Заместительная поддерживающая терапия

Ни одна из известных психофармакологических или терапевтических методик не подвергается столь активному политическому, идеологическому и общественному при­смотру, как методика заместительной терапии наркозависимых (ЗТН). Активное неме­дицинское давление на возможность ее внедрения в ряде стран мира трудно сопоставить даже с неприятием скандально известных лоботомии или электросудорожной терапии. Это и неудивительно, т. к. проблема наркомании, в отличие от проблемы, к примеру, шизофрении, осознается и обозначается чаще всего не как медицинская, а как соци­альная, психологическая или даже нравственная. Сугубо медицинский анализ часто не берется в расчет, не учитывается, подвергается сомнению и безосновательно отторгает­ся. Позиция ученых, использующих в споре медицинские аргументы, рассматривается обществом как заинтересованная, предвзятая, а общественная позиция — как объектив­ная и «неподкупная». К сожалению, сами специалисты-наркологи в спорах нередко опи­раются на вненаучные, внепрофессиональные аргументы и ратуют за то, чтобы в работе не игнорировалась «гражданская позиция специалиста» (Иванец, 2000). Если подобное положение дел в сфере анализа и оценки профилактических антинаркотических мероп­риятий допустимо и понятно (профилактическая деятельность невозможна без согласо­ванных с обществом и государством принципов превентивных действий), то в области терапии и реабилитации — преимущественно медицинских и медико-психологических процедурах, требующих строгого учета фактов и нуждающихся в отрешении от полити­ческой целесообразности, —такой подход следует признать субъективным и непродук­тивным.

Несомненно, для того чтобы разобраться в сути любой терапевтической методики, требуется научный, а не идеологический анализ. Эксперимент, а не философствование. В России при обсуждении проблемы ЗТН научный подход, к сожалению, до настоящего

334                          Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

времени упускается. Справедливости ради следует отметить, что споры в отношении эффективности и даже допустимости ЗТН не стихают во многих странах мира на протя­жении последних сорока лет. Однако это не мешает в подавляющем большинстве госу­дарств Европы и мира применять методы ЗТН на практике для ограниченного контин­гента пациентов, используя в некоторых программах в качестве «заместителей» героина сам героин. Удивляет тот факт, что научные споры по поводу возможности внедрения ЗТН в России на протяжении как минимум десяти лет движутся по замкнутому кругу. Приводимые специалистами аргументы либо игнорируются, либо искажаются. Спор носит явно тенденциозный характер и выходит за рамки научного. Если сравнить аргу­ментацию «за» и «против» метадоновой терапии прошлых лет (Воронин, 1994; Гофман, 1994; Должанская, Егоров, Харькова, 1994)с современной (Бабаян, 2003; Иванец.2004). то обнаружится удивительное сходство обсуждаемых аргументов и контраргументов, вызывающее недоумение. Поразителен факт, что почти за десятилетие в России ученые не предприняли ничего для того, чтобы прояснить ситуацию окончательно и вынести однозначный вердикт по поводу ЗТН.

Сутью ЗТ героин-зависимых пациентов, в отличие от иных психофармакологиче­ских методов, является использование в процессе интенсивной и поддерживающей тера­пии больных наркоманией полных или частичных агонистов опиоидов (метадона, мор­фина, бупренорфина и др.). Основной целью ЗТН считается т. н. «снижение вреда» от инъекционного употребления наркотических веществ в виде ВИЧ-инфицирования, рас­пространения гепатитов, смертности от передозировок. Не менее важной задачей ока­зывается и снижение вреда для окружающих наркозависимого человека людей, т. к. лече­ние агонистами опиоидов снижает потребность в использовании нелегальных наркоти­ков и, следовательно, криминальную активность пациентов (Менделевич, 2003,2004,2005: Dole, Nyswander, 1965; Ball, Ross, 1991;Auriacombe, Franques, Tignol,2001 и др.).

Основные доводы против внедрения в России ЗТН относятся по большей части к немедицинским. Обращает на себя внимание, что отечественного опыта ЗТН у россий­ских наркологов не имеется, следовательно, их выводы строятся либо на выборочном анализе работ зарубежных коллег, либо на теоретических выкладках. Так, указывается, в частности, на то, что ЗТН не направлена на избавление от наркотической зависимости, что она есть лишь «замена одного наркотика на другой» (Бабаян, 2003; Иванец, 2004). Высказываются мнения о том, что заместительный подход порочен в принципе и срав­ним с легализацией наркотиков. По мнению Э. А. Бабаяна (2003), при ЗТН «не стимули­руется отказ от наркотиков».

Мнения о целях ЗТН, несомненно, спорны. Поскольку даже ее сторонники в разных странах мира имеют различные взгляды на то, что должно быть использовано в качестве основополагающей и конечной цели. По мнению части приверженцев, одна из целей ЗТН — создание базы для последующей отмены наркотика. Была выдвинута модель «стадийных сдвигов», благодаря чему формировалась постепенная, постадийная моти­вация наркозависимого к отказу от употребления наркотических веществ (Prochaska, DiClemente, Norcross, 1992). Метадон же в данных случаях рассматривается как «сред­ство фармакологического прикрытия». Конечной долгосрочной целью метадоновой ЗТН, по мнению Э. Субата (2001), должен быть полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. При этом тот же автор указывает на тот факт, что «лечение метадоном не уничтожает зависимости» и, следовательно, его целью не является полное излечение. Следует отметить, что в странах мира, применяющих ЗТН, наблюдается либо расширительный подход к ее назначению, либо ограничительный, различающийся целями и задачами.

Заместительная поддерживающая терапия

335

По мнению большинства адептов ЗТН, основная ее цель — не избавление пациента от наркомании, а снижение вреда употребления наркотиков в условиях низкой эффек­тивности терапевтических программ, нацеленных на полное излечение (Newman. Whitehill, 1979; Kreek, 1992). И этим ЗТН принципиально отличается от иных методов терапии наркозависимости. Именно поэтому она не является альтернативной по отношению к психофармакотерапии или психологической реабилитации при наркомании. Следует признать, что в полной мере назвать данный вид оказания медицинской помощи терапи­ей неправомерно. Обоснованнее отнести ЗТН к методикам патронажа (паллиативной помощи), а не лечения в собственном смысле слова (Менделевич, 2003).

Исходя из реалий наркологической практики, надо отметить, что для части наркома­нов, имеющих многолетний стаж употребления психоактивных веществ и проблемы с соматическим здоровьем, постановка вопроса об отказе от приема наркотического веще­ства (т. е. выздоровления) не может считаться обоснованной, корректной, гуманной и достижимой. Такие пациенты, по данным разных авторов, составляют до 70?/<> всех лиц, страдающих героиновой наркоманией. Единственно возможной целью терапии данного контингента больных может считаться снижение вреда от употребления наркотиков путем контролируемого регулярного приема лекарственного вещества (в данном случае — аго-нистов опиоидов) в условиях медицинского учреждения, т. е. фактически патронаж.

В данном контексте интересен анализ часто используемого противниками ЗТН ар­гумента о ее неэффективности. Не вызывает сомнений, что изучение эффективности метадоновой ЗТН должно учитывать ее патронажную, а не лечебную цель и наркологи­ческую реальность, т. е. фактическую эффективность применяемых в наркологии мето­дов. В исследованиях результативности ЗТН, в отличие от оценки эффективности тради­ционных методов терапии, упор не должен делаться на проценте излечения (хотя такие данные в литературе имеются (Dole, Nyswander, 1965), поскольку выздоровление как цель при ЗТН не декларируется. Важным представляется анализ эффективности патро­нажа, т. е. оценки и сравнения того, что могло бы быть с пациентом, если бы он продол­жал употреблять инъекционные незаконные наркотики. Критерии оценки эффективно­сти ЗТН учитывают: 1) состояние соматического и психического здоровья; 2) частоту использования незаконных наркотиков; 3) опасность (риск) сексуального поведения: 4) риск т. н. инъекционного поведения и связанный с ним риск передачи ВИЧ и гепати­тов; 5) криминальность и некоторые другие параметры. С 1985 г. в мире проведено около 40 научных исследований по оценке эффективности метадоновой ЗТН. В них, помимо освещения медицинских аспектов, доказано, что терапия метадоном способствует сни­жению уровня преступности, повышению занятости и эффективности реабилитации лиц, употребляющих психоактивные вещества.

Имеются данные о том, что эффективность изолированного применения ЗТН мета­доном достоверно отличается как от ЗТ, сочетанной с традиционным психологическим консультированием, так и проводимой одновременно с интенсивной психосоциальной реабилитацией. Так, оказалось, что параллельное употребление нелегальных опиатов при изолированной ЗТН составляет 67%, сочетанной с консультированием — 41 %, а при комплексной терапии и реабилитации — 19%. Эти данные подтверждены иными иссле­дованиями (White, 1999), отмечающими, что через месяц после начала ЗТ метадоном количество проб мочи с положительной реакцией на героин у пациентов снижается с 62% до 29%. В то время как в группах наркозависимых, ожидающих включения в группы ЗТ, изменений не регистрируется.

Получены данные (Ward, Mattick, Hall, 1992) о том, что среди постоянно принимаю­щих метадон по программе ЗТ количество новых случаев заражения ВИЧ достоверно

336

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

уменьшается по сравнению с теми, кто прерывал лечение. В 89,5% всех научных иссле­дований по оценке эффективности метадоновой ЗТН доказано, что этот метод — эффек­тивное средство профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих психоактив­ные вещества. При этом в 44,7% исследований получены достоверные различия по это­му показателю между участвовавшими и не участвовавшими в программах ЗТН.

Одним из контраргументов против внедрения ЗТН выступает довод, использующий данные о повышенной токсичности, наркогенности метадона и его вреде для здоровья. Ю. Л. Шевченко (1999) указывал на то, что «по своей наркогенной активности метадон превосходит героин, а потому больной наркоманией, "переведенный" на метадон, зна­чительно труднее поддается лечению. Начиная применять метадон в качестве замените­ля героина, больной наркоманией попадает в еще более выраженную метадоновую за­висимость, эффективных способов лечения которой пока не известно». По мнению Э. А. Бабаяна (2003), уже к 1970 г. Комиссия по наркотикам при ООН получила большое количество научных статей, описывающих тяжелые последствия применения метадона. Было, в частности, отмечено много ситуаций нарушения функций легких, развития со­стояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами, смертельные случаи с фатальными комами, возникшие в результате слу­чайных передозировок. Помимо этого, указывалось на высокую токсичность метадона. приводящую к возникновению опасных осложнений со стороны внутренних органов, на медленную скорость его выведения из организма и связанный с этим риск передози­ровки при одновременном употреблении метадона и героина.

Рассмотрение и анализ достоверности приведенных данных, к сожалению, суще­ственно затруднен в связи с идеологическими и политическими предпочтениями авто­ров. Сторонники ЗТН, базируясь на собственных исследованиях, приводят многочис­ленные противоположные данные, отмечая, к примеру, что на основании анализа 1,5 млн человек побочные явления применения метадона — это скорее исключение, чем прави­ло. Токсические реакции, связанные с длительным приемом метадона, регистрирова­лись крайне редко (Kahn, Washington, Showstacketal., 1992).

Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые резуль­таты (Субата, 2001): эффективно подавляется влечение к героину; блокируются опиоид-ные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиои-дов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом степени выраженности эйфории. Так же как и иные опиаты, метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, дает эффект, связанный с высвобождением гиста-мина. При этом результаты, достигаемые при назначении метадона, так же как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматиче­ской сферах. К ним относятся приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недо­статочность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носо­вой полости и глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке.

Считается, что, в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потреби­телей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения.

Заместительная поддерживающая терапия

337

Метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности приме­нения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения паци­ентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Метадон отпускается либо в специализированных наркологических центрах под наблю­дением врача и медицинского персонала, либо в аптеках. Как правило, пациент в присут­ствии врача принимает предписанную дозу метадона в виде микстуры или сиропа. Реже метадон назначается в виде таблеток, свечей или инъекций. В настоящее время в подав­ляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, преимуще­ство отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологи­ческого или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включает­ся в реабилитационные программы с разнообразными психотерапевтическими метода­ми (консультирование, тренинги и пр.).

Одним из аргументов против внедрения ЗТН в России выступает точка зрения о том, что во многих странах мира, применявших метадоновые программы ранее, от них отка­зываются «по причине разочарования». По мнению А. В. Надеждина(2001), метадоно­вые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и пер­вых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от их широкого применения: относительно высокая токсичность метадона, при­водящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних ор­ганов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Представленные теоретические размышления А. В. Надеждина не согласуются с дан­ными западных специалистов-практиков, применяющих на протяжении многих лет ЗТН метадон. Особенно следует отметить ошибочное мнение о том, что от методик ЗТН в мире якобы отказываются. Это не соответствует действительности. Наоборот, отмечается увеличение количества больных, включаемых в данные программы (особенно бупренор-финовые). В некоторых странах фактически происходит переориентация с лечения мета-доном на лечение героином, что можно трактовать как новый этап развития ЗТН, а не как отказ от нее. В настоящее время ЗТН используется в большинстве стран Европы и СНГ в первую очередь для наркозависимых с коморбидной патологией — ВИЧ-инфицирован­ных. Этот вид терапии с успехом применяется с 1967 г. в Швеции, с 1968 г. — в Голландии и Великобритании, с конца 1960-х гг. — в Дании, с 1974 г. — в Финляндии, с 1975 г. — в Италии, с 1977 г. — в Португалии, с 1983 г. — вИспании,с 1987 г. — в Австрии, с конца 1980-хгг.— в Люксембурге, с 1992 г. — в Германии и Ирландии, с 1993 г. — в Греции, с 1995 г. — во Франции, с 1997 г. — в Бельгии. Данные на май 2005 г. по использованию и правовому статусу ЗТН в республиках бывшего СССР указывают на то, что по крайней мере в десяти странах (Украине, Кыргызстане, Латвии, Литве, Эстонии, Молдове, Азербайджане, Бело­руссии, Грузии, Узбекистане) имеется правовой статус поддерживающего лечения нарко­зависимых метадоном или бупренорфином, и общее число пациентов, проходящих по­добную терапию, составляет более двух тысяч человек.

С 1993 г. по настоящее время отмечен рост более чем в 7 раз числа наркозависимых, проходящих ЗТ метадоном. Количество европейских пациентов, находящихся на ЗТ, в настоящее время насчитывает более 530 000, что составляет 30% от всех потребителей героина (ECCMDA, 2005). Только во Франции около 120 000 наркозависимых проходят

338

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ЗТ бупренорфином. Представленные данные указывают на то, что в настоящее время отмечается не убывание числа программ заместительной терапии, а приращение. Одна­ко отметим и тот факт, что специалисты не стремятся максимально расширять число лиц, включаемых в программы ЗТН. Наблюдается также тенденция смещения акцента с терапевтического на патронажный с уточнением показаний для использования данного вида оказания медицинской помощи. Кроме того, следует иметь в виду, что ЗТ, как пра­вило, используется для помощи наркозависимым опийной группы, темпы прироста ко­торой стали уступать темпам роста иных видов наркомании в Европе и Америке. Как результат этого можно ожидать в будущем уменьшения числа наркозависимых, включа­емых в программы метадоновой и бупренорфиновой ЗТ в абсолютных цифрах. В насто­ящее время активно разрабатывается и внедряется ЗТ амфетаминовой и кокаиновой наркомании (Weber, Ledergerber, Poravil et al., 1990).

Наиболее серьезным возражением против внедрения в России метадоновой ЗТН мож­но считать экономический аргумент. Многие авторы считают, что данный вид терапии затратен. Проведенный в странах, практикующих ЗТН, анализ ее стоимости указывает на важность сравнительного аспекта экономического эффекта. Учитывая, что пациенты, вклю­чающиеся в программы ЗТН, нуждаются в медицинской помощи также и по поводу ко-морбидных заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности или затратности в сопоставлении с возможными средствами, которые они должны были бы истратить в связи со своим заболеванием и без использования ЗТ. По данным многих авторов (Gunne, Gronbladh, 1981; Gibson, Jasinski, Cowan, Lewis, 1994; Flynn, McCarthy, 1999; Joseph, Stancliff, Landgrod, 2000), каждый доллар, вложенный в программы поддер­живающей метадоновой терапии, экономит 4-5 долларов, которые пришлось бы потра­тить на медицинскую помощь этим категориям пациентов. При этом не учитывается сто­имость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, весьма дорогостоящих. Известно, что сред­няя годовая стоимость метадоновой ЗТН составляет от 3000 до 5000 долларов (или от 80 центов до 1 доллара 4 центов в день). Эти цифры учитывают исключительно медицинские затраты и не берут в расчет социальные аспекты (снижение криминальной активности).

Еще одной из причин споров противников и сторонников ЗТН считается вопрос о возможном влиянии внедрения такой терапии не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, которые не имеют опыта употребления психоактивных ве­ществ. По мнению А. В. Надеждина (2001), «введение "заместительной терапии" даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда. приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, т. к. она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избе­жать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе».

Подобный тезис представляется малообоснованным. Размышляя в русле предло­женной парадигмы, любое эффективное лечение от наркомании следует признать неже­лательным, поскольку это может рассматриваться как «способ избежать медицинских и социальных осложнений от их (наркотиков) потребления в перспективе». Получается, что создание и применение новых эффективных психофармакологических средств, пси­хотерапевтических или социальных программ для больных наркоманией не является важ­ным и принципиальным, т. к. если найдется способ полного излечения зависимостей от ПАВ, то подростки перестанут испытывать страх перед «неминуемым концом».

Нередко противники ЗТН указывают на то, что основное используемое средство (например, метадон) может появиться на черном рынке и вызвать волну наркозависи­мости. Данный аргумент выходит за рамки научного, т. к. те, кто исповедует такой под­ход, априори признают, что любое вещество, к которому может возникнуть зависимость,

Заместительная поддерживающая терапия

339

по причине недобросовестности медицинских работников может быть использовано в корыстных целях с криминальными последствиями. Исходя из этой логики, можно пред­положить, что тогда есть все основания запретить врачам использовать бензодиазепины, транквилизаторы, применяемые в психиатрии, а также наркотические вещества, исполь­зуемые в анестезиологии и онкологии.

Сторонники заместительной терапии (Субата, 2001; Менделевич, 2004) согласны с тем, что метадоновая программа не лишена недостатков. К ним нужно отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникно­вения метадона на черный рынок; 3) возникает сосредоточение пациентов вокруг лечебно­го учреждения; 4) происходит неполный отказ от нелегальных наркотиков у лиц, проходя­щих заместительную терапию Перечисленные недостатки, несомненно, влияют на вероят­ность принятия той или иной страной решения о внедрении ЗТН. Следует обратить внимание, что признание недостатков позволяет принять упреждающие меры по борьбе с ними. Так, один из эффективных способов противостоять нелегальному распространению метадо­на — изготовление его жидкой формы, пользующейся малым спросом на черном рынке.

Приведенный анализ аргументов, используемых в России для принятия решения о возможности внедрения ЗТН, доказывает, что веских медицинских и медико-психологи­ческих оснований против ее внедрения не существует. Преобладающими остаются по­литические и идеологические мнения, что следует признать неадекватным при принятии решения об одном из методов лечения хронического труднокурабельного заболевания.

Поддерживающая терапия LAAM. Аналогом ММТ (метадоновой поддерживаю­щей терапии) является поддерживающее лечение L-альфа-ацетилметадолом (LAAM). Как видно из названия, LAAM химически близок к метадону и обладает еще более про­лонгированным, чем у метадона, фармакологическим действием.

Продолжительность периода отсутствия абстинентной симптоматики и блокады нар­котических эффектов запрещенных опиоидов под влиянием LAAM достигает 72 часов. Благодаря пролонгированному фармакологическому действию препарат назначается три раза в неделю, обычно в понедельник, среду и пятницу, причем пятничная доза лекарства повышается на 30^0% для более эффективного предотвращения развития абстинентной симптоматики в последующие трое суток (Bigelow, Preston, 2000). В редких, наиболее бла­гоприятных, случаях LAAM эффективен при использовании два раза в неделю.

Считается, что LAAM в дозе 1,2-1,3 мг трижды в неделю эквивалентен 1 мг метадона при ежедневном приеме. В типичных случаях поддерживающие дозы LAAM, достигае­мые путем постепенного повышения в течение 2-4 недель, составляют от 70-70-100 мг до 100-100-140 мг (Bigelow, Preston, 2000).

В связи с замедленными фармакокинетическими характеристиками стабилизация со­стояния больных с синдромом отмены героина при использовании LAAM происходит поз­же, чем при лечении метадоном, — в среднем за 9 дней по сравнению с 5 днями (Brust, 2004).

Несмотря на недостаточно полное купирование абстинентных симптомов у некото­рых больных, особенно в начале лечения, LAAM не назначается ежедневно во избежа­ние токсических реакций, которые могут быть обусловлены неожиданным усилением действия препарата, что связано с накоплением в организме его активных метаболитов. Чрезмерно быстрое наращивание дозы препарата сопровождается высокой частотой случаев угнетения дыхания (Eissenberg et al., 1999). Отмечены случаи возникновения желудочковой тахикардии под влиянием высоких доз LAAM (Deamer et al., 2001).

Продолжительная заместительная терапия LAAM в большей степени, чем метадо-новые программы, способствует уменьшению употребления запрещенных наркотиков (Glantzetal.,1997).

340

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Замедленное поступление LAAM в кровь и отсроченный характер его эффектов (в том числе эйфоризирующего действия) делают этот препарат малопривлекательным для больных наркоманией. LAAM гораздо реже метадона перераспределяется в сферу незаконного оборота наркотиков. С другой стороны, замедленное развитие терапевти­ческих эффектов LAAM в ряде случаев обусловливает недостаточное влияние на абсти­нентную симптоматику у больных наркоманией, их неудовлетворенность лечением и более частое, чем у реципиентов ММТ, выбывание из лечебных программ на ранних этапах терапии (Johnson et al., 2000). Недостаточное купирование абстинентных симпто­мов на начальных этапах терапии нередко провоцирует больных на дополнительное упот­ребление героина. Постепенное накопление и — в ряде случаев — неожиданное для пациентов усиление опиоидных эффектов активных метаболитов LAAM при их взаимо­действии с уличными опиоидами повышает риск опасной передозировки.

По мнению P. G. O'Connor и D. A. Fiellin (2000), для большинства больных героиновой наркоманией преимущества поддерживающей терапии LAAM превосходят ее недостат­ки, и недостаточно широкое применение этого подхода в США «главным образом объяс­няется бюрократическими препятствиями» (цит. по: Brust, 2004).

Поддерживающая терапия бупренорфином (buprenorpnine maintenance treatment, ВМТ) имеет значительно более короткую историю, чем метадоновые программы, и является альтернативой ММТ. Данный подход к лечению героиновой наркомании наи­более распространен во Франции, где он применяется с середины 1996 г.

В 2002 г. получено разрешение FDA на применение заместительной терапии герои­новой зависимости с использованием бупренорфина в США. К его преимуществам как парциального опиоидного агониста относятся умеренные (по сравнению с морфином и другими полными ц-агонистами) респираторные эффекты, менее выраженные нарко­генные свойства, замедленное развитие толерантности, незначительное влияние на ге­модинамику, невысокая способность подавлять кишечную моторику (Звартау, 2003).

Наиболее часто суточная доза бупренорфина в рамках ВМТ составляет 8-16 мг, а в некоторых программах достигает 32 мг (Auriacombe, 2003). Эти дозы препарата достаточ­ны для предотвращения синдрома отмены у реципиентов лечебных программ и блока­ды наркотических эффектов уличного героина. Считается, что 6-8 мг бупренорфина при длительном поддерживающем лечении наркомании эквивалентны 60 мг метадона (Amass et al., 1996; Welsh et al., 2002).

Некоторые программы поддерживающей терапии благодаря продолжительному фармакологическому действию бупренорфина предусматривают его назначение три раза в неделю (O'Connor et al., 1998; Schottenfeld et al., 1998). P.R. Mattick и соавт. (2003), на основании результатов двойного слепого исследования сравнительной эффективности ММТ и ВМТ, проводившихся в отношении 405 больных героиновой наркоманией, счи­тают такой режим оптимальным.

Результаты исследований сравнительной эффективности ММТ, длительного опио­идного замещения с помощью LAAM и поддерживающей терапии бупренорфином имеют противоречивый характер (Brust, 2004). По мнению некоторых исследователей, эффективность поддерживающей терапии бупренорфином сопоставима с эффективно­стью метадоновых программ при использовании препаратов в эквивалентных дозах (Strain etal., 1994; O'Brien, 1996).

Подобно тому, как реципиенты метадоновых программ нередко увеличивают на­значенную дозу метадона за счет препарата, циркулирующего в сфере незаконного обо­рота ПАВ, участники ВМТ также склонны к несанкционированному наращиванию дозы бупренорфина (Amass et al., 1996; Carrieri et al., 2003).

Заместительная поддерживающая терапия

341

Относительно высокая частота немедицинского употребления бупренорфина во Франции объясняется широкой распространенностью программ ВМТ, преобладанием амбулаторных форм лечения и возможностью выписывать рецепт на препарат у врачей общей практики (Obadiaetal., 2001).

Инновационным подходом к заместительной терапии героиновой зависимости яв­ляется поддерживающий прием препарата, содержащего бупренорфин и налоксон, из­готовленного в виде таблеток для сублингвального приема (препарат производится во Франции компанией Reckitt Benckiser под названием suboxone). Положительное под­крепляющее действие бупренорфина (как и других наркотических анальгетиков) при сублингвальном приеме проявляется значительно меньше, чем при внутримышечном и тем более внутривенном введении. Антагонистическое действие налоксона практичес­ки незаметно при сублингвальном приеме в связи с низкой биодоступностью. Если боль­ные наркоманией, принимающие комбинированный препарат бупренорфина и налок­сона, стремятся повысить его наркогенный эффект путем внутривенного введения рас­толченных и растворенных в воде таблеток, специфическое наркотическое действие не развивается в связи с блокадой опиоидных рецепторов налоксоном, обладающим высо­кой биодоступностью при внутривенном введении и более сильным, чем у бупренор­фина, аффинитетом к ц-рецепторам.

Применение бупренорфина как альтернативы метадону представляется оправдан­ным (если вообще придерживаться доктрины заместительной терапии опиоидной зави­симости) в первую очередь благодаря парциальному характеру его ц-агонистических свойств. Бупренорфин способен облегчить переход от полных агонистов (в первую оче­редь, героина) к антагонистам опиоидных рецепторов и полному воздержанию от ПАВ. Парциальными агонистическими свойствами препарата обусловлен его более низкий, чем у метадона, наркогенный потенциал.