Психологические методы исследования

Существующие на сегодняшний день описания методов в отечественной литерату­ре немногочисленны и недостаточно систематизированы. Специалисты по проблемам психологической диагностики в сексологии отмечают, что психологическое исследова­ние в этой области должно максимально полно раскрыть самые различные аспекты личности — половое самосознание, особенности эмоционального межличностного восприятия и др. Поэтому, как отмечает 3. Старович (1991), использование «нерутин­ных» (психологических) методов дополняет основные сексологические методы, расши­ряет возможности, а в некоторых случаях позволяет разрешить поставленные перед сек­сологом задачи.

В целом можно выделить два аспекта, определяемых предметом направленного пси­хологического исследования в этой области. Первый касается изучения особенностей межличностного взаимодействия, общих коммуникативных навыков и коммуникатив­ной компетентности. Второй реализует исследование специфических личностных харак­теристик, отражающих психосексуальную сферу: полового самосознания, сферы лич­ностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др.

В рамках первого направления рядом авторов подчеркивается эффективность при­менения ТАТ (Антонян, Гудьдан, 1991; Антонян, Голубев, Кудряков, 1990; Кудрявцев, Дозорцева, Симоненкова, 1991). Так, Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использо­вать его для изучения способностей к самоанализу, к сопереживанию, к проникновению в эмоциональные отношения между людьми, к установлению эмоционального контакта улиц, совершивших изнасилования. Ю. М. Антонян, В. В. Гульдан(1991), используя ТАТ и методику «Семантический дифференциал», показали возможность выявления внут­ренних барьеров, препятствующих установлению и реализации межличностных контак­тов у лиц с психопатиями и девиантным сексуальным поведением. Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использовать рисуночные проективные тесты («Рисунок человека», ассоциативный рисуночный тест) для выявления самооценки испытуемого, особеннос­тей его Я-концепции, способа решения конфликтных ситуаций у лиц, совершивших из­насилования. В. В. Кришталь, Н. К. Агишева (1995) отмечают эффективность использова­ния для этих целей методики рисуночных фрустраций Розенцвейга. Ю. А. Антонян и др. (1990) особенно подчеркивают эффективность применения метода «Незаконченных предложений» для выявления переживаний и отношений, которые могут скрываться пациентом или не осознаваться им. Возможно применение различных специальных шкал, показывающих стремление индивида избегать социального взаимодействия, например, SADS — Subjective Anxiety and Distress Scale (Watson, Friend, 1969). Этот достаточно

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

469

компактный метод позволяет исследовать стремление индивидуума избе гать социальных взаимодействий, чтобы не испытывать повышенную тревожность в этих ситуациях. Де-фицитарность социальных навыков у насильников отмечают и другие авторы (Clark, Arkowitz, 1975; Hayes, Brownell, Barlow, 1983; Howellsetal., 1984).

Довольно высока эффективность использования Hand-test (теста «Руки») (Kosutova, Weiss, 1993) для выявления особенностей социальной адаптации у лиц с сексуальными девиациями.

В группе сексуальных насильников обычно отмечается низкий уровень эмпатии. Особенно подчеркивается при этом изучение способности к эмпатии как механизма контроля собственных негативных импульсов (Grubin, 1997). В то же время существуют данные, показывающие отсутствие значимых различий между насильниками и группой нормы. Поэтому исследователи отдают предпочтение многофакторным моделям эмпа­тии. Разработанная в 1980 г. Э. Девисом шкала межличностной эмоциональной реактив­ности — Interpersonal Reactivity Index — состоит из 28 пунктов и позволяет изучать такие аспекты эмпатии, как прогноз поведения и чувств другого, эмпатическую тенденцию (способность испытывать сопереживание, сочувствие к другому человеку), личност­ный дистресс и фантазии (способность испытывать негативные тенденции и пережива­ния в связи с негативными чувствами другого). Кроме того, разработана специальная методика для изучения способности к эмпатии у насильников по отношению к жертве, а также в рамках межпартнерского взаимодействия (Rape Empathy Scale — Deitz et al., 1982). В числе шкал, позволяющих оценивать выраженность эмпатической тенденции у насильников, называется опросник Меграбяна (Михайлова, Менеджрицкая, 1996). Дан­ная методика позволяет определить лишь общий уровень эмпатической тенденции, не фиксируя способность к прогнозу поведения другого человека и способность к сопере­живанию негативным чувствам другого.

Второй значительный пласт исследований касается более узкого аспекта межлично­стного взаимодействия — самовосприятия, личностных характеристик, отражающих половое самосознание, сферу личностных смыслов установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др. Так, 3. Старович (1991) отмечает эффек­тивность использования методики «Дополнения предложения» (тест «Незаконченных предложений») для изучения сексуальных партнерских черт обследуемого, а также — эмоционального отношения к сексуальному партнеру. Для понимания самооценки об­следуемого, его позиции по отношению к собственному полу, сексуальным партнерам, Старович (1991) предлагает использовать «Проективный перечень» (модифицирован­ный вариант которого — «Кодирование» — приводится ниже).

Для установления круга лиц, значимых для обследуемого в семье, его представле­ний о роли отца, матери, собственной роли в семье, а также для выявления взаимоотно­шений супругов между собой и с детьми 3. Старович (1991) предлагает использовать методику «Психорисунок». В ходе выполнения методики испытуемому предлагают вы­полнить рисунок на определенную тему, например «Мой брак», «Моя семья» и др.

Для определения позиции обследуемого в отношении собственной сексуальной роли, черт идеального сексуального партнера, характерных черт другого пола, позитив­ных и негативных качеств объекта сексуального предпочтения этим автором разработан метод «Тематических образов». В его рамках испытуемому предлагается сообщать о своих ощущениях и переживаниях, возникающих при просмотре фотографий с изобра­жением одетых частично и полностью мужчин, женщин, детей.

Изучая лиц с искажениями психосексуальных ориентации, И. А. Кудрявцев, Е. Г. До-зорцева, М. Б. Симоненкова (1991) путем избирательного использования стимульного

470

Сексуальные аддикции

материала ТАТ показали нечеткость и слабую дифференцированнрсть смыслового вос­приятия пола у таких больных. Эффективно применение ТАТ для исследования лиц с искажениями психосексуальных ориентации.

Чтобы изучить сферу психосексуальной ориентации и полового самосознания, сфе­ру личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексу­ального влечения, а также характер эмоционального отношения к представителям того или иного пола, эмоциональной идентификации с родителем своего пола, следует ис­пользовать ЦТС) (цветовой тест отношений).

Достаточно популярен среди специалистов тест «Рисунок человека». Он применя­ется для исследования половой аутоидентификации, внутренних проблем и конфликтов в сексуальной сфере, психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Симонен-кова, 1991), особенностей половой идентичности и идентификации, самовосприятия, доминантности—покорности в отношениях, признаков социальной дезадаптации, акту­альных проблем в сфере взаимоотношений с противоположным полом, наличия сексу­ально-ролевого конфликта (Антонян, 1990). Существуют исследования, где приводится даже ряд признаков, характерных для некоторых групп сексуальных преступников (Verdon, Wysocki, Wysocki, 1977).

Следует отметить, что некоторые исследователи предпочитают включать в батарею тестов для изучения сексуальных насильников MMPI (Антонян, 1990), отмечая при этом, что данный тест не обладает достаточной дискриминативностью для описания групп сексуальных преступников. М. Moncrieff, D. Pearson (1979), проводя исследование харак­терологических нарушений и психологических особенностей эксгибиционистов и вуай-еристов при помощи MMPI, не получили при этом существенных характеристик данной группы лиц. S. A. Suarez, F. G. Villanova, J. P. Lopez (1996) провели сравнительное исследо­вание лиц с гетеро- и гомосексуальной направленностью, используя тест MMPI. В ре­зультате не было получено значимых различий между этими группами по личностным особенностям, за исключением шкалы «мужественности—женственности», что может служить индикатором нарушений половой идентичности у этих лиц, но не позволяет рассматривать эти нарушения в рамках целостного полового самосознания. Многие другие исследователи также отмечают фемининность мужчин-гомосексуалистов (Thompson et al., 1973). Неудачные попытки изучения с помощью ММР1 сексуальных преступников фиксируют многие авторы. Так, ничего не дало сопоставление профилей педофилов, насильников и несексуальных преступников (Anderson, Kunce, 1979). M.J. Herkov et al. (1996) отмечают большую выраженность психопатологических харак­теристик по MMPI в группе лиц с девиантным сексуальным поведением по сравнению с нормой. Многочисленные исследования, посвященные изучению личностной детер­минации насильственных противоправных сексуальных действий, не подтвердили дос­товерно значимого отличия личностных особенностей такого рода испытуемых от ана­логичных данных преступников других групп (Hartman, 1967; Perdue Lester, 1972; Анто­нян и др., 1990). По данным отечественных исследователей (Антонян и др., 1990), лица с противоправным сексуальным поведением существенно не отличаются от других кате­горий преступников (за исключением шкалы 5 «Мужественность/женственность»), что, по мнению авторов, отражает однородность распространения определенных типов лич­ности в данных группах. М. Е. Johnson, G. Jones, С. Brems(1996), проверяя валидность шкал GF и GM в MMPI-2, выявили, используя различные шкалы изучения полоролевой идентичности (Bern Sex Role Inventory, the Sex Role Behavior Scale и Sex Role Identity Scale), что эти шкалы имеют низкую устойчивость, низкую конкурентную валидность, а также то, что GF и GM имеют отношение больше к личностным чертам уверенности в

Обследование лиц с сексуальными аддикциями                                                                         471

Рис. 12. Основные предметные области направленного психологического исследования

472

Сексуальные аддикции

межличностных отношениях и чувствительности (сенситивности), чем к фемининности/ маскулинности.

Таким образом, направленное психологическое исследование позволяет определить уровни собственно личностной регуляции поведения в ситуациях, релевантных половому самосознанию (например, в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов). Кроме того, комплексный анализ специфики восприятия различных осо­бенностей объекта сексуального влечения, совместно с особенностями полового само­сознания, позволяет выделить и разобраться в совокупности психологических факторов, препятствующих нормативному удовлетворению этого влечения, а также обозначить особенности полового самосознания и восприятия объекта либидозного влечения, со­путствующие различным формам аномального либидо. Исследование структурных и содержательных составляющих полового самосознания позволяет анализировать воз­можность их участия в регуляции поведения в ситуациях, имеющих отношение к психо­сексуальной сфере.

Методика «Кодирование» (модифицированный вариант «проективного перечня» 3. Старовича).В качестве основы модифицированной методики «Кодирование» взята техника «Проективный перечень» Старовича (1991), предлагающего в качестве «нетра­диционного» и «не рутинного» дополнения к обследованию использовать ее для психо­логического исследования личности. Данная техника применялась для изучения само­оценки обследуемого, выяснения его позиции по отношению к собственному и проти­воположному полу, сексуальным партнерам. В зависимости от решаемых сексологами задач могут меняться содержание и направленность применения методики.

Основное внимание при модификации «Проективного перечня» направлено на выделение специальных параметров исследования и возможность их качественного и количественного шкалирования. В данной модификации эта методика служит направ­ленным ассоциативным тестом со стандартной процедурой предъявления стимульного материала, что позволяет проводить как межиндивидуальные, так и межгрупповые срав­нения (Ениколопов, Герасимов, Дворянчиков, 1996).

Методика может использоваться для изучения особенностей межличностного вос­приятия, самовосприятия, а также служить инструментом исследования представлений об образах потенциальных и реальных объектов сексуального влечения. Кроме того, методика позволяет выявить степень интериоризованности полоролевых нормативов, их дифференцированность, эмоциональное к ним отношение, а также искажения когни­тивного и эмоционального восприятия образа потенциального или реального сексуаль­ного партнера («Женщина»), что характерно для лиц с расстройством сексуального вле­чения в виде садизма. Содержательный смысловой анализ позволяет также оценить чет­кость половозрастного восприятия объекта сексуального предпочтения.

Методика Миф (Маскулинность и Фемининность).Модификация методики бази­руется на перечне маскулинных и фемининных качеств, предложенных Т. Л. Бессоновой (1994). Автор опиралась, в свою очередь, на концепции андрогинии S. Bern (1974). В ли­тературе неоднократно отмечалось, что тест BSRI (Bern Sex Role Inventory) относится к наиболее эффективным методам исследования половой идентичности и предсказывает такие аспекты маскулинности/фемининности, как инструментальность и экспрессив­ность, особенности самоотношения и самоуважения (Кон, 1988; Heilbrun, 1981).

Методика позволяет рассматривать целостную систему полового самосознания:

1. Полоролевая идентичность — представления о типичности для пола своего по­ведения или функций, выражающиеся как обобщенные суждения о мужественности или женственности (пропорция маскулинности/фемининности Я-реального).

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

473

2. Полоролевые стереотипы — представления о поведении и функциях, характери­зующих мужчин или женщин в данном обществе (пропорция М/Ф в образах «Мужчина должен быть...», «Женщина должна быть...»).

3. Полоролевое поведение — паттерны поведения индивида в соответствии с соци­альными стереотипами мужчин или женщин; соотношение черт маскулинности/феми-нинности в паттернах, демонстрируемых мужчинам и женщинам (пропорция М/Ф в образах «Мужчины считают, что я...» и «Женщины считают, что я...»).

4. Полоролевые предпочтения — ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола, соответствие ценностных структур нормативным (пропорция М/Ф Я-идеального, соотношение образов Я-иде-альное и «Мужчина должен быть...»).

5. Сексуально-половые предпочтения — ценности индивида в отношении предста­вителя другого пола, дифференцированность психосексуальных ориентации, соответ­ствие психосексуальных ориентации полоролевым стереотипам противоположного пола.

Методика ЦТО (цветовой тест отношений).Методическая основа данного мето­да — цветоассоциативный эксперимент, идея и процедуры которого разработаны А. М. Эткиндом(1988); В. В. Столиным(1987). Методика успешно применялась при изу­чении лице особенностями психосексуальных ориентации (Кудрявцев, Дозорцева, Си-моненкова, 1991).

Цветовой тест отношений — это невербальный компактный диагностический ме­тод, отражающий как сознательный, так и частично неосознаваемый уровни отношений человека. Он базируется на предположении о том, что существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражают­ся на цветовых ассоциациях к ним. В качестве стимульного материала выступает набор цветов из восьмицветового теста М. Люшера. Как отмечает А. М. Эткинд (1988), цвет как модальность, связанная с эмоциями на глубинном уровне, может быть использован для выявления эмоциональных отношений.

Применение невербальных процедур позволяет цветовому тесту выявить не только осознаваемый, но и бессознательный уровень системы отношений, что может дать цен­ную информацию о внутренних конфликтах субъекта, характерных для него способах защиты (Столин, 1987). Имеются специфические характеристики смысловой сферы, от­ражающие направленность сексуального влечения, особенности смыслового восприя­тия пола и половой аутоидентификации. Для исследования смыслового аспекта психо­сексуальности (личностные смыслы, мотивы, установки, отношения, связанные с на­правленностью сексуального влечения и регулирующие полоролевое поведение) особенно эффективна не столько качественная интерпретация результатов теста, сколько рассмотрение взаимосвязи стимулов друг с другом, проявляющейся в пересечении ас­социаций. Пересечение ассоциаций, когда разные стимулы соотносятся с одним и тем же цветом, позволяет делать предположение о сходном к ним эмоциональном отноше­нии и смысловой идентификации (Эткинд, 1988). При этом сам характер цвета как носи­теля отношений существенного значения при анализе не имеет.

Предложен способ обобщения индивидуальных результатов по группам, образо­ванным на основании определенных признаков, что позволяет выделить характерные для них неслучайные смысловые связи между понятиями и проводить сравнения между группами именно по характеру и структуре этих связей (Кудрявцев, Дозорцева, Симо-ненкова, 1991).

Метод ВиК (Власть и Контроль).Методика предложена J. W. Maddock (1995) для изучения структуры партнерских взаимоотношений. В основе опросника ВиК лежат спе-

474

Сексуальные аддикции

пифические определения «власти» как возможности оказывать влияние и «контроля» как возможности ограничивать или направлять это влияние. Метод базируется на предполо­жении о взаимодействии власти и контроля в структуре межличностных отношений. Пун­кты ВиК позволяют исследовать реципрокные взаимоотношения власти и контроля парт­неров и рассматривать отношения как целостный феномен, единую систему.

ВиК предназначен для обследования людей, состоящих в тесных отношениях, по­скольку его пункты апеллируют к межличностным контактам с партнером. Опросник может быть использован и в гетеросексуальных, и в гомосексуальных парах, но в данном случае возможен анализ сбалансированности отношений между гетеросексуальными партнерами.

В тесте заложено следующее допущение: поддержание баланса власти и контроля между партнерами может обеспечиваться здоровыми (гармоничными) межличност­ными взаимоотношениями. Эти соотношения регулируются балансом между возмож­ностью влияния на другого («власть») и ограничением влияния другого («контроль»). Данная методика позволяет измерять соотношение силы/управления (власти/контроля) как в сексуальной паре, так и у индивидуума. «Совместные шифры» обеспечивают проведение единой обработки партнерских протоколов, выделяя интегративные пара­метры, оценивающие пару как некоторую целостную систему. Возможны оценка точ­ности восприятия партнерами друг друга, оценка общего дисбаланса силы управления в отношениях, а также оценка совместного восприятия каждой парой силы и управления.

Тест «Руки».Тест «Руки» — известная проективная методика исследования лично­сти, предназначенная для диагностики агрессивности, прогноза агрессивного поведе­ния. Как и большинство проективных методов, тест «Руки» относится к классу тестов, характеризующихся тем, что цель тестирования скрыта от испытуемого, тем самым сни­жается возможность фальсификации результатов. Среди имеющихся разновидностей проективных методов исследования тест «Руки» занимает промежуточное положение по степени неопределенности материала между методиками структурирования (тест Роршаха и др.) и методиками интерпретации (ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга, тест Сонди).

Идея создания теста «Руки» принадлежит Е. Wagner (197 Г). На данный момент суще­ствует определенное количество работ по изучению его валидности и надежности. Среди наиболее известных отечественных публикаций, посвященных изучению диагностическо­го потенциала и адаптации теста «Руки», следует назвать работы Н. А. Ратиновой (1989).

В плане изучения агрессивности тест «Руки» позволяет не только выявлять и иссле­довать наличие просоциальных или асоциальных тенденций, но и проводить качествен­ный анализ агрессивных установок личности, например таких, как физическая (инстру­ментальная) агрессия, предметно направленная, враждебная (экспрессивная) агрессия, аутоагрессивные тенденции.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности аффек-тивно-мотивационной сферы, характерные для лиц с расстройствам сексуального вле­чения в виде садизма, заключающиеся в выраженной аффективной фиксированности на значимых конфликтных переживаниях. Специфика данных переживаний отражает со­держательный компонент идеаторной активности, служащий одним из основных клини­ческих критериев диагностики парафилий, в том числе и сексуального садизма.

Модифицированная методика опознания лицевой экспрессии Изарда.Методика позволяет устанавливать нарушения различных составляющих эмоциональной активно­сти у лиц с отклоняющимся сексуальным поведением: импрессивный компонент — восприятие, оценка, осознание эмоций и эмоциогенных стимулов; субъективный ком-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

475

понент — их субъективная переработка; экспрессивный компонент — выражение сво­его отношения к ним.

Метод Каузометрии(Кроник, 1984). Позволяет изучать особенности возрастной иден­тичности. Один из основных показателей возрастной идентичности — психологический возраст личности. Непосредственная диагностическая задача метода состоит в выявле­нии представлений личности о характере целевых и причинных связей между события­ми ее жизни.

Результаты каузометрического исследования дают возможность наблюдать концент­рацию событий на отдельных жизненных участках испытуемого и их отсутствие на других, что позволяет, исходя из степени включенности событий данного возрастного этапа в меж­событийную сеть, делать выводы о влиянии этих событий на последующую жизнь испыту­емого и фиксации идентичности на определенном возрасте. Эмоциональная окраска и сфера принадлежности событий позволяют говорить о характере идентичности.

Ранговая репертуарная методика изучения личности(метод репертуарных реше­ток).Термин «репертуарные решетки» предложен автором теории конструктов (являю­щейся теоретической и методологической базой всего направления) Дж. Келли. Репер­туарная решетка представляет собой матрицу, которая заполняется либо самим испыту­емым, либо экспериментатором в процессе обследования или беседы.

Результаты исследования позволяют выявлять специфические особенности пред­почтения потенциального или реального сексуального партнера, наличие определен­ных установок, тех или иных особенностей, отражающих взаимосвязь личностных и си­туационных факторов в сфере межпартнерского сексуального взаимодействия.

Рисуночные методики.Рисуночные методики достаточно популярны в психологи­ческой практике вследствие простоты исполнения и обработки. В рамках психологиче­ских исследований лиц с нарушениями психосексуальных ориентации имеется опыт применения таких методик.

Так, тест Маховера «Рисунок человека» использовался И. А. Кудрявцевым, Е. Г. До-зорцевой, М. Б. Симоненковой(1991), Ю. А. Антоняном и др. (1991) при исследовании лице сексуальными девиациями. Теоретической основой выбора авторами этого мето­да послужило положение о том, что образ человеческого тела в проективном рисунке выражает собственную схему тела и переживаний «Я». Наделение изображенного пер­сонажа определенными признаками и особенностями посредством механизмов иден­тификации и проекции своих представлений и отношений отражает внутренние пробле­мы и конфликты в соответствующих сферах.

М. Б. Симоненкова (1991) отмечала, что у лиц с искажением психосексуальной ори­ентации по полу наблюдалась меньшая половая дифференцированность изображаемых ими персонажей. По данным Ю. М. Антоняна (1990), результаты рисуночных методов могут свидетельствовать о враждебности по отношению к противоположному полу, отражать недостаточность выраженности признаков мужественности, сильную зависи­мость от матери, восприятие женщины как активной и доминирующей.

Опыт применения рисуночных методик свидетельствует о том, что наиболее эффек­тивно использование серии рисуночных процедур. Так, может быть рекомендовано применение таких тем, как «Рисунок человека», «Рисунок человека противоположного пола», «Рисунок человека со спины», «Рисунок ребенка», «Рисунок несуществующего животного», «Рисунок женщины», «Рисунок мужчины». Использование этих методик позволяет выявить отношение испытуемого к своему телесному облику, особенности половой идентификации, особенности восприятия половозрастных стереотипов, устой­чивость переживания «образа Я».

476

Сексуальные аддикции

Методика ФПО (фигура-поза-одежда).Методика ФПО (Саламова, 2003) относится к проективным методам, позволяющим сенсибилизировать исследование полового са­мосознания человека. Она основывается на многофакторной теории половой идентич­ности, согласно которой осознание своего психологического пола индивидом не ограни­чивается осознанием им себя как представителя определенного пола или выраженнос­тью маскулинности и фемининности. В последнее время на смену концепциям о независимости полотипических качеств (Bern, 1974) приходят модели, рассматривающие половую идентичность как совокупность различных факторов: полотипических устано­вок, коррелирующего с полом поведения, интересов, физических атрибутов, в целом определяющих собственно половую идентичность индивида. В таких подходах предлага­ется многофакторная теория половой идентичности, объединяющая множество моде­лей о собственном поле в целостную личностную самоидентичность на различных уров­нях Я-концепции.

Методика ВИД (возрастная идентификация).Предлагаемая методика направлена на изучение возрастных аспектов самосознания в рамках ортогональной модели инфан­тилизма/зрелости. Изучение данной сферы самосознания у лиц с аномальным сексу­альным поведением весьма актуально, т. к., в отличие от многих других физиологических функций, психосексуальные функции прямо и косвенно детерминированы возрастом. Поскольку полное соответствие возрастных периодов и этапов психосексуального раз­вития характерно для гармоничного созревания сексуальности, то вполне закономерно предположение о том, что одной из причин нарушений регуляции сексуального поведе­ния служат дисфункции в сфере возрастной идентичности индивида.

Тест основывается на традиционной структуре Я-концепции, имеющей три состав­ляющие. Одна из них отражает глубинное представление индивида о степени интериори-зованности им норм соответствующего возрасту поведения Я-реального (проявляется в степени выраженности личностных черт инфантилизма и зрелости). Другая отмечает представление о желаемой структуре личности в аспекте характеристик зрелости и ин­фантилизма — Я-идеальное, третья — субъективное представление индивида о степени собственной зрелости в оценке других людей — Я-рефлексивное.

Методика диагностики уровня эмпатических способностей Бойко.Данный метод дает возможность операционализации многофакторной модели эмпатии в виде индиви­дуального профиля эмпатических способностей. Ценность этой методики также в том, что охватывается все многообразие эмпатических проявлений — когнитивный, эмоцио­нальный и поведенческий ее аспекты. В психологическом исследовании эта методика позволяет выявлять нарушения составляющих эмпатию компонентов и высказывать пред­положения о влиянии уровня развития тех или иных эмпатических тенденций на проти­воправное сексуальное поведение.

Этот метод позволяет различать следующие каналы эмпатии: рациональный, эмо­циональный, интуитивный; установки, способствующие эмпатии; проникающая спо­собность эмпатии и идентификация в эмпатии. Рациональный канал — это направлен­ность внимания, восприятия, мышления на сущность партнера, его состояние, пробле­мы, поведение. Эмоциональный канал — это бессознательная направленность на эмоциональный контакт, постоянная настройка на восприятие. Интуитивный канал ха­рактеризует меру опоры на бессознательный опыт, действие по стереотипу, шаблону, выработанному в прошлом. Установки в эмпатии отражают стремление/избегание субъектом эмоциональных контактов и проявлений и характеризуют интерес к внутрен­нему миру другого человека. Проникающая способность эмпатии свидетельствует о способности вступления в контакт и эффективности коммуникативных усилий. Иденти-

Обследование лиц с сексуальными аддикциями

477

фикация в эмпатии выявляет способность субъекта к идентификации с партнером по взаимодействию.

Методика исследования уровня притязаний (проба Шварцландера).В литературе, затрагивающей проблемы психологических особенностей лиц с аномальным сексуаль­ным поведением, приводится одна из существенных характеристик таких лиц — наличие у них конфликтной полоролевой идентичности. Высказывалось также предположение, что этот конфликт может находить свое отражение в ситуациях, требующих участия определенных полоролевых стереотипов, и, в зависимости от степени его выраженнос­ти, влиять на особенности протекания деятельности в этой ситуации (Бессонова, 1994).

Метод Шварцландера описан в отечественной литературе как наиболее компактный и наименее трудоемкий; он направлен на исследование уровня притязаний и позволяет оценивать основные характеристики процесса целеполагания.

Методика отражает конфликтность полоролевой идентичности у лиц с аномалиями влечения и особенности изменения функции целеполагания в экспериментальной ситу­ации с провоцирующей инструкцией.

Психофизиологический метод исследования.Сущность психофизиологических ме­тодик заключается в фиксировании изменений физиологических параметров в ответ на предъявление стимула (эротические изображения, видеосюжеты, вопросы, касающиеся сексуальной сферы).

Имеются методические проблемы психофизиологического исследования, такие как «серийный эффект» и специфичность регистрации возбуждения. A. Kolarsky, J. Madlafousek (1977) обнаружили, что эффект первого стимула в серии меньше, чем второй, вне зависимости от содержания. Авторами был предложен способ борьбы с серийным эффектом: предъявление стандартного элиминирующего стимула перед каж­дым последующим тестовым стимулом. Они показали, что снижение уровня возбужде­ния до исходного может быть достигнуто паузой между стимулами и/или смещением активности на несексуальные материалы или предъявлением арифметических задач.

Другая проблема психофизиологического обследования — выявление лжи, факта обмана. По мнению D. Lykken (1981), специфической физиологической реакции на ложь до настоящего времени не обнаружено. Можно предполагать, что ложь вызывает опре­деленные физиологические реакции; есть выражение «чувства вины», но физиологи­ческие реакции, испытываемые при этом, не отличаются от реакций при чувстве гнева, страха и т. д.

J. Furedy (1987) считает серьезной проблемой отсутствие стандартизированных ме­тодов психофизиологического исследования и субъективность интерпретации резуль­татов.

G. Ben-Shakhar (1991) полагает, что комплекс информации, получаемой экспери­ментатором, и отсутствие четких стандартов в ее квалификации и интегрировании по­зволяет оценивать как значимые одни стимулы (доказательные) и игнорировать другие. Результативность проверки во многом зависит от качества применяемых тестов, в том числе и вопросников. Так, если одной проверкой охватываются различные, тематически разобщенные обстоятельства, воздействие которых может существенно различаться, то яркие реакции на самые сильные возбудители могут затушевывать менее выраженные реакции, что затруднит их оценку как критических.

Важная проблема — влияние состояния испытуемого на результаты при проведе­нии психофизиологического тестирования. Результаты экспериментов (Elaad et al., 1989; 1997) убеждают, что высокая мотивация на сокрытие информации связана с лучшими, более эффективными результатами психофизиологического тестирования. Это подтвер-

478

Сексуальные аядикции

ждается работой данных авторов, направленной на исследование эффекта мотивации к обману при психофизиологическом исследовании с использованием теста на знание виновного. Первый эксперимент — реальные исследование 72 субъектов, разбитых на 8 экспериментальных состояний «2 х 4»: 2 эмоциональных состояния с 4 вербальными моделями (подтверждение, отрицание, повторение, отсутствие вербального ответа на вопросы, касающиеся личностной сферы). Второй эксперимент — лабораторный, в нем 160 студентов были разделены на 8 таких же подгрупп. Результаты обоих экспери­ментов показали, что высокомотивированные на сокрытие информации испытуемые выявлялись легче, чем низкомотивированные. Была обнаружена тенденция к снижению реакций при повторении вопросов. В первом эксперименте наиболее яркими были кож-но-гальванические реакции (КГР), нежели частота сердечных сокращений и дыхание. По мнению L. Saxe(1991), корректные результаты могут быть получены, когда испытуе­мый боится разоблачения. Однако, поскольку нет точного метода для определения при­чины опасений и тревоги субъекта, достоверность результатов сомнительна.

Современные технологии позволяют проводить обработку данных психофизиоло­гического обследования в соответствии с концепцией, использующей энергетический подход для вычисления величины физиологической реакции организма человека. В со­ответствии с этой концепцией, эмоциональная реакция человека рассматривается как динамично протекающий процесс, в котором величина энергетических затрат индивида характеризуется как величиной изменений отдельных физиологических функций, так и степенью включенности физиологических функций различного уровня в общий про­цесс реагирования. Существующие в настоящее время системы психофизиологическо­го исследования предусматривают регистрацию следующих параметров: 1) максималь­ная амплитуда, энергия и скорость изменений КГР; 2) при регистрации рудного и диаф-рагмального дыхания определяют амплитуду максимальной волны и дисперсию периода дыхания на интервале отрезка времени, амплитуду минимальной волны дыхания и раз­ность величин грудного и диафрагмального дыхания; 3) для сердечно-сосудистых реак­ций измеряют амплитуду, среднюю частоту на отрезке анализа, амплитуду изменений давления крови, дисперсию частоты сокращений сердца; 4) для мышечной активности определяют энергию двигательной активности; 5) при регистрации голосовых реакций измеряют их амплитуду.

А. Ю. Хавкин (2003) провел обследование 98 сексуальных правонарушителей. Им предъявлялись эротические изображения и вопросы, связанные с сексуальными откло­нениями. Результаты обследования позволили говорить о том, что существует опреде­ленная корреляция между результатами клинического и психофизиологического метода исследования: было выявлено совпадение данных в 27,28% случаев, совпадение с «рас­ширением» (выявление статистически значимых реакций не только на стимулы, полу­чившие отражение в делинквентном поведении) — в 43,18% случаев, несовпадение дан­ных — в 20,45% случаев и отсутствие достоверных психофизиологических реакций — в 9,09% случаев. Как показал последующий анализ, «расширение» происходит не случай­ным образом, а за счет форм поведения, патогенетически связанных с актуальным: в динамике парафилий они либо предшествуют, либо следуют за имеющимся в данный момент. Таким образом, данный феномен открывает возможности для прогноза обще­ственной опасности лиц с парафилиями.

Автором было установлено, что количество статистически достоверных эмоцио­нальных реакций зависит от нескольких факторов: 1) от уровня тревожности на момент обследования; 2) от модальности стимуляции — визуальной или вербальной; 3) от отно­шения к аномальному сексуальному влечению: при эгосинтонии даже положительные

Лечение

479

вербальные ответы на релевантные вопросы не сопровождались психофизиологически­ми реакциями.

Г. Е. Введенский и др. (2005) показали, что совпадение данных сексологического интер­вьюирования с результатами предъявления эротических визуальных стимулов отмечалось в 83,87% случаев, а при предъявлении релевантных стимулов вербальной модальности — в 61,29%. Авторы предлагают критерии психофизиологического исследования.

1. Облигатные критерии: 1) наличие статистически достоверных психофизиологи­ческих реакций на релевантные визуальные стимулы (или в сочетании с такими же вер­бальными стимулами); 2) положительные вербальные ответы даже при отсутствии дос­товерных психофизиологических реакций.

2. Факультативные критерии: наличие статистически достоверных психофизиологи­ческих реакций на релевантные вербальные стимулы.

Лечение

Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.

В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопато­логии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе проти­вопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алко­голизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).

Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в ка­честве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не облада­ющему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалис­тов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, кото­рые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.

Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексу­альным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Фин­ляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастра­ция индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатай­ствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоря­жение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совер­шил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе

480

Сексуальные аддикции

тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива под­вергнуться наказанию его от этого не удержит.

В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавлива­лось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании всту­пившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие сво­его полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверж­дение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.

Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.

Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма

Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случа­ев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексу­альных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастра­ция применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.

Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявля­ется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рас­сматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания

Лечение

481

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась воз­можность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.

A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор­
мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и
США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш­
ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро­
генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю­
щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в
снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной
мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма
тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-
генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лече­ние проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального воз­буждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулатор­ном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора сами­ми пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) мно­гие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвя­щенных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому оста­ется неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся резуль­татов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных пре­паратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с
парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси­
хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак. 3806

482

Сексуальные аддикции

Таблица 11

Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом

Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).

Таблица 12 Эффект действия ЦПФ

S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аф­фективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтиче­ского подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они отно­сят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффектив­ной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селектив­ных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убы­вания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патоло­гическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько боль­шую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эф­фективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-

Лечение

483

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих наруше­ний, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингиби­торы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагае­мая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными иссле­дованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной сторо­ны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможнос­тей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсив­ные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доло­жено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрез­мерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Приме­няется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преж­девременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими анти­депрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептика­ми — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибито­рами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он сти­мулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесо­образным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, ха­рактерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карба­мазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушите­лям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-

484

Сексуальные аддикции

пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.

Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным ме­тодам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных кон­тактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрирован­ных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбини­рованной психотерапии.

К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Коро­левским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведе­ние и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифферен­цированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексу­альное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стрес­са в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.

Таблица 13

Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии

Лечение

485

Окончание табл. 13

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотера­пии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии

486

Сексуальные аддикции

Окончание табл 14

Таблица 15