Рентгенографическое исследование

Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новоро­жденных чаще имеет шаровидную форму (около 20%), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровид­ности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и не­редким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия.

У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левым и ча­стично правым желудочком. Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов.

По левому контуру дифференцируются 4 дуги:

*пер­вая сверху — дуга аорты,

*вторая — левая ветвь легочной артерии,

*третья - ушко левого предсердия

 *четвертая главная дуга — левый желудочек.

Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия.

В первой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка и в самой нижней части сердечной тени опреде­ляется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсер­дия и нижней полой вены.

Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у де­тей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 м. В этих случаях достигается соответствие раз­меров сердца на рентгенограмме реальным размерам.

При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-под­ростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам — так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Попе­речный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 — 9,5 см при норме 10,5— 12,5 см). У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на уто­мляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. «Малое» сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отстава­ния в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение 2 — 3 лет самостоятельно.

Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индекса, т. е. соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца.

Нормальными величинами кардиоторакального индекса являются

Для детей до года

От 1 до 2 лет 

От 3 лет и старше.

Увеличение кардиоторакального индекса до 60 считается небольшим, до 65 — умеренным, а свыше 65 — значительным.

Рентгенологическое исследование имеет очень большое значение для кон­статации увеличения сердца или его отделов, а также для определения выпота в полости перикарда.

Тахоосциллография.Регистрация механокардиографом скорости измене­ния объема ткани в периоде ее наполнения кровью во время систолы и умень­шения наполнения в периоде диастолы. Для снятия тахоосциллограммы на плечо ребенку накладывают обычную манжету, а на область пульсации луче­вой артерии— датчик пульса. В полости манжеты повышается с определенной скоростью давление. Когда оно достигает 30 мм рт. ст., начинается запись возникающих осцилляции. Запись прекращается при исчезновении пульса на лучевой артерии. Анализ получаемых графических записей позволяет опреде­лить минимальное, или диастолическое, среднее динамическое, боковое, ко­нечное систолическое давление и гемодинамический удар.

Минимальное давление — это величина наименьшего давления крови В периоде диастолы. Оно определяется величиной сопротивления кровотоку, оказываемого прекапиллярным руслом.

Средним динамическим давлением является интегральная (не арифмети­ческая) средняя величина всех видов давления, имеющих переменные значения в сосудистом русле.

Боковое систолическое давление— давление, оказываемое на стенки сосу­да массой движущейся крови.

Гемодинамический ударвозникает при трансформации кинетической энергии потока движущейся крови в давление удара при остановке этого по­тока. Величина гемодинамического удара определяется, как разность между боковым и максимальным давлением.

Максимальное, или конечное, систолическое давление определяется как суммарный эффект действия бокового давления и гемодинамического удара.

У детей школьного возраста среднее давление составляет около 75 — 80 мм рт. ст., боковое — 88 —97 мм рт. ст., а гемодинамический удар-10 — 20 мм рт. ст.

Сфигмография

Регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением вол­ны крови при каждом сокращении сердца.

Сфигмограмма записывается с помощью механических или пьезоэлектри­ческих датчиков, устанавливаемых в точках пульсации артерий. При располо­жении датчиков на сосудах, расположенных близко к сердцу, записываются сфигмограммы центрального пульса, при их расположении на периферических сосудах — сфигмограммы периферического пульса. Центральный пульс за­писывается с дуги аорты, подключичной или сонной артерии, перифериче­ский — с лучевой или бедренной артерии. Временные соотношения между кривыми центрального и периферического пульса служат для расчета скоро­сти распространения пульсовой волны. Иногда используют запись «объемно­го» пульса, полученного от специальных датчиков — манжет, надеваемых на конечности или шею больного.

Реокардиография

Метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистра­ция пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электри­ческому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления, и наоборот, при его уменьшении — увеличение со­противления токам звуковой частоты. Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов. Разработаны ме­тоды исследования кровообращения методом реографии для различных вну­тренних органов и сосудистой системы организма в целом. Для суждения о функции сердца особый интерес представляют исследования кровенаполне­ния главныхвыносящих сосудов сердца — аорты и легочной артерии. Для ре­гистрации реограммы аорты один из электродов реографа накладывают на грудину в области второго межреберья, а второй — на спину в области VI грудного позвонка. Для регистрации реограммы легочной артерии один элек­трод помещают на область третьего межреберья справа по среднеключичной линии, второй — на нижний угол правой лопатки. Кривые реограмм позво­ляют раздельно оценить сократительную способность и провести фазовый анализ деятельности правого и левого желудочков сердца.

Синдромы основных поражений сердца Изменения ритма сердца

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительно­сти интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длитель­ности интервалов Т—Р. иногда увеличением продолжительности интервала P—Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нару­шении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния про­водимости в анте- и ретроградном направлении формируются различные ва­рианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса.

При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала P—Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в от­ведениях II, III,aVF и положителен в отведении aVL. Интервал P—Q, как правило, укорочен.

 Миграция источника ритма — его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно — гово­рит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здо­ровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с фор­мированием нормальных ЭКГ-циклов. Это происходит один раз на 5—10 циклов.

Синоаурикулярная блокада — нарушение проведения возбужде­ния от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться оди­ночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выра­женном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникно­вению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зуб­ца Р в I отведении — более 0,09 с, его двугорбостью — в отведениях I, II, V₅.

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и не­полные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда.

Полная блокада — предсердия и желудочки сокращаются в соб­ственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий.

Различаются два типа неполных блокад.

* Первый тип имеет две степени.

При I степени неполной блокады первого типа имеет место только удлинение интервала P—Q относительно нормальных величин для данного ритма сердца.

При II степени имеет место постоянное нарастание длины это­го интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова —Венкенбаха). Затем следует повторение все­го подобного периода.

Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала P—Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т. д. циклов.

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Г и с а). Здесь происходит запаздывание возбуждения внутри одно­го из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность ин­тервала P—Q также не изменена. Отмечается только деформация самого же­лудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-же­лудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V1 это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V₅ — 0,02 — 0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с у детей других воз­растных групп. Время внутреннего отклонения рассчитывается от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак — зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наи­большего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак — дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях.

Кроме того, имеет место и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части — Т и S—T.

Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса.

При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж ком­плекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен

.

Экстрасистола — внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопическо­го импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма — зубец Р — предшествует комплексу QRS прежде­временного сокращения. Желудочковый комплекс неизменен, интервал P—Q нормальный или несколько увеличен. Т—Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т. д. Соответственно говорят о

· бигеминии

· тригеминии

·  квадригеминии

Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в струк­туре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового рит­ма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, измене­нием формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо при­мыкает к главному комплексу, интервал S— Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса.

Левожелудочковые .экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зуб­ца QRS в III отведении и отрицательным — в I отведении,

Правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Пароксизма л ьная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P—Q- Комплекс QRS не изменен.  

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Слож­ность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, ос­новной признак которой — неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS. Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия — сокращения мышечных волокон пред­сердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом мо­гут вообще исчезать, их заменяют малые колебания — волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания.

При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации — «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в ми­нуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Гипертрофия правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V1, 2 высокий, иногда двухфазный.

Гипертрофия левого предсердия — увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR и V₅.₆.

Гипертрофия правого желудочка — в отведении V1 преобла­дание R, в отведениях V₅_₆ — глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V1 более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

Гипертрофия левого желудочка — высокий вольтаж QRS в стандартных и крайних левых грудных отведениях. Время внутреннего от­клонения в V₅_₆ более 0,045 с. Смещение переходной зоны влево.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую ин­тенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Отличают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка — запаздывание реполяризации, смещение ин­тервала S—T и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка — удлинение времени возникновения внутрен­него отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определя-ются в V₅_₆, I, aVL или aVR отведениях, к правому — при отведениях V1,2 . III, aVR.

Литература:

1. А. В. Мазурин, И.М. Воронцов Пропедевтика детских болезней

М., 1985

2. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004

3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006

4. Ю.М. Белозёров Детская кардиология М., 2004

5. В.С. Приходько Детская кардиоревматология Киев., 2005

6. Л.М. Беляева, Е.К.Хрусталева Функциональные заболевания сердечно-      

    Сосудистой системы у детей Минск., 2000

7. А.В.Прахов Клиническая электрокардиография в практике детского врача. М. 2004  

Составитель - доц. З.А.Лютая

Рецензент - д.м.н. И.Л.Соловьева