Порядок розгляду справ про страхові виплати

Підставою для розгляду Фондом справ про страхові виплати є:

· акт розслідування нещасного випадку або випадку профзахворювання;

· висновки МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності або копія свідоцтва про смерть потерпілого;

· рішення про відшкодування моральної (немайнової) шкоди;

· документ про необхідність надання додаткових видів допомоги.

У випадку втрати годувальника Фондом повинно бути прийняте рішення про виплати в триденний термін з моменту подачі заяви (звернення заявника).

Інші справи розглядаються Фондом у десятиденний термін (не рахуючи дня подачі необхідних документів). Рішення оформляються постановою, у якій визначаються особи, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена родини і їхні терміни.

Якщо прийнято рішення про відмову у виплатах, то це рішення повинне бути відповідним чином обґрунтоване.

Фонд може відмовити в страхових виплатах у таких випадках:

1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

2) подача роботодавцем або потерпілим помилкової інформації про страховий випадок;

3) здійснення застрахованим навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку;

4) нещасний випадок не пов'язаний з виробництвом.

Припинення страхових виплат і надання соціальних послуг можливе в таких випадках:

1) на термін проживання потерпілого за кордоном;

2) на період перебування потерпілого на державному утриманні, за умови, що частина виплат, що перевищує вартість такого утримання, передається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

3) виплати призначені на підставі помилкових даних;

4) страховий випадок виник у результаті навмисного нанесення травми;

5) потерпілий ухиляється від медичної або професійної реабілітації, не виконує правил, пов'язаних із встановленням або переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки, встановлений для нього режим, що перешкоджає його видужанню;

6) в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо ж на утриманні потерпілого перебувають члени сім’ї, що проживають на території України, виплати у випадках, зазначених у пунктах 1 – 5, не припиняються, а лише зменшуються на величину до 25 % від усієї суми виплат.

Слід зазначити, що оподаткування страхових виплат здійснюється відповідно до чинного законодавства.

Порядок і терміни проведення страхових виплат

· потерпілим – із дня втрати працездатності в результаті нещасного випадку або встановлення профзахворювання;

· особам, що мають право на виплати в зв'язку зі смертю годувальника – із дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.

Одноразова допомога виплачується в місячний термін із дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а у випадку смерті потерпілого – у місячний термін із дня смерті застрахованого особам, що мають на це право.

Страхові виплати проводяться протягом терміну, на який МСЕК або ЛКК встановлена втрата працездатності у зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат – у період, на який визначена потреба в них.

Якщо з вини Фонду потерпілому не визначена або не виплачена сума страхової виплати, то ця сума виплачується без обмеження терміну і підлягає коректуванню у зв'язку з ростом цін на споживчі товари і послуги відповідно до ст. 34 Закону України "Про оплату праці".

Якщо потерпілий виявився в місцях позбавлення волі, суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення, а особи, що перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати у встановленому порядку.

У випадку виїзду потерпілого на постійне місце проживання за межи України, суми страхових виплат переводяться Фондом на його адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами.

Копії рішень Фонду або суду про призначення страхових виплат, заяви потерпілих або зацікавлених осіб з усіма необхідними документами зберігаються Фондом.

Через два роки після зупинки страхових виплат зазначені вище документи передаються до архіву для постійного зберігання.

Права і обов'язки застрахованого та роботодавця

Як страхувальника

Згідно зі ст. 43 Закону про страхування від нещасного випадку застрахований має право брати участь в управлінні страхуванням від нещасних випадків (на виборній основі), тобто бути повноправним їх представником; брати участь у розслідуванні страхового випадку.

Якщо ж нещасний випадок відбувся із застрахованою особою, то вона має право на послуги медичної і професійної реабілітації, включаючи збереження робочого місця, навчання або перекваліфікацію (якщо загальна тривалість реабілітації не перевищує двох років); на відшкодування витрат на проїзд до місця лікування або навчання і назад, витрат на житло і харчування, транспортування багажу і проїзд особи, що його супроводжує; на послуги соціальної реабілітації (придбання протезів, автомобіля, допомога у веденні домашнього господарства), а також одержання (безкоштовно) від Фонду роз'яснень з питань соціального страхування від нещасних випадків.

У випадку загибелі потерпілого члени його сім’ї мають право на одержання від Фонду страхових виплат і послуг, пов'язаних з ритуальними діями.

Роботодавець щорічно зобов'язаний надавати робочому органу виконавчої дирекції Фонду дані про чисельність працівників, про річну суму зарплати, про річний (фактичний) обсяг реалізації продукції (робіт, послуг), про кількість нещасних випадків і профзахворювань за минулий рік. Крім того, безкоштовно створювати необхідні умови для роботи на підприємстві представників Фонду.

Роботодавець зобов'язаний повідомити застрахованим ним працівникам адреси і номери телефонів робочого органу виконавчої дирекції Фонду, лікувально-профілактичних установ і медичних працівників (лікарів), що обслуговують дане підприємство за договором з Фондом.

Порядок і терміни надання даних визначаються Фондом.