Глава 2.Разработка рекомендаций по преодолению невроза навязчивых состояний у подростков посредством когнитивно-поведенческой терапии.

2.1. Обзор методов и техник когнитивно-поведенческой терапии в психологическом консультировании.

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому. В процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. [2]

Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия. [2]

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека. [2]

Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы Беком независимо от Эллиса, который в 50-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. [2]

Как самостоятельный метод когнитивная психотерапия сформировалась уже позднее — в 60-е годы. Этот метод представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными навыками, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция). [2]

На сегодняшний день, КТ находится на стыке когнитивизма, бихевиоризма и психоанализа. Как правило, в учебных пособиях, изданных в последние годы на русском языке, не рассматривается вопрос о существовании различий между двумя наиболее влиятельными вариантами когнитивной терапии — КТ А. Бека и РЭПТ А. Эллиса. [2]

Большая конкретность, мишенеориентированность и индивидуализированность подхода Бека привела к тому, что нередко в европейской литературе именно ему отводится ведущая роль в создании когнитивной психотерапии.[2]

Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, краткосрочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназначенный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитивной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также изменение дисфункционального, искаженного мышления и поведения. [2]

В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь искажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение такого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения. Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе любого психологического расстройства. [5]

Известными учеными были разработаны другие формы когнитивной терапии. Особо следует отметить рационально-эмотивную терапию Альберта Эллиса, когнитивно-поведенческую модификацию Дональда Мейченбаума, мультимодальную терапию Арнольда Лазаруса. Весомый вклад в развитие когнитивной терапии внесли многие другие теоретики, включая Майкла Махони, Витторио Гьюдано и Джованни Лиотти. [5]

С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование результатов лечения, когнитивная терапия подвергалась всесторонним исследованиям. Контролируемые эксперименты подтвердили ее эффективность в лечении депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, социофобии, расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, расстройств приема пищи, проблем в отношениях с партнером и госпитальной депрессии. [2]

В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в качестве единственного или дополнительного вида лечения многих других расстройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности, рекуррентная депрессия, хронический болевой синдром, ипохондрическое расстройство и шизофрения. Когнитивная терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения. Когнитивная терапия эффективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образования и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возрастных групп, от дошкольников до пожилых людей. Когнитивная терапия была также модифицирована для работы с группами пациентов, решения проблем в отношениях с партнером, а также семейной терапии. [5]

Во все формах, образованных из первичной модели А. Бека, в основе лечения жит когнитивная формулировка конкретного расстройства и ее приложение концептуализации, или пониманию терапевтом пациента. В ходе лечения терапевт разными способами побуждает пациента осуществить когнитивные изменения - перестройку его мышления и системы взглядов и убеждений, - чтобы добиться устойчивых эмоциональных и поведенческих улучшений. [2]

Когнитивная терапия — полагает, что ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов. Проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта. Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Отличительными особенностями когнитивной терапии являются ее активность, структурированность, краткосрочность, симптомо-ориентированность. [2]

Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении. [5]

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи:

1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение;

2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними;

3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»);

4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли;

5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.

Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники. [5]

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение. У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности. [2]

Существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии.

Принцип 1. Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии.

Принцип 2. Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса.

Принцип 3. В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию.

Принцип 4. Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме

Принцип 5. В когнитивной терапии основное внимание уделяется настоящему, особенно в начале лечения.

Принцип 6. Когнитивная терапия - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива.

Принцип 7. Когнитивная терапия ограничена во времени.

Принцип 8. В процессе когнитивной терапии сессии структурированы.

Принцип 9. Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оцениватъ их дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы.

Принцип 10. Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента. [2]

Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:

1) в произвольном мышлении;

2) в непрерывном, или автоматическом мышлении;

3) в предположениях (убеждениях).

Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью. Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны — произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне — автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), который составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам. [5]

Автоматические мысли — это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. [2]

Предположения, или убеждения. Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предположений, или убеждений. Бек называет эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «концепции»и «конструкции». Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеждений:

в первую группу входят убеждения, связанные с принятием (например, «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»);

во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например, «Я — неполноценный»);

в третью группу входят убеждения, связанные с контролем (например, «Я не могу осуществлять контроль»). [2]

Когнитивные искажения — это систематические ошибки в суждениях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, внедренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.

1. Персонализация. Это склонность интерпретировать события в аспекте личных значений. Например: Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены.

2. Дихотомическое мышление. Пациент склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам. События обозначаются как черные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Например, студент думает: «Если я не сдам экзамен на пятерку, я - неудачник».

3. Избирательная абстракция. Это — концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы лучше его расслышать.

4. Произвольные умозаключения. Бездоказательные, или даже противоречащие очевидным фактам, умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает: «Я — ужасная мать!»

5. Сверхобобщение. Это — неоправданное обобщение на основании единичного случая. Например, ребенок делает одну-единственную ошибку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».

6. Преувеличение («драматизация», «катастрофизация»). Катастрофизация — это преувеличение последствий каких-либо событий. Примерами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!». [2]

Когнитивная терапия – обучающий курс, в котором терапевт играет активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизирующие убеждения. [5]

Ближайшая цель терапии – содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении предполагает:

1.Обнаружение, опознавание автоматических мыслей;

2.Реконструкцию «базовых схем», или глубинных смысловых структур, на основе систематического анализа автоматических мыслей и выявление их повторяющихся центральных тем;

3.Целенаправленное изменение дисфункциональных базовых посылок на более конструктивные;

4.Закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе терапевтических сеансов. [5]

Когнитивную терапию отличает большой объем работы, который предписывается пациенту в качестве домашних заданий, выполняемых им вне терапевтических сеансов, а затем проверяемых в совместной с терапевтом работе, что предполагает более быстрые темпы позитивных изменений у пациента и возможность самому стать когнитивным терапевтом.[2]

Когнтивный терапевт выполняет двойную функцию

1) он помогает понять роль иррациональных убеждений и установок пациента в его патологических аффективных реакциях и поведении;

2) выступает катализатором, содействующим коррекции опыта и обучения адаптированным навыкам .

Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие. [2]

Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. [2]

Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовский тип диалога. [5]

Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения.

Цели этих вопросов сводятся к следующему:

а) прояснить или определить проблемы;

б) помочь пациенту идентифицировать мысли, образы, предположения;

в) изучить значения событий для пациента;

г) оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

Сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт. Направляемое открытие.

Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения.

С помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения.  [5]

Когнитивные техники используются, во-первых, для идентификации и последующей коррекции автоматических мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности. [2]

Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации автоматических мыслей применяется метод под названием «заполнение пустоты». Эта процедура объясняется пациенту с помощью последовательности А, В, С. (А) - это возбуждающее событие, (С) — это чрезмерная, неадекватная «условная реакция», (В) — это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом сложит мостом между (А) и (С). Например, один пациент описал такую последовательность: (А) — встреча со старым другом, (С) — печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вызвала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит... Прошло столько времени, у нас нет ничего общего... Он может осадить меня... Встреча не будет похожа на былое». Эти мысли вызвали чувство печали. [2]

Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации. Это осуществляется несколькими способами:

а) спросить у пациента, является ли убеждение разумным;

б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;

в) предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.  [2]

Когнитивная терапия использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта. [5]

Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физическая деятельность, социальные контакты, работа, игра. [5]

Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника предусматривает начальную деятельность на безопасном уровне, постепенно терапевт увеличивает трудность задач.  [5]

Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемом тревожным пациентом. [5]

Планирование деятельности. Эта процедура сводится к выполнению распорядка дня и оценке исполнения той или иной деятельности (используя шкалу от 0 до 10) и степени удовлетворения от этой деятельности .  [2]

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень. [2]

Следующий этап — осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности.

Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта.  [2]

Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Больной рассматривает свои неадаптивные когниции, как обособленные от реальности психологические явления.

Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. [2]

В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида.

Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. [2]

Начальные сессии. Прежде всего, терапевт должен установить с пациентом коллаборативные отношения (т. е. отношения сотрудничества). Для этого используются информирование о когнитивной психотерапии, определение проблемы, выявление автоматических мыслей. Коллаборация состоит в том, что терапевт и пациент являются соисследователями в поиске автоматических мыслей и проверке их обоснованности. [5]

Далее начинается анализ проблемы, состоящий из двух частей: функционального и когнитивного анализа. Функциональный анализ идентифицирует элементы проблемы, т. е. то, как она проявляется, в каких ситуациях это происходит, какова частота, интенсивность и продолжительность этих ситуаций. Когнитивный анализ выявляет мысли и образы, свойственные данному индивиду в ситуациях психотравмы. Исследуется уровень, до которого пациент контролирует свои мысли и образы, возникающие в ситуациях напряжения. [5]

На первой сессии создается так называемый список проблем. Этот список включает специфические симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Эти проблемы располагаются по приоритету в качестве мишеней терапевтического воздействия. Основой иерархизации симптомов служат их тяжесть, удельный вес в структуре жизнедеятельности. Кроме того, эти проблемы (межличностные, личностные и вегетативные) могут быть взаимосвязаны. Опознание проблем с одинаковыми причинами и их соответствующая группировка обозначаются Беком как «сведение проблем».На первых сессиях терапевт активен. Он расспрашивает пациента, готовит его к когнитивной терапии, активно работает над снижением выраженности симптома. Уже на первой сессии пациент получает домашнее задание: он должен понаблюдать за мыслями, возникающими у него в психотравмирующих ситуациях, постараться выделить их все и пересчитать.

Поздние сессии. По ходу работы акцепт переносится на неадаптивные мысли, которые подвергаются не поведенческой проверке (что затруднительно), а логическому анализу. Так, мысль «Я никогда не буду счастлив» проверить невозможно, но важно, чтобы пациент проверил логику этого обобщения.

К концу терапии пациент занимает активную позицию, терапия постепенно переходит в аутотерапию. Завершение терапии происходит на последних двух сессиях, сильно разнесенных по времени (в течение одного-двух месяцев).

Когнитивная терапия на сегодняшний день прочно завоевала репутацию наиболее научно обоснованной, эмпирически воспроизводимой, хорошо структурированной терапевтической системы. Когнитивная терапия хорошо комбинируется с медикаментозной терапией, в ряде случаев демонстрируя свое преимущество перед последней. [5]

Современные тенденции в ее развитии доказали возможность концептуального альянса когнитивной терапии с теорией коммуникаций и системной семейной терапией, с психодинамической терапией и изучением неосознаваемых ментальных и интерперсональных структур Я, с неоклассическим конструктивизмом. [2]

Однако, данный подход, опирающийся, прежде всего на силу сознательного разума, здравого смысла, будет эффективным в зависимости от того, насколько эта сила и впрямь велика и значительна. Необходимы навыки самонаблюдения (интроспекции), хорошо развитое логическое мышление, склонность к абстрактному рассмотрению конкретных жизненных ситуаций. Этими свойствами обладает скорее сам терапевт, нежели клиент — у последнего как раз здесь, скорее всего, проблемы. Даже очень эффективный психотерапевт когнитивной ориентации мало поможет клиенту, который не любит думать и размышлять. Она, несомненно, придется по душе всем, кто любит анализировать свои мысли, чувства и поведение. Так что когнитивная парадигма в психотерапии не зря имеет своих поклонников. [2]

Хороший когнитивный терапевт не только обучает клиента навыкам рационального анализа собственных действий и лежащих в их основе мнений и представлений о реальности, но и объясняет, что на этот процесс нелепо наклеивать ярлык «рационализация» или «психологическая защита». [2]

Ниже будут представлены различные техники когнитивно-поведенческого подхода в хонсультровании:

Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов [Wolpe J., 1973]. Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический условный рефлекс. Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являютя следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, методика вызванного гнева, В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует следующая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами при тренинге, погружение в реальную ситуацию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с программой, закрепление позитивных стереотипов поведения. [2]

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как вспомогательные методы для проведения поведенческой психотерапии [2].

Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткийвариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены. Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на подлокотниках. Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом напряжение выполняется на вдохе. Пациент внушает себе ощущение тепла. Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время максимального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление ир- радиирует по всему телу. Каждое упражнение выполняется 2 раза.

1) Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что вы выдавливаете из сжимаемой сосульки воду.

2) Мышцы рук. Руки вытянуты вперед, пальцы растопырены. Необходимо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.

3) Плечи. Как бы дотянуться плечами до мочек ушей.

4) Грудь —спина. Перекрестить лопатки.

5) Живот. Сделайте свой живот каменным, словно отражаете удар.

6) Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.

7) Голени, бедра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.

8) Верхняя треть лица. Удивленное лицо, сморщить лоб.

9) Средняя треть лица. Скосить глаза, сморщить нос.

10) Нижняя треть лица. «Улыбка Буратино» — отвести уголки рта до ушей.

11) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю», Первые три занятия проводятся последовательно со всеми одиннадцатью группами. Потом объединяются 1—2 гр., 3-4 гр., 5-6 гр., 7-10 гр. [2]

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля могут применяться в различных областях — при трудностях в работе и в обучении, при состояниях зависимости, нарушениях пищевого поведения, страхах и фобиях. Они помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение (ведение дневника поведения); внешний контроль за стимулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорийные продукты); самовознаграждение (когда удалось достичь поставленнной цели); релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуляции поведения); способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т. д. Наконец, пациент может переходить к самостоятельному осуществлению таких техник, как конфронтация в реальной обстановке или когнитивное переструктурирование. [4]

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Для подростков важно научиться проводить функциональный анализ их проблем. Так, Никита У., 15 лет, у которого конфликтные отношения с матерью, представил его следующим образом: У меня есть трудность контролировать свою злость, когда мать «давит на меня» (общая проблема). Вчера вечером, когда я пришел домой, она спросила, почему я задержался на полчаса. Она удивилась, что я снова был на дискотеке. Сначала я молчал, затем после повторения расспросов (что случилось) потерял терпение (аффективная реакция), поднял крик (вербальная агрессивная реакция) и загнал ее в ванную комнату (динамическая поведенческая реакция), где она закрылась (краткосрочное последствие). Затем я успокоился и расстроился, что я сделал (последствия для себя). Затем она вернулась в комнату (долгосрочное последствие). Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Постепенно вместо вербальной агрессии у него есть шанс использовать более приемлемый способ ее выражения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. [4]

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Д. Мей- хенбаум (1977) разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу. Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» страху, агрессии, и другим нарушениям поведения. Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам. [2]

1. Подготовка к столкновению со стрессором.

«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».

«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».

2. Реагирование во время провокации.

«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».

«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».

3. Отражение опыта.

а. Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».

б. Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал». [2]

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте клиенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации клииент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций клиенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а клиент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у клиентов, имеющих негативное отношение к гипнозу. [2]

2.2. Рекомендации по преодолению невроза навязчивых состояний у подростков посредством когнитивно-поведенческой психологии.

Исходя из всех вышеперечисленных методик когнитивно-поведенческой терапии и особенностей подросткового возраста, можно выделить наиболее эффективные техники для лечения невроза навязчивых состояний.

Одной из наиболее эффективных методик является способ «остановки мысли», который уже был описан ранее. Благодаря этому способу можно избавиться от отклонения начальной стадии самому. Овладеть «методом остановки мысли» довольно просто, главное — понять принцип и верить в действенность. [2]

Немаловажной является техника «Терапия воздействия и предотвращения реакции». Этотметод включает в себя постепенное обучение терпеть тревогу, связанную с невыполнением ритуального поведения.[2]

Один из методов лечения невроза навязчивых состояний, не описанных ранее,так же имеет эффективность в терапии. В данном случае, человеку, страдающему неврозом, нужно дать понять, какие из его опасений оправданы, а какие нет. Это анализ и разделение всех навязчивых мыслей, образов, страхов на реальные и вызванные неврозом. Впоследствии эти обсессии и компульсии у страдающего неврозом постепенно сводятся к минимуму.

Немаловажными являются ветоды самоконтроля в консультационном процессе.В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение; внешний контроль за стимулами; самовознаграждение (когда удалось достичь поставленнной цели); релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуляции поведения); способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т. д. Наконец, клиент может переходить к самостоятельному осуществлению таких техник, как конфронтация в реальной обстановке или когнитивное переструктурирование. [4]

Заключение.

Невроз навязчивых состояний-тяжело протекающее заболевание. Особенно для подростков, которые и так вступают в возрастной период, когда для них особо остро ощущается отличие от сверстников.

Но каким бы тяжёлым заболеванием невроз навязчивых состояний не был, его можно вылечить. Самой эффективной терапией на сегодняшни момент является когнитивно-поведенческая. Её эффективность доказана и теоретически, и практически.

Когнитивно-поведенческая терапия особенно привлекательная для психолога-консультанта тем, что она не несёт никакого вреда для физического здоровья клиентов, так как при данной терапии не используется медикаментозное вмешательство (за исключением отдельных случаев). При консультировании подростков это очень важно, так как отсутсвие лекарственных препаратов не повлияет на гормональную перестройку в этом возрасте.

Исходя из поставленных задач, можно сделать следующие выводы:

1. Невроз навязчивых состояний-очень тяжёлое заболевание, особенно для подростков. Оно описано очень многими авторами и каждый ставит акцент на том, что подростки особо остро переживают данный недуг. В этот возрастной период подросток не хочет отличаться от своих сверстников, так как на этом этапе взросления они являются для него примером и основной социальной группой. Поэтому любое отклонение от нормы будет для подростка ударом и одним из факторов ухода в депрессию. Исходя из этого, следует как можно продуктивнее проработать с подростком и показать ему, что его заболевание не сделает его изгоем.

2. Главная особенность консультирования подростков заключается в их видении консультационного процесса. Если на ранних этапах взросления дети полно и содержательно отвечали на вопросы психолога, чувствуя себя скорее испытуемыми, нежели равноправными субъектами, то подростки в условиях консультирования, чувствовали себя «не у дел». «Разговорить» такого подростка всегда трудно. Поэтому любой психолог консультант должен грамотно вести робату с подростком и не подрывать его доверие, так как это может сказаться на эффективности терапии.

3. Когнитивно-поведенческая терапия-самая эффективная при лечении невроза навязчивых состояний, особенно у подростков. Имеется большое количество разнообразных методик, которые подходят как для взрослых, так и для подростков и детей. Из представленных в работе методик и техник для конкретных случаев можно выбрать определённые способы работы.

4. Основной критерий в работе с неврозом навязчивых состояний у подростков посредством когнитивно-поведенческой терапией-это желание самого подростка избавиться от этого недуга. Поэтому, какими бы эффективными методиками психолог-консультант не пользовался, основная задача лежит на самом больном. Если подростко действительно хочет избавиться от невроза, он будет идти навстречу терапии. Если подросток идёт на контак, то от психолога зависит правильность подобраных методик и грамотная работа с подростком.

Список литературы.

1. Александров, А.А. Психотерапия: Учебное пособие / А.А. Александров. – Спб: Питер, 2014.

2. Бек, Дж. Когнитивная терапия: полное руководство / Дж. Бек. М.: ООО «И.Д. Вильямс», 2016.

3. Психотерапия: учеб. для вузов / Изд. 3-е, перераб. / под. ред. Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2010.

4. Соколова, Е.Т. Психотерапия: Теория и практика: учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2015.

5. Холмогорова, А.Б. Философско-методологические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 2016.

6. Алешина Ю. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. — М., 2012.

7. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Психосоматические расстройства у детей. — М., 2014.

8. Венгер А.Л., Цукерман Г.А. Схема индивидуального обследования детей младшего школьного возраста. — М., 2015.

9. Выготский Л. С. Проблемы детской (возрастной) психологии. — М., 2013.

10. Психология подростка / Под. ред. Реана А.А. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2015.

11. В.Я.Гиндикин «Психиатрия для клинических психологов и психотерапевтов» Москва.2016.

12. Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. «Основы психиатрии» .Ростов-на-дону.2013.

13. Сайт о проблеме ОКР, международного интернет-сообщества «International OCD Foundation» - www.ocfoundation.org/causes.aspx.

14. Дорошкевич М.П. Неврозы и невротические состояния у детей и подростков (медико-педагогический анализ механизма развития). - Минск: Беларусь, 2014.

15. Мартынов Ю. Нервные болезни. Учебная литература для студентов медицинских институтов. - М. Медицина 2014.

16. Медицинская психология. / Автор-составитель Т. П. Пушкина. – Новосибирск: Научно-учебный центр психологии НГУ, 2016.