Особенности ЭКГ-исследования у детей

Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведений и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными от­личиями отдельных показателей ЭКГ.

Зубцы и интервалы ЭКГу детей.

Зубец Ротражает распространение возбу­ждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины со­ответствует возбуждению правого предсердия, вторая — левого. Продолжи­тельность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.

Интервал Р — Q или Р — Rвключает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новоро­жденных величина интервала 0,08 — 0,14 с. у грудных детей — 0,08 —0,16 с, у старших — от 0,10 до 0,18 с.

Зубец Q — самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здо­ровых детей имеет место глубокий зубец Q в IIIотведении.

Зубец Rвсегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной дек-стракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пре­делах одного и того же отведения — электрическая альтернация.

Зубец S — непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто является глубоким в I стандартном отведении. Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбужде­ния в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 — 0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения — интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения — от начала зубца Т до его окончания. Анализ же­лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической ак­тивности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической си­столы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуж­дения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности элек­трической систолы указывает на нарушение функционального состояния миокарда.

Электрическая ось сердца.Определяется степенью одностороннего пре­обладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях — I и IIIи отложением этих величин на соответствующих коорди­натах треугольника Эйнтговена. У новорожденных отмечается рез­кое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла а в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90—75°, а у стар­ших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту положение электрической оси может существенно изменяться при воз­никновении блокад или гипертро­фии одного из желудочков сердца.

Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца {QRS) смежный угол, кото­рый бывает максимальным у ново­рожденных. Здесь его величина до­ходит до 75 — 85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.

Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. Вгрудных от­ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с воз­растом. Они, так же как и изме­нения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрас-том анатомическим и соот­ветственно электрофизиологическим преобладанием пра- вого желудочка у ново­рожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомичес-кое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое преобла-дание по соот­ношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным груд- ных                                отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 лет. Возможно, это связано с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями сте­пени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.

Рис. Комплекс QRS различного возраста.

Рис. Отклонение осей вектора QRS и Т у детей.

1 – новорожденный; 2 – 1-2 месяца; 4-6 лет; 5-15 лет.

Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма.

1 —синусовая тахикардия; 2 — синусовая брадикардия;

Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V₅, что характеризует доминирующее преобладание правого же­лудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V₃ — V₄. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V₂ — V₃. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 — 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V₂ и во всех грудных отведениях, за исключением V₁ доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потен­циалов левого желудочка.

Изменения зубцов и интервалов ЭКГ.Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.

Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле­нием — о гипертрофии левого предсердия.

Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта или его вариантов. Эти синдромы ха­рактеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей.

Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек иредсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,

Рис. ЭКГ при нарушении возбудимости.

1 - суправептрикулярная но типу бигеминии экстрасистолия; 2 — атриовентрикулярная по типу бигеми-нии экстрасистолия; 3--правожелудочковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 — левожелудочковая экстрасистолия; 5 —суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 — желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).

желудочковой пароксизмалыюй тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипер­трофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменения­ми в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических по­тенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утол­щения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаютсяу детей и могут иметь диагностическое значение лишь при усло­виях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и располо­жены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио­карду желудочков.

Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо­ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зубца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб­цом R и последовательными изменениями интервала S— Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т снача­ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага поражения.

Задняя стенка левого желудочка — отведения II, IIIи aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V_1,2.

Передняя стенка — отведения V3-4

Перегородка сердца — отведения V1-2.

Переднеперегородочная область — отведения V1-4

Боковая стенка — отведения I, aVL, V₅_₆.

Переднебоковая стенка — отведения I, aVL, V₃_₆.

Нижняя стенка — отведения II, III,aVF.

Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра­зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II.В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V₆, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.

Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называемое «висячее сердце» с электрической осью, резко отклоненной вправо. Анало­гичная картина наблюдается у больных с повышенным давлением в малом круге кровообращения, что может быть следствием хронических заболеваний легких или врожденных пороков сердца с переполнением малого круга кровообращения.

Изменения положения сегмента S— Т (выше или ниже изолинии), а также зубца Т (его расширение, инверсия или двухфазность, снижение или увеличе­ние) обычно рассматриваются совместно и свидетельствуют о нарушениях фазы реполяризации. Причин для возникновения этих нарушений очень много. В детском возрасте самыми частыми являются внесердечные причины, в частности нарушения баланса электролитов. По картине конечной части желудочкового комплекса нередко диагностируются и контролируются со­стояния гшю- и гиперкалиемии, гипо- и гиперкальциемии у детей. Изменения этой части могут характеризовать гипоксию миокарда, воспаление сердечной мышцы и воспаления перикарда. Вторичные нарушения этой части ЭКГ сопутствуют гипертрофии желудочков, блокаде ножек, предсердно-желудочкового пучка, желудочковым экстрасистолам и пароксизмальной тахи­кардии.

 Особенности фонокардиограммы у детей

Фонокардиограмма позволяет объективно оценить тоны сердца и выя­вить дополнительные шумы. В структуре I тона выделяют 3 компонента, в структуре II тона — 2 компонента. Первый компонент I тона является мы­шечным и характеризует сокращение предсердий; второй компонент обусло­влен напряжением створок закрывшихся клапанов, предсердно-желудочковых, а конечный низкоамплитудный компонент — вибрацией миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии.

Особенностью ФКГ у детей является:

* расщепление I тона, его клапанного компонента, разделение его на два с интервалом между ними 0,02 — 0,03 с, что объясняется асинхронным закры­тием и напряжением двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Основные высокоамплитудные компоненты IIтона отражают последовательное возник­новение напряжения сначала в полулунных клапанах аорты, затем — легочной артерии. Расщепление II тона отражает асинхронизм напряжения этих клапа­нов и часто регистрируется у детей. Расстояние между главными компонента­ми II тона у здоровых детей не превышает 0,04 — 0,06 с.

* сравнительно высокая частота реги­страции IIIтона сердца, который записывается на низких частотах с преиму­щественным выявлением на верхушке сердца (у 60 — 70% детей). Нередко ре­гистрируется и IV (предсердный) тон сердца, также низкочастотный. Он выявляется преимущественно в третьем межреберье слева от грудины у '/з Д^е~ тей. Пятый тон, значение которого пока дискутируется, записывается у 6% детей над областью верхушки сердца.

    * высокая частота обнаружения малых, или функциональных, шумов. У детей дошкольного возраста наиболее типичными являются систолические шумы, регистрируемые с наибольшей амплитудой во втором межреберье у левого края грудины в первом среднечастотном диапа­зоне. Этот систолический шум имеет малую амплитуду, занимает первую треть систолы, часто непосредственно примыкает к I тону. У старших школь­ников систолические шумы с аналогичными характеристиками чаще регистри­руются у верхушки сердца и в V точке. Как при аускультации, так и при запи­си фонокардиограммы строгое разграничение этих шумов от шумов поражения миокарда невозможно. Для этого необходим анализ всех клиниче­ских и лабораторных данных.

Рис. Разновидности шумов сердца при фонокардиографическом исследовании.

Рис.   Определение длительности фаз сердечного цикла при синхронной записи

ЭКГ, сфигмограммы сонной артерии и ФКГ (поликардиограммы).

Q — I — фаза преобразования; (I — С) — (II — I) — период изометрического сокращения; (Q — С) — (II — I) — фаза напряжения; С — I — фаза изгнания.

Органические шумы, возникающие при пороках сердца, описываются в связи с локализацией (в систоле или диастоле) по высоте их амплитуды и по форме. Локализация шума определяется по их отношению к зубцам одновре­менно записанной ЭКГ. Шумы, возникающие между I тоном и окончанием зуб­ца Т ЭКГ, относятся к систолическим; шумы, локализованные за зубцом Т ЭКГили за II тоном ФКГ, являются диастолическими. Амплитуда шумов оценивается в сравнении с амплитудой I тона. Если амплитуда шума меньше половины амплитуды тона, то шум считается низкоамплитудным; если его амплитуда от половины до полной амплитуды тона — среднеамплитудным; если он выше I тона — высокоамплитудным.

По форме записи шумы могут быть:

 убывающими, нарастающими, веретенообразными, ромбовидными, лен­товидными.

На основе данных ФКГ регистрируют длительность механической си­столы сердца, которая равна интервалу от первой высокой вибрации I тона до начала II тона. По сопоставлению данных ЭКГ и ФКГ вычисляют дли­тельность электромеханической систолы — от зубца Q до начала II тона. Ин­тервал от начала зубца Q до первой высокой осцилляции I тона (рис. 45) на­зывают фазой преобразования. Увеличение длительности этой фазы считается признаком энергетически-динамической недостаточности функции сердечной мыщцы.

Отношение длительности механической систолы к длительности электри­ческой систолы составляет у здоровых детей от 79 до 98%, а в среднем-89±3%.

Поликардиография

Этот метод осуществляется с помощью синхронной записи ЭКГ (II стан­дартное отведение), ФКГ с верхушки сердца или V точки и сфигмограммы с сонной артерии. Поликардиограмма позволяет получить данные, характери­зующие сократительную способность сердечной мышцы, дает возможность осуществить фазовый анализ систолы желудочков, т. е. выделить последова­тельно возникающие фазы их сокращения.

Систолу желудочков делят на два периода: напряжение и изгнание. Пе­риод напряжения в свою очередь подразделяется на фазу асинхронного сокра­щения и фазу изометрического сокращения. Период изгнания подразделяется на 3 этапа, или фазы: протосфигмический интервал, фазу максимального, или быстрого, изгнания и фазу редуцированного, или медленного, из­гнания.

Длительность фаз систолы мало зависит от возраста ребенка. Основное влияние на их временные характеристики оказывает частота пульса и раз­личные изменения системы кровообращения.

Основными патологическими комплексами фазовых изменений являются следующие:

1. Синдром гиподинамии — удлинение фазы изометрического сокраще­
ния, укорочение периода изгнания при сохранении нормальной длительности
механической систолы. Возникает при уменьшении сократительной способно­
сти миокарда при различных его поражениях (воспаление, дистрофия, скле­
роз).

2. Синдром повышенного диастолического давления — удлинение фазы
изометрического сокращения, удлинение механической систолы, укорочение
периода изгнания. Возникает при гипертонической болезни, вторичных или
симптоматических артериальных гипертензиях, легочной гипертензии. Синдром стеноза выходного тракта — укорочение изометрического со­
кращения, удлинение периода изгнания и механической систолы. Возникает
при стенозе аорты и легочной артерии.

3. Синдром нагрузки объемом. Укорочение фазы изометрического сокра­
щения, удлинение периода изгнания при нормальной длительности механиче­
ской систолы. Встречается при недостаточности аортальных клапанов, от­
крытом артериальном протоке, дефектах межпредсердной и межжелудочко­
вой перегородок.

4.Синдром гипердинамии — укорочение изометрического сокращения, укорочение периода изгнания и механической систолы. Характеризует тахи­
кардии различного генеза

Векторкардиография— регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки. Используется 5 — 6 электродов, располагающихся таким образом, чтобы получить векторные характеристики электродвижущих­ся сил сердца в нескольких плоскостях.

Изображение на экране прибора является сочетанием трех петель различ­ного размера, исходящих из одной точки и замыкающихся в ней. Эти петли характеризуют величину и направленность векторов OP, Р и Т.

По изменению формы и размеров петель, их расположения в различных плоскостях (отведениях) делаются выводы об электрической активности раз­личных отделов сердца, наличии гипертрофии предсердий или желудочков, нарушениях проводимости в миокарде, изменении давления в системах боль­шого или малого круга кровообращения.