Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развернутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных манипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев была единственным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анамнезе пациен­тов отмечались и другие варианты стереотипного поведения в виде ППД или их непато­логических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались пос­ле привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 до­полнительных радикалов специфической активности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию — по 13, на яктацию и мастурба­цию — поЗ.

Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Соб­ственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F63.3) диагностирована у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилло-мании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психиатрии, рас­ценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патоло­гического состояния либо аномалии развития.

554                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихо-тилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определя­емого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза (Симеон, 1958; Сухарева, 1959; Буянов, 1995; Ковалев, 1979) и психогенные психосоматические расстройства — «органные неврозы» (Карвасарский, 1990; Исаев, 1996).

К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов трихотилломания наблю­далась в рамках невроза навязчивых состояний, у двоих — истерии и у одного — невра­стении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4 пациентов и недифференцированные невротические реакции — у двоих.

Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невротического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотиллома-нию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагоприятную дина­мику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой — подтверждают известную мысль П. Б. Ганнушкина (1933) об условности границы в малой психиатрии.

Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек: 2 детей с психофизическим и органическим дисгармоническим инфантилизмом, 2 — задерж­кой психического развития и 3 — с олигофренией (2 — в степени дебильности и 1 — имбецильности).

ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагностирована у 11 детей. У 3 детей патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у 5 — неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточ­ных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе т. н. «орга­нической» невропатией (по Мнухину, 1968). У 3 детей привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двига­тельной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве мини­мальной мозговой дисфункции.

В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 па­циентов. У двух установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и 8 — шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуще­ствлялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по 2 наблюде­ния) и депрессивно-обсессивного (1 наблюдение) синдромов, а также синдрома патоло­гического фантазирования (2 наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопато-подобного симптомокомплекса (1 наблюдение).

Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагностических групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания при­знаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогене­за. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о пара­клинических) признаки органической церебральной недостаточности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом последние не обязательно носили вторично-реактивный харак­тер по отношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям.

Первым этапом динамики трихотилломании является, как правило, реактивное воз­никновение усиленных манипуляций с волосами, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфортом. Поводом для появления специфического поведения могут быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, рез­кая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступление в дошкольное или

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

555

школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая асте-низация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод ро­дителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздражение кожи, острый испуг, физические и психологические проявления той или иной болезни, например, педикулеза и прочее.

Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших паци­ентов, наглядно видно комплексное взаимодействие эмоционального стресса (осозна­ние факта заразного паразитарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними целенаправ­ленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» экстирпации), что в последу­ющем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысло­вую связь с вызвавшими ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосоматиче­скими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесыва­ние головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью.

Усиленное внимание к собственным волосам может быть обусловлено их восхища­ющей всех окружающих пышностью и красотой, что делает волосы уязвимым объектом для прямого и символического самонаказания. У одной из наших пациенток интерес к волосам как первый этап ТХМ возник после ритуального отрезания пряди «на память бабушке».

Как проявление эмоционального напряжения, волнения при затруднениях в учебе, неразрешимых конфликтных переживаниях, подавляемой агрессии, недовольстве собой или отчаянии, трихоманическое поведение возникало непроизвольно, в качестве регрес­сивной этологической реакции в форме усиленного груминга по механизму смешен­ной активности (Tinbergen. 1951).

Суть последнего заключается в том, что в стрессовой ситуации, когда ни один из конфликтующих мотивов поведения не в состоянии возобладать или уступить, двига­тельное выражение эмоционального напряжения проявляется в, казалось бы, не связан­ной с ситуационным контекстом активности. У взрослых людей это поправление при­чески, галстука, манжет, стряхивание несуществующих пылинок с одежды, неуместное закуривание, причесывание и другие достаточно элементарные и высокоавтоматизиро­ванные навыки. Поскольку они воспроизводятся не по «прямому назначению», а для разрядки напряжения, то нередко осуществляются с усиленной энергией. Чем младше ребенок и беднее его репертуар благоприобретенных, воспитанных навыков, тем чаще в качестве смещенной (выражающей «смещение») активности выступают навыки врож­денные, входящие в инстинктивные модели пищевого, полового, территориального, гру­минг-поведения. J. L. Rapoport(1988) приводит указанный механизм в качестве биологи­ческой основы навязчивых действий и трихотилломании.

Другой этологической предпосылкой трихотилломанических реакций может быть механизм переадресованной агрессии (Lorenz, 1965), способный направлять подавляе­мую злобу и раздражение по отношению к обидчику на нейтральных лиц, случайные объекты, а также на собственное тело.

В ряде наблюдений привычка крутить волосы, подергивать их, играть с ними, выщи­пывать ворс, подбирать и сосать все пушистое и другие проявления трихоманического поведения (как непатологическая или условно-патологическая привычка) отмечаются с грудного возраста, сочетаясь, как правило, с другими врожденными поведенческими стереотипами, и сохраняются в течение ряда лет, так и не дополняясь экстирпацией соб-

556                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

ственных волос, т. е. не переходя в первично-дизонтогенетическую (по Ковалеву, 1979) трихотилломанию.

В других случаях такая трансформация происходит и бывает спровоцирована психо-или соматогенной вредностью. В возрасте 2-3 лет провокацией для такого перерожде­ния индивидуальной привычки может служить затрудненная адаптация к детскому уч­реждению, постгриппозная астения и т. п.

Возникает вопрос о критериях трансформации индивидуальной непатологической привычки в патологическую. На первый взгляд ответ на него в случае трихоманического поведения более прост, чем при других вариантах ППД. Разграничительным признаком можно считать факт экстирпации волос во время повторяющихся манипуляций с ними.

В то же время данный признак при всей его убедительности нельзя считать ни един­ственным, ни бесспорным. Человек в норме ежедневно теряет определенное количество волос, которые затем регенерируют. Уход за волосами, расчесывание их, приглаживания и даже выщипывание входят в привычный гигиенический и косметический ритуал чело­века. Количественный критерий потери волос от манипуляций с ними, ощупывания го­ловы, потирания век практически невозможен, а ориентация на возникновение участков облысения вследствие таких манипуляций столь же малоэффективна и запоздала, как ориентация на нарушение роста зубов и уплощение пальца при его привычном со­сании.

Другая сторона данного вопроса — можно ли считать непатологическим любое привычное манипулирование волосами, если оно не сопровождается их выдергивани­ем. Данные настоящего исследования показали, что в отдельных случаях длительно су­ществующая привычка крутить и потягивать волосы настолько нарушала трофику кожи головы, что приводила к истинному облысению — травматической алопеции.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости исполь­зовать группу количественных и качественных критериев, позволяющих своевременно обнаруживать трансформацию непатологических поведенческих моделей в ППД.

Этап первичной поведенческой реакции (длительность которого колебалась от не­скольких дней до 2-3 месяцев) в одних случаях заканчивался полным выздоровлением в результате нормализации соматического состояния и своевременной ликвидации субъек­тивно значимых источников психического и/или физического стресса, в других случаях сменялся этапом автоматизированного поведенческого стереотипа — вторым этапом динамики ТХМ.

На данном этапе динамики синдрома стереотипные реакции манипулирования с волосами выходили за границу условий их первоначального осуществления и приобре­тали характер универсального ответа на различные источники эмоционального или фи­зического дискомфорта и в конечном счете теряли в значительной степени свой компен­саторный, адаптивный характер.

На этапе поведенческого автоматизма привычка приобретала качества сложного фиксированного поведенческого ритуала. Из определенного участка головы (чаще ма­кушки или боковой поверхности) пальцами ведущей руки (иногда волосы выдергивают­ся как одной, так и другой рукой) выбирается волос (обычно один), который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком жесткий, неровный, вьющийся или наоборот — ровный) и выдергивается сразу либо после потягиваний, накручиваний на палец и других действий с ним. Затем обычно волос рассматривается, сосется, обню­хивается, жуется, иногда поедается, разрывается или скручивается. Особое внимание нередко придается луковице, которая обкусывается, разжевывается («они вкусные, кис­ленькие»), глотается либо выплевывается. В тех случаях, когда луковица ошибочно при-

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений           557

нимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие доставляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После серии описанных выше манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с другими вырванными волосами скатывается в клубок.

Чем дольше существует привычка, тем более автоматизированным становится сло­жившийся поведенческий навык, ведь его осуществление не требует активного внима­ния и происходит как бы само по себе наряду с основным занятием (чтение книги, подготовка уроков, просмотр телепрограмм, разговор по телефону и прочее). Харак­терно, что дети, даже заболевшие в школьном возрасте, как правило, затрудняются в детальном описании своей привычки, несмотря на то что она сформировалась из произ­вольных и вполне осознанных процедур, например из проверочных манипуляций, дей­ствий, связанных с приметой (загадывание желания по выпавшей, а затем специально вырываемой реснице).

Поведенческий стереотип, возникший в грудном и раннем возрасте и, как правило, первоначально осуществлявшийся при засыпании или на фоне недовольства, тревоги, эмоционального напряжения, долгое время не осознавался ребенком и начинал воспри­ниматься им как произвольные действия порой лишь в дошкольном возрасте после об­разования заметного косметического дефекта.

Затруднено получение от пациентов и сведений о продолжительности эпизодов вы­дергивания волос, их частоте, количестве аутодепиляций в течение одного эпизода.

Это наводит на мысль о значительной автоматизированное™ ППД, присутствии в их основе большого числа условно-рефлекторных механизмов.

В целом можно говорить о большой вариабельности количественных характеристик синдрома ТХМ на этапе поведенческого стереотипа. Сессии выдергивания волос длятся от 2-3 и более часов. В течение этого времени удаляется до несколько сотен волос. Иногда выдергивание происходит во время повторяющихся коротких эпизодов, когда каждый раз экстирпируется только несколько штук.

Характерно, что параллельно автоматизации вторично-психогенной или вторично-энцефалопатической (возникших после 3-летнего возраста) поведенческой модели бо­лезненность в момент вырывания волоса исчезала практически у всех пациентов. При первично-дизонтогенетической(развившейся в раннем возрасте) ТХМ болезненность, по-видимому, не ощущалась с самого начала. Восстановление чувствительности при выдергивании волос происходило параллельно редукции патологической привычки.

У одних детей манипуляции характеризовались строго определенной локализацией и после образования ограниченного участка облысения в виде дорожки или проплеши­ны неправильной формы соседние участки не подвергались депиляции. После отраста­ния волос выдергивание возобновлялось в тех же местах. Другие дети распространяли экстирпацию по всей поверхности головы, что приводило к общему разрежению воло­сяного покрова либо к почти тотальному облысению.

У этих детей постоянное беспокойство рук сочеталось с тягой ко всему пушистому, ворсистому. Они с раннего возраста постоянно что-то теребили в руках, выдергивали шерсть из одеяла, кофты, медвежьей шкуры. При попытках родителей помешать их ма­нипуляциям с собственными волосами дети начинали тянуться к заменяющему их объекту, пытались выдергивать волосы у своих близких. В отдельных случаях имели место попыт­ки выдергивать волосы у сибса или других детей.

Таким образом, в одних случаях в структуре рассматриваемой поведенческой сис­темы у одних детей доминировало сенсомоторное звено пальцев рук, а у других — сенсорное звено кожи волосистой части головы. Центральным звеном поведенческой

558                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

системы является ее эмоциогенный эффект, компенсирующий те или иные эмоциональ­ные нарушения, обязательно присутствующие в клинической картине патологического состояния, в рамках которого развивается синдром ТХМ. Это относится не только к психогенным, но и непсихогенным состояниям, таким как невропатия, психоорганиче­ский синдром, эндогенная депрессия и т. д.

Системная поведенческая модель в форме ТХМ на втором этапе своей динамики приобретала универсальный полифункциональный характер и, частично оторвавшись от вызвавших ее первичных этио-патогенетических механизмов, осуществлялась в раз­нообразных ситуациях и при различных функциональных состояниях организма.

Так, у большинства пациентов патологические манипуляции с волосами производи­лись в состоянии активного бодрствования, однако только у 45 из 74 обследованных это была единственная характеристика сознания, связанная с ТХМ. Многие дети совершали свои манипуляции при засыпании, во время поверхностного сна или в период пробуж­дения, на фоне сниженного уровня активности. В четырех случаях патологическое пове­дение возникало на фоне аффективно суженного сознания.

По своей эмоциогенной значимости ситуации, провоцирующие актуализацию по­требности в совершении привычных действий в период бодрствования, распределились следующим образом (152 насчитанные ситуации приняты за 100%). Чаще всего (в 18,5% случаев) ППД в форме ТХМ возникали в ситуациях, вызывающих у детей эмоциональ­ное напряжение, волнение, недовольство. В 14,4% случаев привычка реализовывалась в ситуациях, провоцирующих у ребенка тревогу, страх. По 12,5% приходится на ситуации скуки или заинтересованности на фоне двигательной пассивности (чтение, просмотр теле- и видеопрограмм и т. п.). 7,9% провоцирующих ситуаций связано с переживанием грусти, тоски, а 5,9% — чувства гнева. В 5,3% случаев привычка возникала в состоянии усталости, физического или психического утомления. По 3,9% приходится на состояния растерянности, недоумения или переживания физического дискомфорта, зуда, боли. В 2,8% случаев трихотилломаническое поведение возникало на фоне задумчивости, по­груженности в собственные мысли, мечты, образные фантазии. Лишь в 8,7% часто воз­никающие в течение дня эпизоды ТХМ трудно было связать с той или иной типичной ситуацией. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев привычные действия, несмотря на их патологический характер, и на втором этапе своей динамики сохраняли в большей или меньшей степени компенсаторно-приспособительный смысл и служили своеобразным психотехническим приемом саморегуляции, специфическим ответом на неспецифический стресс.

Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных си­туаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тревогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением контрольной работы и т. п.).

У детей, отнесенных к группе с признаком «патологические привычные действия (без дополнительных указаний)» и, в данном случае, шифруемых как пациентов с соб­ственно «трихотилломанией», т. е. с рассмотрением их патологии в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а также были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием.

Дети из группы с резидуально-органическими состояниями (вторично-энцефало-патическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипулировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

559

У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне ску­ки, реже это было выражением грусти или радостного возбуждения.

У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также — в состоянии эмоциональной заинтересованности, задумчивости.

При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведе­ния с тем же значением яктации и сосания пальца можно отметить, что, как онтогенети­чески более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмо-ционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (по Ковалеву, 1979), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частно­сти, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приоб­ретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции.

В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результиру­ющий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ори­ентации ее на конкретные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (подавление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл привычки, ее социализация либо альтернативная замена).

Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную активность, служит осно­вой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенса­торного психотехнического эффекта условно или явно патологической привычки позво­ляет направить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а данные о лич­ностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ позволяют дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспитательными мероприятиями.

Сопоставим характеристику преморбидных личностных особенностей обследован­ных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результиру­ющим эффектом привычных манипуляций (уточненным благодаря самоотчетам паци­ентов и наблюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов).

В достаточно широком спектре преморбидных характерологических особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее час­то отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, вы­ступающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акцентуации (Личко, 1983; Leonhard, 1976), в других — как один из компонентов достаточно гармоничной личност­ной структуры.

В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни ППД (б.д.у.) у 11 из 28 об­следованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявле­ниями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым, и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сенситивным и стеничным, тор­мозимым и гиперактивным, восторженным и пессимистичным, «артистичным» и «до­машним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. У 5 обследованных сочетались в характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремле­ния к лидерству с тревожностью, неуверенностью и ранимостью. Еще у 5 наблюдаемых сенситивность сочеталась с эмоциональной лабильностью (3 случая) или шизоидно-стью, 3 ребенка отличались с детства упрямством и своеволием, в 2 случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, 2 детей характеризовались тормо-зимостью, пассивностью и зависимостью.

560                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контрастные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмечались у 5 пациентов. Еще у 5 детей домини­ровали истероидные черты, при этом у 1 ребенка они сочетались с тревожно-мнитель­ными радикалами. Характер 4 детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабиль­ного типа, а 2 — астено-невротической акцентуации. 4 детей характеризовались в пре-морбиде тревожной мнительностью, робостью и застенчивостью (на этой почве под влиянием затяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдо-аутистические радикалы. У 2 девочек нормостенический преморбид определялся эмо­циональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «маль­чишеским» поведением.

Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты психоорганической пси­хики в 3 случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У 1 ре­бенка имела место эпилептоидная, у 2 — истеро-эпилептоидная акцентуация. 5 детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад 1 ребенка определялся дисгармоническим инфантилизмом.

2 детей с задержкой психического развития и 1 с олигофренией отличались вяло­стью, пассивностью, эмоциональной невыразительностью, 2 других олигофренов име­ли в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же как 1 ребенок с невропатией и 1 ребенок с психическим инфантилизмом.

Эффект от реагирования психического напряжения в процессе манипуляций с во­лосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением 1 больного с психо­физическим инфантилизмом. В то же время если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, получения удо­вольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противо­положным.

При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий.

Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у боль­ных эндогенной и реактивной депрессией.

Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или цереб­рально-органической вредности в качестве регрессивной приспособительной реакции либо трансформировавшись из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения, существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего развития становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже — («пустым») двигательным стереотипом, само осуществление кото­рого при определенных условиях сделалось потребностью.

Характерная особенность ТХМ вне зависимости от того, в рамках какого заболевания формируется синдром, — то, что, и на 1-м, и на 2-м этапах его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое время не тяго­тятся своей привычкой и не придают ей никакого значения. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допускают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребе­нок может в течение двух лет лечиться у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдерги­вает волосы. Лишь при настойчивом целенаправленном расспросе специалиста, знакомо­го с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процедуры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений           561

Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяс­нений. Это и инстинктивная природа манипуляций с волосами, возникшими в раннем возрасте и включившимися в единый компенсаторный поведенческий феномен с соса­нием пальца и яктацией, что облегчает засыпание невропатичного ребенка и фиксиру­ется в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной манипуляций их подсознательное культивирование по механизму услов­ной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону.

Для подростков трудность признания природы облысения может быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоя­тельно отказаться от привычки оказались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чувство напряжения, возникаю­щее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение детей к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не приво­дила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначе­ний, сокрытие от родителей сохраняющейся привычки.

Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дерматологической диа­гностике ТХМ. В первую очередь трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией.

В отличие от ТХМ, когда очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова с четко обозначенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей стадии заболевания волосы по пе­риферии очагов облысения легко удаляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется отсутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволю­цией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истон­чены и имеют суживающиеся гипопигментированные окончания (Архангельская, 1985).

У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах экстирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, поскольку отросшие волосы ей больше нравятся.

При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный инфильтрат, являющийся причиной их атрофии. Отмечаются дистрофические изменения нейрорецепторного ап­парата в области фолликулов. В тех случаях, когда пациенты скрывают свои манипуля­ции, используется тест Орентрейха (Orentreich, цит. по: Greenberg, Sarner, 1965). Он зак­лючается в том, что участок облысения 5 х 5 см покрывается слоем коллодия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекомендуется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неделю. Через 2-3 недели под пленкой обнаружива­ются выросшие волосы длиной от 0,5 см. С той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку.

Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции, ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим ли-

562                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

шаем, фолликулярным муцинозом и другими кожными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флюоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъяв­лению результатов биопсии (Swedo, Rapoport, 1991).

Кроме дифференциально-диагностического аспекта, дерматологическое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении рас­стройства, т. к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т. п.

В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что алопеция иногда раз­вивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части голо­вы, в частности у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Известна т. н. гренландская, или травматическая, алопеция как ре­зультат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы.

Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставился уже давно (Greenberg, Sarner, 1965). Наше обследование подтверждает возможность такого сочетания.

В 3 случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из проверочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические последствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их, аналогичны таковым при травматическом облысении. Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вследствие усиленной гру-минг-реакции на первом этапе динамики синдрома обусловливает в последующем осо­бую легкость и безболезненность аутодепиляции. Иными словами, есть основание счи­тать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травматические по­следствия их длительного осуществления служат основной причиной потери волос.

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, характеризовавший 2-й этап динамики синдрома ТХМ, мог сохраняться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеблясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвращаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в динамике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-—апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства больных школьного возраста, то начало нового обострения коррелиро­вало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энце-фалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усилива­лись, как правило, к концу учебного полугодия в связи с нарастанием астенических и церебрастенических расстройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с проблемами успе­ваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетли­вой связью с колебаниями настроения. Их обострение происходило на фоне углубления депрессии. Иногда у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопа-тические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижении общей актив­ности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, пере­ход в профессиональное училище способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

Таким образом, 2-й этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинк­тивных и ситуационных поведенческих реакций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-рефлекторным механизмам в качестве универсально­го специфического гиперкомпенсаторного ответа на неспецифический стресс, а также был следствием формирования индивидуальной потребности в репродукции специфи­ческой поведенческой модели. Последнее определяет качество ТХМ как привычки, т. е. замкнутой на себя устойчивой поведенческой системы, в значительной степени ото­рвавшейся от вызвавших ее первичных психогенных, энцефалопатических и дизонтоге-нетических механизмов.

Наиболее наглядно это обнаруживается на 3-м этапе динамики синдрома. Он на­ступает, как правило, через несколько лет существования ТХМ, обычно в препубертат-ном (при психогенных состояниях) или в пубертатном возрасте и характеризуется разви­тием вторичных личностных реакций на патологическую привычку, ее социальные и соматические последствия.

Следует оговориться, что первые признаки критики к своему состоянию могут от­мечаться значительно раньше, с момента осознания причины возникшего облысения. Однако эта критика, как правило, нестойкая, парциальная и в значительной степени вну­шенная. Ребенок дошкольного и младшего школьного возраста еще не в состоянии оце­нить в полной мере всех негативных последствий своего поведения. С другой стороны, замыкание привычных манипуляций на врожденные этологические механизмы, а также их компенсаторный (впоследствии гиперкомпенсаторный) характер, способность сни­мать эмоциональный и физический дискомфорт и доставлять субъективное удоволь­ствие (так же, как и удовлетворение любой индивидуальной потребности), слабость во­левых компонентов личности перевешивают чашу весов в пользу сохранения данной поведенческой модели.

В связи с этим критика к совершаемым ППД долгое время носит формальный харак­тер. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продол­жают манипулировать с волосами, скрываясь от контроля родителей и диссимулируя свое состояние.

На 3-м этапе динамики ТХМ дети начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее. Это, как правило, оказывается безуспешным, поскольку стремление удержать себя от патологических действий всякий раз наталкивается на потребность в их репродукции. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарас­тает желание осуществить привычное поведение.

Привычка (с особой легкостью формирующаяся на основе врожденной поведен­ческой модели) —это такой сложившийся способ реагирования, сама реализация кото­рого в определенной ситуации приобретает для человека характер потребности, моти­вирующей соответствующее поведение (Петровский, 1986). Иными словами, какое-либо поведение, сделавшись привычным в результате частого повторения (что, в свою оче­редь, может быть обусловлено нарушением церебральных основ инстинктивного пове­дения либо хроническим эмоциональным неблагополучием психогенной природы), как бы замыкается на себя и, в принципе, не требует уже дополнительной стимуляции извне для своего сохранения. В этом источник стойкости, инертности привычных действий, их отрыва от первичных этиологических факторов. Степень и частота актуализации потреб­ности в осуществлении привычных действий (реализующихся как высокоавтоматизиро­ванный навык) зависит от места, которое она занимает в иерархии сформировавшихся и формирующихся потребностей индивида, от степени удовлетворения других, более вы­соких потребностей, а также от активности альтернативных источников регуляции эмо-

564                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

ционального тонуса. В качестве последних ППД соответствуют уровню стереотипов в онтогенетической структуре психотехнических механизмов саморегуляции базальной эффективности (Лебединский исоавт., 1990). При достаточной сформированности ни­жележащего уровня полевой реактивности и более зрелых уровней экспансии и эмоци­онального контроля компенсаторная роль данных этологических ритмов в системе пси­хической адаптации перестает быть доминирующей.

В противном случае имеют место типичные для патологии две группы факторов: нарушение иерархии мотивов, нарушение их опосредованного характера и формирова­ние новой (патологической) потребности (Зейгарник, 1986). При этом механизм зарож­дения патологической потребности является общим с механизмом ее образования в норме. Этот процесс характеризуется психологическим феноменом «сдвига мотива на цель» (Леонтьев, 1972), т. е. формированием нового ведущего мотива, до этого опосре­дованно, наглядно прослеживавшегося в случаях возникновения трихотилломании из проверочных и очищающих манипуляций, совершаемых по поводу педикулеза.

На данном этапе динамики синдрома для сохранения патологической потребности уже не требуется соблюдение «многозначительного» характера ППД. Формы поведения могут полностью утратить свой изначально адаптивный смысл либо качество фиксиро­ванного психотехнического приема гиперкомпенсации, неудовлетворенной биологиче­ской или социальной потребности с помощью переадресованной активности. Даже сде­лавшись «пустой» привычкой, ТХМ может оставаться стойкой моделью поведения, не требующей для своего сохранения никаких дополнительных стимулов, поскольку каж­дое очередное осуществление ее само служит таковым стимулом.

В последнем случае пациент уже не нуждается в разрешении психогенных невроти­ческих конфликтов, ликвидации других источников эмоционального дискомфорта (кро­ме отражающих вторичную реакцию личности на болезнь и ее последствия). Основным саногенным фактором здесь служит перестройка (в соответствии с возрастной динами­кой) структуры потребностей. Их удовлетворение способно дезактуализировать потреб­ность совершать ППД. Иными словами, речь идет о вытеснении «желания» совершать привычные действия удовлетворением других желаний ребенка, соответствующих нор­мальным для его возраста эмоциональным и биологическим потребностям.

Сформированная индивидуальная потребность в реализации выхолощенной, «пус­той» привычки, утратившей всякий адаптивно-компенсаторный смысл, способна пери­одически актуализироваться и вызывать соответствующее мотивационное возбуждение по пейсмекерному механизму, определяющему автономный ритм любой сомато-веге-тативной или поведенческой функциональной системы (Анохин, 1980; Судаков, 1981).

В то же время следует иметь в виду, что поддерживающий патологическую привыч­ку эйфоризирующий эффект самоповреждающих процедур может быть связан с заме­ченным еще И. П. Павловым феноменом кумуляции слабых болевых раздражений и трансформации их в ощущение удовольствия. Этот эффект можно объяснить выделени­ем при эстирпации эндорфинов аналогично происходящему во время иглотерапии. Кроме того, подтверждение имеющихся сведений о наличии в волосяных фолликулах микродоз андростерона, выделяющегося в кровь при их повреждении в результате по­тягивания или эксирпации волос, может объяснить особый сексуальный опенок эмо­ций, испытываемых при этом, а также преобладание данного патологического влечения у подростков женского пола.

Различный характер субъективного переживания мотивов ППД на этапе личност­ных реакций во многом определяет психопатологическую динамику синдрома. Это в ряде случаев приводило к необходимости изменения диагнозов, носивших изначально

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений           565

этапно-динамический характер. Имеются в виду такие диагнозы, как «невротические реакции», «невропатия», «задержка психического развития», «неврозоподобный» и «психопатоподобный» синдромы, «синдром двигательной расторможенности», «ППД (б.д.у.)».

Из 5 детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома, у которых динамика ТХМ прошла все три стадии разви­тия, лишь у 1 пациента привычка сохранила в пубертатном возрасте характер продуктив-но-дизонтогенетического образования. В 1 наблюдении она по своим психопатологи­ческим характеристикам приближалась к навязчивому образованию, а в 3 приобрела качества неодолимого мазохистического влечения.

В последних случаях формальная критика к своему поведению, раскаяния по пово­ду причиненного себе косметического ущерба возникали только по завершении эпизода патологических манипуляций, носивших брутальный и генерализованный характер (вы­дергивались не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмы­шечной и лобковой области). При этом основной целью процедуры была сама экстир­пация, тогда как типичные для привычной и навязчивой ТХМ предшествующие и после­дующие манипуляции с волосами (скручивание, жевание, щекотание и т.п.) не применялись как нехарактерные.

В момент развившегося импульсивного влечения критика, борьба мотивов полно­стью отсутствовали, любые другие желания подавлялись. Больных нельзя было ни от­влечь, ни переключить на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться аутодепиляция проводилась на глазах окружающих.

Одна 16-летняя пациентка (Swedo, Rapoport, 1991), борясь с болезненным влечени­ем, резала лезвием бритвы подушечки пальцев в надежде на то, что боль удержит ее от манипуляций, но и это не помогло.

Иногда по завершении эксцесса у больных вслед за кратковременным подъемом настроения возникало подавленное состояние или отмечались циклотимоподобные ко­лебания аффекта.

При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается по­вышением интенсивности аутодепиляций, больные начинают выдергивать волосы пря­дями, тогда как при «привычной» ТХМ волосы вырываются по одному и безболезнен­но. Патологические «эго-синтонные» влечения, импульсивные действия поглощают все активное сознание, которое при этом может быть формально ясным или суженным. При навязчивых влечениях внимание поглощено борьбой мотивов, при неодолимых влечениях оно всецело направлено на осуществляемые действия. Последнее делает по­ведение таких больных аналогичным поведению лиц с наркотической зависимостью.

Можно выделить критерий ex juvantibus. Патологические привычки и навязчивые действия чувствительны к серотонинэргическим антидепрессантам, тогда как ТХМ в форме неодолимого влечения лучше реагирует на нейролептики типа неулептила, ами­назина, сонапакса (Щюркуте, 1990; Шевченко, 1994).

Следует оговориться, что отсутствие единого взгляда на психопатологию ППД (отне­сение их одними авторами к навязчивым действиям, другими — к насильственным) отра­жает общий уровень разработанности вопросов психопатологии и психологии, связанных с нарушением воли («Патология влечений у детей и подростков: клиника, диагностика, нейрофизиология, профилактика и коррекция», 1996). Характерно название рубрики МКБ-10, в рамках которой квалифицируется ТХМ — «Расстройства привычек и влече­ний». При этом не дается четкого разграничения первых и вторых и не указывается на одно­значную принадлежность рассматриваемого поведения к привычкам или влечениям.

566                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

Рассмотрение патологии влечений в современных классификациях в различных раз­делах, в частности связанных с «поведенческими и эмоциональными расстройствами» (F90-F98 по МКБ-10), с «физиологическими нарушениями» и «физическими фактора­ми» (F50-F55), нарушениями настроения (F30-F39) и т. д., мешает разным авторам сфор­мулировать единую дефиницию синдрома «патологии влечений». Крайне неоднознач­но трактуется также генез и нозологическая природа этих состояний: от понимания их как сугубо внешне социально обусловленных до отнесения к чисто биологическим про­цессам, развивающимся по своим внутренним закономерностям (Козлова, 1996).

В свое время С. С. Корсаков (1954), говоря о расстройствах в сфере воли, относил привычки к характерным особенностям личности наряду с преобладающими чувство­ваниями, побуждениями, инстинктивными стремлениями, влечениями и т. д. Патологи­чески усиленные влечения вне расстройства сознания или гипнотического внушения он называл неодолимыми, а действия, вызываемые ими, определял как импульсивные и насильственные (или вынужденные — Zwang handlungen). При этом автор подчерки­вал, что, «хотя между импульсивными действиями и насильственными и существуют постепенные переходы, но в наиболее резких случаях можно провести между ними существенную разницу». Первые, по мнению Корсакова (1954), быстро достигают сте­пени высшего напряжения и переходят в двигательный акт. Человек только сознает при­сутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике, проверке, обсудить по­следствия. То есть здесь полностью отсутствует борьба мотивов.

В то же время термины «насильственные влечения», «навязчивые» и «вынужден­ные действия» автор употребляет как синонимы, считая их идентичными навязчивым идеям и насильственным представлениям, имеющим в своей основе потребности, вле­кущие к действию с непреодолимой силой. При этом больной критичен, предвидит все последствия, но не может бороться из-за мучения, которое испытывает до удовлетворе­ния своего влечения.

Как видно, здесь также отсутствует борьба с болезненным побуждением (один из основных критериев навязчивых явлений), хотя и имеется критика к нему. Между им­пульсивными действиями и навязчивой потребностью С. С. Корсаков также предполагал присутствие множества переходных случаев.

A. В. Снежневский (1983) отдельно рассматривал навязчивые влечения, которые, как
правило, не выполняются, и навязчивые действия, совершаемые произвольно, но про­
тив желания, вопреки усилиям сдержать их. Именно последние наиболее близки при­
вычкам. Параллельно им автор выделяет импульсивные действия и импульсивные вле­
чения, относя к последним дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию.

Г. К. Ушаков (1973) определял влечения как филогенетически унаследованные, слож­ные безусловно-рефлекторные и жизненно важные реакции, направленные на сохране­ние рода, вида. В. В. Ковалев (1985) подчеркивал неразрывную связь влечений со сферой инстинктов и подразделял патологические влечения на усиленные, ослабленные, извра­щенные и импульсивные. Только в отношении последних качество неодолимости, по его мнению, абсолютно.

B. А. Гурьева и соавт. (1989) определяют истинное влечение как сопряженное с
инстинктами. Недостаточно контролируемое сознанием, глубокое чувственное побуж­
дение, направленное на определенную цель и сопровождающееся напряженной витали-
зированной потребностью реагирования и завершающее действие с сомато-психиче-
ским гедоническим эффектом. Авторы делают попытку отграничить навязчивые и на­
сильственные влечения, раньше трактовавшиеся как синонимы, а в последующем — как
практически трудно различимые понятия, подчеркивая при этом преобладание переход-

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений         567

ных вариантов. Согласно их мнению, истинные влечения характеризуют такие признаки, как приступообразность; повторность; наличие в до- и постприступном периоде сома-тизированных дистимически-дисфорических расстройств с головными болями, ощуще­нием дискомфорта; быстро нарастающее чувство овладения переживаниями, связан­ными с влечениями; отсутствие внутренней переработки побуждения; отсутствие учета конкретной ситуации. Такие истинные расстройства влечений, по мнению В. А. Гурье­вой и соавт. (1989), встречаются много реже, чем рефлекторно зафиксированные фор­мы поведения. Психопатологическую характеристику последних авторы не предлагают. Р. Г. Илешева (1990) отмечает характерную динамику ТХМ при шизофрении, при транс­формации навязчивых действий в «привычные», напоминающие таковые при органи­ческих заболеваниях и тяготеющих к кругу расстройств влечений.

И. Г. Морозова (1996) критикует как существующие группировки патологических влечений (неодолимые, навязчивые, импульсивные), поскольку в их основе лежат несо­поставимые критерии, отражающие разнородные характеристики, так и попытки при­менения их в детском и подростковом возрасте ввиду того, что у детей психопатологи­ческое оформление влечений еще не завершено и постоянно изменяется под действием соматических, психологических и социальных факторов. В собственной систематике в качестве основного и наиболее стабильного автор использует временной критерий, ха­рактеризующий остроту возникновения и продолжительность существования влечения. Он позволяет всех подростков с агрессивно-садистическими влечениями разделить на две основные группы: 1-я группа с приступообразными влечениями с подгуппами им­пульсивных (реализующихся быстрее, чем в сознании появляются задерживающие пред­ставления) и импульсивноподобных (с борьбой мотивов); 2-я группа со «стойкими эго-синтонными» влечениями. 1-я группа соответствует разделу «нарушение контроля им­пульсов» в DSM-III-R, 2-я — «генерализованной агрессивности» у американских авторов и рассматривается в разделе «поведенческие агрессивные расстройства». Такие кри­терии, как преобладание в патогенезе биологических (первичные, истинные влечения) или социальных факторов, наличие борьбы мотивов, результативность этой борьбы («одолимость» — «неодолимость» влечения), отношение личности к влечению на мо­мент возникновения последнего (отсутствует, т. к. не успевает сформироваться; «с ощущением чуждости»; эго-синтонность — «спаянность с личностью»), используются нами как дополнительные характеристики, определяемые на конкретный момент. В то же время они позволяют проследить динамику формирования патологического вле­чения.

Незрелость личности, определяющая своеобразие личностного отношения к болез­ненному расстройству и снижающая ценность традиционных психопатологических кри­териев, иллюстрирует наблюдение Н. R. Greenberg, С. A. Sarner (1965). Шесть их пациен­ток-подростков в течение трех лет носили парики, скрывавшие следы их аутодепиля-ций, не высказывая жалоб по этому поводу, а делая это с удовольствием, поскольку в 1960-е гг. парики были в моде.

Нам представляется, что статическое клиническое подразделение влечений (в каче­стве основного или коморбидного расстройства) на «нормальные» и патологические, усиленные и ослабленные, одолимые и неодолимые, так же как ортодоксально-психопа­тологическое отнесение их к навязчивым, насильственным, импульсивным или сверх­ценным, в детском и подростковом возрасте возможно далеко не во всех случаях. Более перспективным на современном этапе развития не только детско-подростковой, но и общей психиатрии является, на наш взгляд, клинико-онтогенетический подход к изуче­нию патологии поведения и других нервно-психических расстройств. Он позволяет рас-

568                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

сматривать одни и те же феномены в перспективах нескольких динамических осей, в частности таких как физиологическое (общевозрастное) — индивидуально характерное (условно-патологическое) — девиантное (потенциально или явно патологическое) пове­дение; онтогенетический феномен — дизонтогенетический феномен — психопатологи­ческий феномен; клиническое проявление психогенных — дизонтогенетических — эн-цефалопатических механизмов патогенеза (Сухарева, 1955; Ушаков, 1973;Башина, 1989; Ковалев, 1985; Graham, 1986, и др.).

С позиций эволюционно-биологической концепции Г. Е. Сухаревой (1955) феноме­нологическая динамика ТХМ может быть рассмотрена в динамической оси инстинкт — привычка — влечение (Шевченко, 1996). Так, инстинктивное поведение может приобре­тать силу влечения. Спаянное с усиленным или патологически измененным влечением поведение способно зафиксироваться и, потеряв былую напряженность, сделаться при­вычкой (осуществление которой стало потребностью). Последняя, в свою очередь, спо­собна приобретать качества психопатологического феномена, в частности навязчивого, насильственного, импульсивного или сверхценного.

Качество психопатологической динамики непосредственно связано с личностной реакций на патологическую привычку. При ТХМ в рамках психогенных расстройств личностные реакции на саму патологическую привычку (а не только на ее последствия) возникали чаще, чем в других клинических группах, и в более раннем возрасте (как правило, в младшем школьном и препубертатном). Из 20 наблюдений, прослеженных до третьего этапа динамики синдрома, в 14 продуктивно-дизонтогенетический феномен (патологическая привычка) трансформировался в продуктивно-психопатологический. В 8 случаях ППД приобретали качества, характерные для обсессивных расстройств в виде навязчивых движений и навязчивых влечений (Озерецковский, 1950; Мамцева, 1957; Асатиани, 1965;Гарбузов, 1971; Шевченко, 1980).

В трех случаях их психопатологическая характеристика приближалась к качеству неодолимых влечений и еще в трех ТХМ носила характер истерического поведения.

В рамках эндогенных расстройств в 3 случаях ППД приобрели характер кататонопо-добной стереотипии (при этом в двух случаях шизофрении это произошло в дошколь­ном возрасте). В 3 случаях (по 1 наблюдению в рамках олигофрении, шизофрении и атипичной эндогенной депрессии) ТХМ сочетала качества навязчивого и неодолимого влечения. В 2 наблюдениях ТХМ включалась в симптомокомплекс патологического фан­тазирования. Манипуляции с волосами служили непременным условием вызывания визуализации представлений. Такая спаянность ППД со сверхценной деятельностью («эго-синтонность») позволяет (с достаточной степенью условности) расценивать ее как сверх­ценное образование. Еще в 2 наблюдениях патологическая привычка у эндогенных боль­ных сохраняла качества продуктивно-дизонтогенетического феномена на всех этапах динамики синдрома.

В клинической группе ППД (б.д.у.), где ТХМ рассматривалась в качестве самостоя­тельного синдрома-болезни, из 21 наблюдения, когда специфическое поведение прошло все три этапа динамики, трансформация привычки в психопатологический феномен отмечена у 3 больных. У двоих она приобрела качества навязчивого, у одного — насиль­ственного (компульсивного) влечения.

В остальных случаях проявление стойких личностных реакций на патологическую привычку не сопровождалось изменением ее качества как дизонтогенетического обра­зования. При этом смена анозогнозического отношения к своему поведению на личност­ное в одних случаях характеризовалась появлением адекватной критики, желания ле­читься, поиском помощи и активным сотрудничеством с врачами. В других случаях

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений        56¹)

личностные реакции приобретали характер вторичных невротических образований де­прессивно-ипохондрического содержания.

При этом выраженность эрзац-удовольствия от совершаемых действий при отсут­ствии конкурирующих потребностей и более зрелых психотехничеких приемов эмоцио­нальной саморегуляции сочеталась с подавленностью и чувством вины по поводу своей внешности. Это служило основой для патохарактерологических реакций и, в частности, псевдоаутистического поведения, что еще более замыкало пациентов в круге их про­блем. Как показало динамическое наблюдение, редукция ТХМ могла произойти на лю­бом этапе динамики синдрома (этапе инстинктивных или ситуационных поведенческих реакций, этапе устойчивого поведенческого стереотипа, этапе вторичных личностных реакций). Однако в силу приобретения патологической поведенческой системой отно­сительной автономности от остальной клинической картины, на отдаленных стадиях за­болевания между динамикой факультативного синдрома ППД и динамикой основных расстройств (общеневротических, аффективных, психоорганических и проч.) не отмеча­лось абсолютного параллелизма. Более того, с течением времени факультативный синд­ром ТХМ мог приобретать ведущее значение и уже сам определять клиническую харак­теристику патологического состояния и личностную динамику пациента.

Результаты отдаленного катамнеза детей с ТХМ, а также обобщенный анализ факто­ров, определяющих исход этого и других вариантов ППД, приводятся нами в специаль­ном руководстве (Антропов, Шевченко, 2000). Здесь же следует отметить, что из 25 паци­ентов с ТХМ, прослеженных в динамике на протяжении 3-5 лет и достигших к моменту последнего наблюдения подросткового возраста, редукция ППД отмечена у 16 человек. У 9 пациентов ТХМ, отмечавшаяся постоянно или с ремиссиями, сохранялась, несмот­ря на проводимое амбулаторное и повторное стационарное лечение, отражаясь на лич­ностной динамике и социально-психологической адаптации пациентов. Это указывает нато, что терапия ТХМ не менее затруднительна, чем большинство форм аддиктивного поведения (Менделевич, Садыкова, 2002).

Таким образом, динамическое изучение больных с ППД дает конкретное клиниче­ской подтверждение известного афоризма Уильяма Теккерея: «Поступок порождает при­вычку, привычка формирует характер, а характер определяет судьбу».

Таким образом, предпринятая нами попытка изучить группу патологических привыч­ных действий в динамическом аспекте позволила обнаружить их феноменологическую нестатичность и клиническое своеобразие при сохранении общего для всей группы ка­чества. Этим качеством любого вида ППД является то, что по своему происхождению они — продуктивно-дизонтогенетические образования, т. е. феномен, представляющий собой не прямое выражение ущерба, повреждения (подобного интеллектуально-мнес-тическим проявлениям психоорганического синдрома при органических поражениях головного мозга) и не непосредственное психологическое переживание психогенного стресса (как, например, реактивный страх или депрессия), а первично компенсаторная (в понимании Сухаревой, 1959) структура, использующая нормальную для ранних этапов онтогенеза поведенческую модель.

Причиной же сохранения этой модели в годы, когда на смену ей должны прийти более зрелые формы адаптивного поведения, либо возврата к ней в «нетипичном» возра­сте могут быть самые различные факторы (как конституционально обусловленная об­щая или парциальная задержка созревания психики, так и экзогенно-органическая, со­матогенная или же психогенная вредность), приводящие к диссолюции вышележащих уровней психической адаптации.

570                      Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

Однако, независимо от этиологии конкретного патологического состояния, в рамках которого возникают ППД, основной ими выраженный патогенетический механизм — это механизм психического дизонтогенеза (Ковалев, 1985).

Отмеченная закономерность представлена патогенетической осью ППД: энцефало­патия — дизонтогенез — психогения. Звенья этой оси, динамически замыкаясь, обра­зуют «порочный круг» или «бермудский треугольник», типичный для всей психопато­логии детского возраста.

Рассмотренная клиническая модель зависимого поведения подтверждает полифак-торность, клинико-психопатологическую неоднородность, системный характер аддик-ции и диалектичность биопсихосоциальной динамики подверженной ей личности, фор­мирующейся, развивающейся и саморегулирующейся во взаимодействии с окружаю­щей средой (Чернобровкина, Кершенгольц, 2005). Поэтическая фраза Маяковского «Если звезды зажигают, значит, это кому-нибудь нужно» метафорически иллюстрируют этоло-гический постулат о том, что не существует абсолютно бессмысленного и безусловно патологического поведения. Любое поведение изначально носит защитный или приспо­собительный характер (Самохвалов, 1994). Системный подход предполагает рассмотре­ние сущности аддикции в поведенческих контекстах разного уровня, в частности в струк­туре обобщенных инстинктов: инстинкта самосохранения, сохранения рода, сохранения вида и, наконец, сохранения мира (или экологического инстинкта). Только поняв адап-тивно-эволютивный смысл конкретного поведенческого феномена, можно рассчиты­вать на профилактику его трансформации в собственную (девиантную) противополож­ность у конкретного человека с его уникальной фило-, онто-, социогенной сущностью.

>

ГЛАВА 24