыңдағанда тыныс әлсіреген, плевра үйкелісінің шуы естіледі. Медиастинальдық плевритте тыныс алуды тоқтатқан кезде жойылып кетпейтін плеврокардиальдық шу естіледі. Рентгенологиялық тексергенде – диафрагма күмбезінің жоғары тұрғаны, тынысты терең ішке алғанда оның қалыңқы болуы, өкпенің төменгі шеттерінің қозғалысының шектелгені көрінеді.

 Экссудатты плеврит.Экссудатты плеврит жедел немесе жеделше басталады, улану белгілері болады. Кеуденің зақымданған жағында науқас салмақ сезінеді, үдемелі ентігу, кейде құрғақ жөтел болады. Науқастың төсектегі қалпы – мәжбүр қалып: ауырған жақ бүйіріне жату қалпы. Экссудатты плевриттің басты клиникалық белгісі – плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромы: кеуденің ауырған жағының шығыңқы болып көрінуі, оның тыныс алғанда қалыңқы болуы, қабырға аралықтарының жадағайлануы; пальпация кезінде қабырға аралықтардың қарсыластығының жоғары болуы, дауыс дірілінің болмауы немесе өте әлсіреуі; сұйықтық үстінде перкуссиялық тұйық (тынық) дыбыс, оның жоғарғы шегі омыртқа жотасынан қия артқы аксилярлық сызыққа дейін көтеріліп, кейін қия төмен төске түсуі (Дамуазо-Соколов сызығы). Дамуазо-Соколов сызығы мен осы сызықтың ең жоғарғы нүктесінен омыртқа жотасына дейін жүргізілген горизонтальды сызықтың және осы екі сызықтың ортасындағы омыртқа жотасының бөлігінің арасында, өкпенің компрессиялық ателектазының нәтижесінде туындайтын, перкуссиялық дабыл дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады (Гарлянд үшбұрышы). Көкірек аралығының сау жаққа ығысуына байланысты Раухфус-Грокко үшбұрышы пайда болады, ол омыртқа жотасымен, диафрагмамен және Дамуазо-Соколов сызығының жалғасымен шектелген. Раухфус-Грокко үшбұрышының үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталғаны анықталады.

Сұйықтықтың үстінде везикулалық тыныс әлсіреген немесе әлсіз бронх дыбысы естіледі (сұйықтықтың мөлшері онша көп болмаған жағдайда), егер жиналған сұйықтық көп болса, онда тыныс естілмейді; бронхофония әлсіреген немесе естілмейді.

Қосымша тексерулер.

Рентгенологиялық тексергенде жоғары жағының қия шекарасы бар гомогенді қарайғандық, көкірекаралығының сау жаққа қарай ығысуы көрінеді. Сұйықтықтың көлемі онша көп болмаса, ол тура проекцияда қабырға-диафрагма синусын, қапталдық проекцияда артқы синусты алып жатады, диафрагма күмбезі жоғары орналасқан.

Ультрадыбыстық зерттеу шектелген сұйықтықтарды анықтауда басты әдіс болып есептеледі. Ол бар сұйықтықтың көлемін және сипатын (серозды және іріңді) анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясы (плевраны тесу) плевра қуысында сұйықтықтың барын және оның сипатын анықтауға, сұйықтықтың сипатына қарап патологиялық процестің себебін анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясын жасау көрсетпелері (шарттары): а) себебі белгісіз экссудатты плеврит; б) үдемелі тыныс жетіспеушілігі. 10-шы кестеде транссудат пен экссудаттың айырмашылық белгілері келтірілген.

10-кесте

Транссудат пен экссудаттың белгілері

    Тұнбаны цитологиялық зерттеудің маңызы болады. Серозды, серозды-іріңдіктік плевритте нейтрофильдер басым болады, плевра эмпиемасында – нейтрофильдердің саны өте көп және олардың ішінде ыдыраған клеткалар болады. Лимфоциттердің басым болуы (барлық клетканың 50% көп) туберкулездік плевритке және басқа себепті плевриттің созылмалы дамуына тән. Сұйықтықта эозинофильдердің болуы және оның қандағы эозинофилиямен қоса кездесуі аллергиялық плевриттерде байқалады. Геморрагиялық плевритте (ісіктер, жарақат, тромбоцитопения, С авитаминозы) эритроциттер көптеп табылады. Атипиялық клеткалар (60% жоғары) ісіктерде байқалады. Панкреатогендік плевритте амилазаның экссудаттағы белсенділігі оның қандағы белсенділігінен жоғары (>500 ЭБ/мл) болады.

Плевра эмпиемасы.Интоксикация симптомдары (қызба, қалтырап тоңу, терлеу, лейкоцитоз, солға қарай ығысу, лейкоцитердің улану түйіршіктері, анемия, тез титықтап жүдеу) плевра қуысына сұйықтық жиналу симптомдарымен қоса кездеседі.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы

    Диагноз қою критерийлері. Плеврит диагнозын қою критерийлеріне жатады: 1) плеврит симптомдары;

2) сұйықтықтың ерекшеліктері (экссудат);

3) себеп аурудың клиникасы.

Екшеу-іріктеу диагностикасында себебі әр түрлі плевриттерді бір-бірінен ажырата білу керек.

Пневмониялық плевриттер.Пневмония плевритпен аурудың өріс алған кезінде (парапневмониялық плевриттер) және шешілуі кезінде (метапневмониялық плевриттер) асқынады. Пневмониялық инфильтрацияның клиникалық және рентгенологиялық белгілері мен плевра қуысына жиналған сұйықтықтың бір жақты болуы ауруға тән. Антибактериялық емнің нәтижесінде экссудат тез тарап кетеді.

Туберкулездік плевриттеауырған адамның туберкулез бациллаларын бөлетін адамдармен байланыста болғаны анықталады. Ауру адам анамнезінде оның бұрын туберкулезбен немесе туберкулез туралы күдік туғызатын аурумен ауырғаны жөнінде мәлімет болады. Көбіне жас адамдар ауырады. Туберкулездік интоксикация белгілері болады: жалпы әлсіздік, түнде терлеу, субфебрилитет, тәбеттің төмендеуі, жүдеу, ұйқының қашуы, жөтел. Плеврит әдетте бір жақты. Кеуде және шеткі лимфа түйіндерінің, сүйектердің зақымдану белгілері, кератит, блефарит белгілері, өкпенің инфильтративті және фиброзды-каверналы туберкулезінің белгілері болады. Рентгенологиялық тексергенде плевра қуысында сұйықтық, өкпеде – біріншілік комплекс, петрификаттар тағы басқа туберкулез белгілері табылады. Туберкулиндік сынамалар – оң мәнді. Экссудат көбіне серозды – фибринозды болып келеді, геморрагиялық болуы мүмкін. Аурудың басында экссудатта нейтрофильдер, кейін (2 аптадан кейін) – лимфоциттер басым болады. Экссудатты бактериологиялық тексергенде туберкулез микобактерийі, торакоскопиялық тексергенде плевра үстінде туберкулездік төмпешік табылады.

Өкпе рагінде болатын плевриттеркөбіне еркектерде, әсіресе шылым шегетін еркектерде кездеседі. Ентігу, кеуденің ауыруы байқалады, кейін интоксикация белгілері қосылады. Бронхогендік ракта құрғақ, азапқа салатын, ұстама тәрізді жөтел болады, кейін қанды қақырық тастау мүмкін. Плевра қуысында сұйықтық жиналу белгілері мен өкпе ателектазының белгілері қоса кездесуі мүмкін. Рентгенограммада – плевра қуысында сұйықтық, сегментарлық немесе бөліктік ателектаз, бронх деформациясы көрінеді. Экссудат геморрагиялық немесе серозды-геморрагиялық. Қайталап жасаған пункцияға қарамастан «экссудаттың» тез жиналып, «таусылмастай» болып көрінуі ауруға тән белгінің бірі. Экссудатта атипиялық клетка көп болады. Плевра сұйықтығының кейбір қасиеті оның қатерлі табиғатын көрсетуі мүмкін. Көптеген плевралық пунктаттар ЛДГ деңгейіне қарағанда экссудатқа жатса да, белоктың мөлшеріне қарағанда экссудатты плеврит критерийіне сәйкес болмайды, қатерлі ісіктің белгісі болып келеді. Егер сұйықтықтағы глюкозаның деңгейі 60 мг % төмен болса, онда цитологиялық тексергенде экссудатта атипиялық клеткалардың көп болуы заңды дерлік құбылыс. Өкпе рагінің диагнозын томография, бронхография, бронхоскопия, биопсия нәтижелеріне қарап дәлелдейді.

ӨАТЭ-дағы плеврит.Өкпе артериясының тромбоэмболиясын аяқтың тромбофлебиті мен флеботромбозы, жүрек әлсіздігі мен жыбыр аритмиясы бар адамдарда кіші жамбас қуысы мен іш қуысы мүшелеріне операция жасалған адамдарда болуы мүмкін деп күту керек. Басты клиникалық симптомдары – кеуденің ауыруы, ентігу, жөтел, қан қақыру. Ауру жедел басталады. Кейде оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері, бауыр аймағының ауыруы байқалады. Өкпе инфарктісінің клиникасы және геморрагиялық экссудат болады. Рентгенограммада - өкпе түбірінің деформациясы, өкпе суретінің шет жағында – тамыр суреті айқындылығының төмендеуі көрінеді.

ЭКГ-да – жүректің оң жағына күш түсудің ЭКГ-белгілері (жедел өкпе-текті жүрек). Ең сезімтал әдіс – селективті ангиография, ол өкпе артериясының бітелген жерін көрсетеді.

Дресслер синдромындағы плеврит.Дресслер синдромы миокард инфарктісінен 2-3 апта өткеннен кейін немесе жүрекке хирургиялық ем жасалғаннан кейін бой көрсетеді; ауруға белгілер триадасы тән – пневмония, плеврит, перикардит. Қызба, жүрек тұсының ауыруының болуы мүмкін. Глюкокортикостероидтар мен қабынуға қарсы бейстероидтық дәрілер тез тиімді нәтиже береді.

 Жедел панкреатитте болатын плеврит.Жедел панкреатитте плеврит 20% жағдайда кездеседі. Аурудың клиникасында абдоминальдық симптомдар басым болады, іштің жоғарғы жартысының орап ауыруы, жүрек айну, құсу, ішперде тітіркенуінің белгілері. Кейбір науқастарда торакальдық белгілер басым болады: плевралық ауырғандық, ентігу. Плеврит көбіне сол жақта кездеседі, сирек – екі жақты болады. Плевра сұйықтығында амилаза көбейген, тұнбада полиморфты – ядролы лейкоциттер көп болады. Кеуде торының рентгенограммасында – плевра қуысында сұйықтық болуымен қатар диафрагма күмбезінің көтерілуі және оның қозғалмалылығының азайғаны көрінеді.

Диафрагма асты абсцесте болатын плеврит.Диафрагма астылық іріңдік іш қуысындағы органдарға операция жасағаннан кейін, асқазан мен он екі елі ішек жарасының перфорациясында (тесілуінде), аппендициттің, дивертикулиттің, холециститтің, панкреатиттің асқынуы ретінде, сонымен қатар жарақат нәтижесінде пайда болады. Кеуде және іш қуысы органдарының зақымдану белгілері болады. Перфорацияда «қанжармен жарған» сияқты ауырғандық байқалады. Ішперденің тітіркену белгілері мен қызба ауруға тән белгілер.

Плевра сұйықтығының экссудат сипаты болады, ішінде нейтрофильді лейкоциттер көп болады. Ауруға тән рентгенологиялық белгілер – диафрагма астында асқазан-ішек жолынан тыс горизонтальды деңгейі бар сұйықтықтың көрінуі және іш қуысы ағзаларының орнынан ығысуы. Диафрагма асты абсцестің диагнозын қоюда ең тиімді әдіс – іш қуысы органдарының компьютерлік томографиясы. Ультрадыбысты зерттеуді де қолдануға болады.

Дәнекер тінінің жайылмалы ауруларындағы плевриттіЖҚЖ, РА, ревматизмдік қызбаның, ЖСД, ДМ-ің диагностикалық критерийлеріне қарап анықтайды.

Мейгс синдромында болатын плеврит.Аналық бездің және жатырдың қатерлі және қатерсіз ісіктерімен ауыратын әйелдерде асцит және плевра қуысында экссудат пайда болады. Ісік гинекологиялық тексеру кезінде және эхография көмегімен анықталады. Егер ісікті операция жолымен алып тастағаннан кейін асцит пен плевра қуысындағы сұйықтық жойылып кетсе, онда ісіктің диагнозы дәлелденген деп есептеледі.

Экссудатты плевритті ұқсас синдромы бар аурулардан айыра білу керек: крупозды пневмониядан, өкпе ателектазынан және пневмоцирроздан. Бұл аурулардан айырмашылық белгілері 11-кестеде келтірілген.

11-кесте

Эксудатты плеврит пен синдромы ұқсас аурулардың ерекшеліктері

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

1) плевриттің этиологиясын;

2) клиникалы-морфологиялық түрін (құрғақ, экссудатты плеврит, плевра эмпиемасы);

3) қалталы плевритте оның орнын (диафрагмалық, бөлікаралық, медиастинальдық т.б.);

4) даму барысын (жедел, созылмалы, қайталамалы).

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Жедел парапневмониялық сол жақты сероздық плеврит. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәреже-сі.

2. Плевраның оңжақтық мезателиомасы. Жеделше оңжақты геморрагиялық экссудатты плеврит. Тыныс жетіспеушілігі, І дәрежесі.

3. Жедел панкреатит. Жедел солжақтық геморрагиялық плеврит.

4. Плевра туберкулезі. Оңжақты серозды-геморрагиялық жеделше плеврит.

  Емі.Емнің этиотропты, патогенетикалық, симптоматикалық түрін ажыратады. Бұл емдермен қатар организмнің реактивтілігін көтеру шаралары қолданылады.

Себебі туберкулез плевритте 8-12 айға этиотропты ем белгіленеді: стрептомицин 1 г/тәул. (3 айдан кем емес), изониазид 10 мг/кг/тәул., этамбутол 25 мг/кг/тәул.

Пара – метапневмониялық плевритте микробтың антибиотикке сезімталдығын ескере отырып, антибиотиктер беріледі.

Ісіктік плевритте химиотерапия қолданылады, онымен қатар ісікке қарсы қолданылатын дәрілер плевра ішіне жіберіледі.

Плевра эмпиемасында хирургиялық ем қолдану керек: дренаж қою және плевра қуысын жуу; плевра қуысындағы іріңді сорып алғаннан кейін плевра қуысына әуелі ферментті препараттар жібереді (терралитин, 200-400 ХБ), 10-15 минуттен кейін 0,9% натрий хлоридының 100 мл ерітілген пенициллиннің 10-20 млн ӘБ жіберіледі.

Дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында болатын плевритте иммуносупрессивті терапия жасалады, көбіне кортикостероидтар қолданылады.

Себебі белгісіз плевритті туберкулездік плевриттей емдейді.

Патогенетикалық емге қабынуға қарсы қолданылатын ем, десенсибилизация емі (ацетилсалицил қышқылы, амидопирин, бутадион, кальций хлориды, кортикостероидтар), дезинтоксикациялық ем (венаға гемодез, реополиглюкин т.б. кіреді) жатады. Экссудатты плевра қуысынан шығару (эвакуация) да патогенетикалық емге жатады. Коллапс болмас үшін әр кез 1,5 л артық сұйықтық жіберуге болмайды.

Экссудатты жіберу көрсетпелері:

а) ентікпе, көкірек аралықтың ығысуын тудыратын экссудаттың ауқымды көлемі;

б) өкпенің перкуссиялық шекарасының ІІ қабырғаға жетуі (кеуде торының алдын қағып тексергенде);