Диагностика опиоидной зависимости

В типичных случаях злоупотребление опиоидами характеризуется значительными изменениями внешнего облика и психического состояния больных. Неизбежное для си­стематической интоксикации снижение уровня физического здоровья также накладыва­ет отпечаток на внешний вид потребителей наркотиков.

Редко систематическое употребление наркотиков и сформированная физическая зависимость не сопровождаются выраженными внешними проявлениями, так что родственники потребителей опиоидов могут годами ничего не знать об их пристрастии.

Диагностика опийной наркомании основывается на следующих критериях:

• быстрое нарастающее расстройство психики и поведения (беспричинные коле­бания настроения, агрессивность, скрытность, лживость);

• заметное снижение успехов в учебе и профессиональной деятельности, суже­ние круга интересов;

• изменение круга общения;

• расстройства питания, заметное снижение массы тела;

• расстройства сна, изменение суточных ритмов сна и бодрствования;

• определение наркотиков и их метаболитов в моче.

Форпостные симптомы типичных случаев опиоидной зависимости (в том числе ее ранних стадий) — расстройства психики и поведения. Больные становятся раздражитель­ными, агрессивными, эмоционально неустойчивыми. Быстро наступает отчуждение от родных и близких, появляются лживость и скрытность, изменяется (всегда в худшую сто­рону) круг общения. Нарастает, а в некоторых случаях приобретает крайние формы эгоцентризм. Снижается интерес к учебе и работе, человек становится безответствен­ным. Пациенты систематически не выполняют взятые на себя обязательства. Настора­живающими косвенными признаками аддиктивных расстройств становятся прежде не­свойственные пациентам денежные траты и склонность к образованию долгов.

Тяжесть нарушений психики и поведения у больных опийной наркоманией опреде­ляется не столько продолжительностью болезни и дозами употребляемых наркотиков, сколько преморбидными особенностями личности. Кроме того, определенное значение имеет противодействие употреблению ПАВ со стороны окружения больных.

302

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Для систематического и в то же время скрытого от родных инъекционного употреб­ления наркотиков больные часто и надолго уходят из дома. Большая часть времени тра­тится не столько на употребление наркотика, сколько на поиск средств для его приобре­тения и само приобретение, нередко затрудненное, а также (при диффузном склерози­ровании вен) на поиск венозного доступа для введения наркотика.

Пациенты надолго запираются в ванной или собственной комнате, что (если это не было свойственно им раньше) бросается в глаза окружающим. Из-за хронических запо­ров больные могут подолгу засиживаться в уборной.

В связи с нарушениями пищевого поведения (снижением аппетита и структурными изменениями питания с общим уменьшением количества принимаемой пищи, пред­почтением лакомств и сладких блюд) опиоидная зависимость характеризуется быстро нарастающим снижением массы тел.

Безусловное значение для диагностики наркомании имеет частое и резкое измене­ние аффективного состояния больных, чередование периодов раздражения и благоду­шия. Если эмоциональные перепады сопровождаются заметным изменением величины зрачков, диагноз злоупотребления опиоидами (или неопиоидными ПАВ) практически не вызывает сомнений. Констатация наркомании становится бесспорной, когда к пере­численным выше симптомам добавляются расстройства сна, особенно если они возни­кают у лиц молодого возраста.

Типично для больных опийной наркоманией изменение суточного ритма («ночная жизнь»): смещенное за полночь засыпание и позднее пробуждение.

Эпизодическое злоупотребление опиоидами в некоторых случаях может стимули­ровать либидо, однако сформированная опиоидная зависимость характеризуется стой­ким снижением полового влечения.

В ремиссии наркомании отмечается постепенная редукция перечисленных рас­стройств. В благоприятных случаях степень восстановления психического здоровья и физиологических функций может достигать практически доболезненного уровня. Но­вое появление охарактеризованных выше симптомов (особенно их совокупности) — один из достоверных признаков рецидива болезни.

Косвенным указанием на высокую вероятность употребления наркотиков служит выявление антител к HBV, HCV и (особенно) HIV-1 у лиц молодого возраста.

Окончательная верификация диагноза наркомании происходит при обнаружении ПАВ и их метаболитов в биологических жидкостях (наиболее доступен способ диагнос­тики, не требующий участия специалистов-наркологов, выявляющий наличие метабо­литов ПАВ в моче с помощью иммунохроматографических тест-систем).

12.13. Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

Злоупотребление опиоидами сопровождается развитием широкого спектра инфек­ционных заболеваний, неинфекционного поражения внутренних органов и неврологи­ческих расстройств.

По данным NIDA (U. S. National Institute on Drug Abuse), злоупотребление запре­щенными наркотиками в США служит причиной не менее чем 25 000 смертей ежегодно, а связанные с этим ежегодные экономические потери приближаются к 100 млрд долла­ров (Harwood et al., 1998; цит. по: O'Connor et al., 2000). Общие социальные потери, свя­занные с нелеченными случаями опиоидной зависимости в Торонто, в 1996 г. превысили 5 млн канадских долларов (Wall et al., 2000). Эти потери складывались из ущерба от пре-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

303

ступлений, совершаемых потребителями наркотиков, расходов на содержание специ­альных подразделений правопорядка, а также затрат на лечение последствий злоупо­требления опиоидами — вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Поражение органов и систем у лиц, злоупотребляющих опиоидами, связано со сле­дующими основными причинами: 1) нестерильное парентеральное введение наркоти­ков; 2) токсическое и местное раздражающее влияние наркотиков и загрязняющих при­месей к ним на органы и ткани; 3) снижение иммунитета.

Нестерильное парентеральное введение различных ПАВ, вне зависимости от их фар­макологических, токсикологических и наркогенных свойств, представляет собой глав­ную причину возникновения сопутствующих наркомании инфекционных болезней и обусловливает принятое во многих странах понятие потребителей инъекционных нарко­тиков (ПИН) (injection drug users, IDUs).

Снижение иммунитета у больных опийной наркоманией объясняется многими при­чинами. Не последнюю роль среди них играет прямое иммуносупрессивное влияние опиоидов.

Острая и хроническая опиоидная интоксикация способствует угнетению многих гуморальных и клеточных иммунных реакций, включая выработку антител, активность естественных киллеров, пролиферацию Т-лимфоцитов, экспрессию цитокинов, выра­ботку интерферона и фагоцитарную активность. Экспериментальное введение опиои­дов in vivo стимулирует процессы, вызывающие уничтожение иммунокомпетентных клеток (Chang, 1984; Novick et at., 1989; Vallejo et al„ 2004).

Наряду с иммуносупрессивным и иммуноцитоцитолитическим действием опиои­ды могут проявлять и свойства клеточных протекторов. При введении морфина в культу­ры лимфоцитов, зараженные вирусом иммунодефицита обезьян, показано уменьше­ние клеточного апоптоза, лизиса лимфоцитов и продолжение репликации вируса (Suzuki etal.,2003).

Введение лабораторным животным некоторых ПАВ, в том числе героина, вызывает патологические изменения в нейронах, регулирующих иммунные реакции (Friedman, Eisenstein, 2004). Опиоиды ведут себя подобно цитокинам и воздействуют на иммунитет через центральные и периферические опиоидные рецепторы, вызывая каскад нейрохи­мических реакций, предположительно локализованных в нейронах гипоталамо-гипофи-зарно-адреналовой оси (Vallejo et al., 2004).

Некоторые исследователи полностью отрицают неблагоприятное влияние метадона и других опиоидов, применяемых в программах заместительной терапии. Подавление иммунитета является имманентным фармакологическим свойством морфина и его ана­логов в той же мере, как и влияние этих препаратов на функцию внешнего дыхания, кишечную перистальтику и другие физиологические функции. Безусловно, иммунный статус у лиц с продолжительным пребыванием в метадоновых программах выше, чем у потребителей уличных наркотиков, однако полностью игнорировать влияние метадона на иммунитет мы не считаем правомерным. Доказано дозозависимое снижение имму­нитета, обусловленное продолжительным употреблением метадона, у реципиентов ме­тадоновых программ (Alonzo, Bayer, 2002).

Приведенные данные, а также результаты многих других исследований позволяют утверждать, что снижение иммунитета при злоупотреблении опиоидами в известной степени определяется их прямым нейротропным влиянием. Более того, недостаточно изученную, но несомненную роль в иммунных реакциях играет взаимодействие иденти­фицированных в последние годы опиоидных рецепторов иммунокомпетентных клеток с их эндогенными и экзогенными лигандами (Vallejo et at., 2004).

304

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

Необходимо отметить, что наши собственные клинические наблюдения и данные других отечественных авторов позволяют говорить об умеренной и средней степени соматоневрологической отягощенности опийной наркомании (Гехт и др., 2003; Дмитри­ева и др., 2003; Сиволап, 2004). В то же время результаты зарубежных исследований свидетельствуют о значительно более высоких частоте и тяжести поражения ЦНС и забо­леваний внутренних органов у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Сопоставимые эпидемиологические показатели в популяции больных наркоманией в России и западных странах распространяются лишь на основные инфекционные забо­левания, характерные для ПИН — вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию.

По нашему мнению, выраженные расхождения отечественных и зарубежных дан­ных о степени соматоневрологического отягощения опиоидной зависимости объясня­ются (в числе прочих причин) значительными различиями среднего возраста больных наркоманией в России и западных странах.

В то время как в США, Канаде и западноевропейских странах средний возраст боль­ных близок к 40 годам (Amass etal., 1996; Manekelleretal.,2004; Sherman etal.,2004), в России и сопредельных государствах этот показатель примерно вдвое ниже. Относитель­но молодым возрастом и небольшой средней величиной продолжительности злоупо­требления опиоидами объясняются относительно невысокие показатели (по сравнению с США и странами Европы) висцерального и неврологического отягощения опийной наркомании в российской популяции больных. Кроме того, можно предположить, что определенную роль в степени соматоневрологического отягощения опийной наркома­нии играет показатель выживаемости больных.

Очевидно также, что спектр и тяжесть сопутствующих опиоидной зависимости вис­церальных и церебральных расстройств в той или иной степени зависит от применения программ заместительной терапии, причем последняя может играть в этом процессе двоякую роль. С одной стороны, устранение (пусть даже и частичное) фактора несте­рильного парентерального употребления запрещенных наркотиков уменьшает инфек­ционную заболеваемость больных наркоманией. С другой стороны, метадоновые про­граммы и аналогичные им подходы повышают выживаемость злоупотребляющих опи­оидами лиц, а также — в ряде случаев — способствуют своего рода консервации опиоидной зависимости, что, возможно, служит причиной увеличения общей продол­жительности употребления ПАВ и, следовательно, накопления висцеральных и невроло­гических расстройств.

Среди инфекционных болезней, сопутствующих злоупотреблению опиоидами, наи­более значимы как по частоте, так и по тяжести последствий, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. В США наиболее неблагоприятные эпидемиологические показатели в отно­шении ВИЧ-инфекции отмечены в афроамериканской субпопуляции потребителей нар­котиков, что объясняется низким уровнем вовлечения и удержания больных в лечебных и профилактических программах, в частности в программах антиретровирусной тера­пии (Johnson et al„ 2002; Boyd et el., 2004).

Афроамериканским ПИН свойственны и другие сравнительно неблагоприятные показатели тяжести и течения опиоидной зависимости и сопутствующих ей психопато­логических феноменов.

Распространенность отдельных инфекционных болезней неодинакова в различных возрастных группах больных наркоманией. При исследовании проблемы вирусных ин­фекций у реципиентов метадоновых программ оказалось, что максимальная распро­страненность вирусного гепатита С (92%) отмечается у пациентов 45-49 лет, а ВИЧ-инфекции (45%)— у больных 35-39 лет (Piccolo etal., 2002).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

305

В связи с выраженными различиями в показателях среднего возраста ПИН в России и западных странах, приведенные данные не могут экстраполироваться на российскую популяцию больных наркоманией, однако дают представление о некоторых эпидемиоло­гических закономерностях.

Некоторые исследования (Gyarmathy et al., 2002; Matos et al., 2004; Thorpe et al., 2004), а также наши собственные клинические данные показывают, что у лиц, систематически злоупотребляющих опиоидами, но никогда не вводивших наркотик инъекционным пу­тем, реже, чем у ПИН, но также выявляются антитела к HBV, HCV и HIV-1. Предполагает­ся, что основным путем вирусной трансмиссии у этой категории больных является неза­щищенный секс (Gyarmathy et al., 2002).

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — наиболее распространенное (более 95%) и достаточно опас­ное инфекционное заболевание у потребителей наркотиков, во многом определяющее общее состояние соматического здоровья и показатели выживаемости больных.

Вирусный гепатит С(ВГС) является самой частой формой инфекционного пора­жения печени вследствие потребления наркотиков и диагностируется у 65-85% лиц, зло­употребляющих опиоидами (Мишнаевский, 2001; Волчкова и др., 2002; Berson et al., 2001; Quaglio et al., 2003), причем частота его выявления коррелирует с продолжительно­стью злоупотребления ПАВ (Мишнаевский, 2001).

Тяжесть медико-социальной проблемы ВГС определяется высокой частотой хрони-фикации гепатоцеллюлярного поражения и нередким исходом в цирроз печени. Свое­временная диагностика ВГС существенно затруднена из-за преобладания стертых (без­желтушных) и субклинических форм болезни, и обнаружение маркеров гепатита обыч­но является случайной лабораторной находкой.

Вирусный гепатит В (ВГВ) занимает второе место по частоте распространения у больных наркоманией среди всех форм поражения печени. В России заболеваемость острыми формами ВГВ за последние 20 лет увеличилась на 219%. Во многих российских городах отмечен рост заболеваемости ВГВ среди подростков, что в первую очередь (наряду с ранним началом половой жизни и сменой партнеров) связывается с паренте­ральным употреблением наркотиков (Волчкова и др., 2002).

Как и гепатит С, ВГВ склонен к хронификации и исходу в цирроз печени. Кроме того, показана связь между данной формой вирусного гепатита и гепатокарциномой: до 80% случаев рака печени развивается вследствие ВГВ.

Наряду с ВГС и ВГВ у больных наркоманией, как и в общей популяции, выявляются другие формы вирусных гепатитов. К их числу относится вирусный гепатит D, несуще­ствующий в виде самостоятельного заболевания, а развивающийся в ассоциации с ВГВ (размножение вируса гепатита D нуждается в репликации HBV) в порядке коинфекции или суперинфекции. Распространенность гепатита D в среде больных наркоманией зна­чительно превышает популяционные показатели. Поражение печени нередко вызывает­ся вирусами т. н. герпетической группы. Предметом дискуссий является связь между поражением печени и вирусами гепатита G и TTV.

Для большинства больных опийной наркоманией характерно вирусное поражение печени смешанной этиологии: HBV + HCV, реже HBV + HCV + HDV (Мишнаевский, 2001; Волчкова и др., 2002; Шахмарданов, Надеждин, 2002).

В большинстве случаев пациенты поступают в наркологическую клинику с ранее перенесенными и в связи с преобладанием стертых форм болезни недиагностированны-

306                          Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ми вирусными гепатитами. В тех относительно немногочисленных случаях, когда боль­ные поступают в клинику в острой фазе гепатита, его симптомы маскируются проявле­ниями абстинентного состояния. В связи с этими обстоятельствами особое значение в своевременном распознавании вирусных гепатитов имеет серологическая диагностика.

ВИЧ-инфекция

Средние показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН, в разных по­пуляциях больных и по разным оценкам, составляют20-35% (Должанская, Бузина, 2002; Шахмарданов, Надеждин, 2002; Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001; Celentano, 2003; Bassani et al., 2004; Puigdollers et al., 2004).

В общей структуре смертности больных наркоманией смертность в связи с ВИЧ-инфекцией достигает 32%, приближаясь к показателю летальной передозировки опиои-дов (3 7%) (Quaglio et al., 2001).

Наряду с нестерильным парентеральным введением ПАВ, значимым фактором, спо­собствующим распространению ВИЧ-инфекции среди злоупотребляющих наркотиками и в общей популяции, является проституция больных наркоманией женщин (Yahne et al., 2002; Spittal et al., 2003; Berg et al., 2004). Немалую роль в распространении ВИЧ-инфекции играют злоупотребляющие ПАВ гомосексуалисты (Winger et al., 1992; Friedman et al., 2003).

Опиоидная зависимость и ВИЧ-инфекция оказывают взаимное усугубляющее влия­ние: злоупотребление ПАВ приводит к общему утяжелению течения и прогноза ВИЧ-инфекции, а неврологические расстройства и психопатологические последствия ВИЧ-инфекции способствуют развитию аддиктивных расстройств.

Злоупотребление ПАВ влияет на увеличение частоты и тяжести церебральных про­явлений инфекционного процесса (El Hage et al., 2005). В связи с этим неврологические нарушения у злоупотребляющих героином ВИЧ-инфицированных лиц развиваются быстрее, чем у абстинентов (Nath et al., 2002).

Повреждающим действием HIV-1 на нервную ткань и снижением иммунитета объяс­няется развитие таких форм неврологического поражения ЦНС у больных наркоманией, как инсульт, периферическая нейропатия, вакуолярная миелопатия, оппортунистиче­ские нейроинфекции и первичная ВИЧ-энцефалопатия.

Ускоренное развитие неврологических проявлений ВИЧ-инфекции объясняется не­посредственным влиянием опиоидов на патогенез ВИЧ-поражения ЦНС благодаря пря­мому иммуномодулирующему влиянию и модулированию реакций нервной ткани на воздействие вируса.

В экспериментальных исследованиях показано изменение функций астроцитов в культурах нейроглиальных клеток мышей под действием морфина и одного из видов ВИЧ-белков — токсичного вирусного протеина HIV-1 Tat. Астроциты проявляют функ­циональную связь с u-рецепторами и могут служить мишенью повреждающего дей­ствия экзогенных опиоидов. Синергическое действие морфина и HIV-1 Tat приводит к повышению внутриклеточного содержания ионов Са²⁺, высвобождению хемокинов и интерлейкина*6, повышению активности моноцитов и макрофагов, что способствует увеличению уязвимости ткани мозга к повреждающему действию вируса. Синергиче­ское повреждающее действие опиоидов и HI V-1 Tat влечет за собой повреждение striatum, глиоз и нарушения двигательной функции.

Существуют указания на повышенную уязвимость дофаминергических нейронов при совокупном нейротоксическом действии компонентов HI V-1 и опиоидов (Nath et al., 2002; Khurdayan et al., 2004).

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами                            307

Предполагается также, что нейродегенеративные нарушения у ВИЧ-инфицирован­ных потребителей ПИН связаны с активизацией процессов запрограммированной смер­ти нейронов, и цитотоксические реакции возникают при стимулирующем действии эк­зогенных опиоидов на ц-рецепторы (Khurdayan et al., 2004). Поскольку астроциты уча­ствуют в работе гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и модулируют передачу процессов возбуждения в ЦНС, их повреждение в результате совокупного действия опиоидов и ВИЧ-белков приводит к различным нарушениям центральной регуляции и повышению проницаемости ГЭБ (El Hage et al., 2005). Можно предположить, что повышение прони­цаемости ГЭБ у ВИЧ-инфицированных лиц, злоупотребляющих ПАВ, влечет за собой увеличение риска ускоренного развития токсической энцефалопатии.

Примечательно, что в ходе эксперимента процитированными авторами было пока­зано предупреждение повреждающего действия морфина и HIV-1 Tat в тех случаях, когда в клеточные культуры вводился антагонист опиоидных рецепторов в-фуналтрексамин. Это позволяет высказать предположение, что используемые в клинической практике опиоидные антагонисты, в первую очередь налтрексон, могут играть роль нейропротек-торов для ВИЧ-инфицированных лиц, злоупотребляющих опиоидами.

Опиоиды способствуют усилению репликации HIV-1 и активизации ВИЧ-инфекции, прежде всего благодаря подавлению синтеза хемокинов (Vallejo et al., 2004). Отмечено снижение эффективности антиретровирусной терапии и, в частности, недостаточное подавление активности вирусной РНК у ВИЧ-инфицированных лиц при возобновлении злоупотребления наркотиками и алкоголем (Palepu et al., 2003).

Опиоиды in vivo и in vitro подавляют процессы репарации, осуществляемые с учас­тием периферических лимфоцитов, при повреждении ДНК, вызванном физическими и химическими мутагенами. Супрессия репарационных процессов приводит к нараста­нию генетических повреждений с активизацией обмена между вирусом и клеткой хозя­ина близкими по структуре хроматидами и образованием внутриклеточных микроядер, увеличению скорости клеточных мутаций и процессов апоптоза. Одновременно с этим ускоряется рост и размножение HIV-1 (равно как и других родственных лентивирусов, в частности вируса иммунодефицита обезьян). В свою очередь, мутация HIV-1 с измене­нием активности вирусных транскриптазы и протеазы, накоплением вирусов-мутантов приводит к прогрессивному повышению резистентности ВИЧ-инфицированных лиц к антиретровирусной терапии. Предполагается, что эти процессы лежат в основе ускорен­ного развития неврологических осложнений ВИЧ-инфекции (Madden et al., 2002).

Злоупотребление ПАВ у ВИЧ-инфицированных лиц повышает риск развития герпеса, возвратной пневмонии, а также оппортунистических бактериальных и вирусных инфек­ций (Morrow et al., 1983; Leclech et al.. 1997; Friedman, Eisenstein, 2004; Thorpe et al., 2004).

He менее чем у 10% ВИЧ-инфицированных лиц выявляется туберкулез, и ПИН среди них формируют группу повышенного риска. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще, чем в общей популяции, развиваются внелегочные (в том числе церебральные) формы тубер­кулеза, включая туберкулезный менингит, болезнь Потта, туберкулезный абсцесс мозга (Bishburgetal., 1986; Havlir, Barnes, 1999).

Серьезную проблему для клинической практики представляет существенное нарас­тание тяжести психических нарушений у больных опийной наркоманией в связи с ВИЧ-инфекцией. Ухудшение психического состояния больных происходит как вследствие пер­вичной ВИЧ-энцефалопатии, так и в связи с вторичными психогенными расстройства­ми, обусловленными реакцией на выявление фатального заболевания.

Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией формирует почву для особых типов предпочтительного психопатологического реагирования. В со-

308

Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами

ответствии с особенностями реакции на стресс улице опиоидной зависимостью выяв­ление опасного заболевания, существенно сокращающего продолжительность жизни, часто приводит не к развитию ремиссии наркомании, а к утяжелению аддиктивных рас­стройств.

Сифилис

Распространенность венерических заболеваний у лиц, злоупотребляющих опиоидами, превышает популяционные показатели. Сифилис диагностируется примерно у 1%, гоно­рея — у 3%, хламидиаз — у 5% больных героиновой наркоманией (Friedman et al., 2003).

Неблагоприятные показатели распространенности венерических заболеваний в пер­вую очередь объясняются характерным для среды больных наркоманией незащищен­ным сексом с частой сменой половых партнеров и частым занятием проституцией жен­щин, потребляющих наркотики.

Сифилис и ВИЧ-инфекция, как в общей популяции, так и в среде больных наркома­нией нередко сопутствуют друг другу. Клинические проявления сифилиса нередко мас­кируются симптомами ВИЧ-инфекции, что существенно затрудняет диагностику (осо­бенно при серонегативных формах сифилиса).

Сифилис, как и многие другие инфекционные и венерические болезни, часто оста­ется нераспознанным у больных опийной наркоманией в связи с низким уровнем их обращаемости за лечебной помощью.

Туберкулез

Распространенность туберкулеза в среде больных наркоманией по ряду причин (не­стерильное парентеральное введение наркотиков, снижение иммунитета и подвержен­ность инфекционным болезням, нередкая принадлежность к низшим социальным сло­ям) значительно превышает популяционные показатели.

В США в среде больных наркоманией распространенность туберкулеза близка к 15%, а туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в среднем составляет 11 % (Lopez et al., 1998;Sanchez-Carbonell, Vilaregut, 2001). Распространенность туберкулеза имеет относи­тельно более высокие величины у пациентов со стажированной наркоманией и лиц, подвергавшихся тюремному заключению.

J. Portilla и соавт. (2001), проводя обследование 189 больных героиновой наркомани­ей, находящихся на поддерживающем лечении метадоном, обнаружили положительные туберкулиновые пробы в 59,2% случаев. G. Quaglio и соавт., наблюдавшие 237 ПИН, обнаружили положительную реакцию Манту (с диаметром папулы больше 5 мм) у 25,7% из них. Приведенные величины можно рассматривать в качестве указания на высокую распространенность латентного туберкулеза у больных наркоманией и необходимости диагностического скрининга с помощью туберкулиновых проб.

В последние годы отмечено повышение частоты посмертной диагностики не диаг­ностировавшегося при жизни туберкулеза у ПИН (Браженко, Браженко, 2003).

Присоединение микобактериальной инфекции приводит к утяжелению течения опий­ной наркомании и нарастанию ее соматоневрологического отягощения. В свою оче­редь, злоупотребление ПАВ приводит к ухудшению течения и прогноза туберкулеза.

У ПИН, страдающих туберкулезом, повышается неспецифическая восприимчивость к дополнительному инфицированию, в том числе к развитию оппортунистических ин­фекций. Снижение иммунной защиты у больных туберкулезом потребителей наркоти-

Медицинские и социальные последствия злоупотребления опиоидами

309

ков в определенной мере объясняется вторичным клеточным иммунодефицитом (Бра-женко, Браженко, 2003).

Герпес

Вирус простого герпеса (Herpes simplex) и другие вирусы т. н. герпетической группы (вирус опоясывающего герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус гер­песа восьмого типа, HHV-8) относятся к категории наиболее распространенных возбуди­телей оппортунистических инфекций у больных опийной наркоманией.

Активизация вирусов герпетической группы и других возбудителей оппортунисти­ческих инфекций у больных опийной наркоманией обусловлена снижением иммуните­та, в том числе связанным с обсуждавшимся выше прямым иммуносупрессивным дей­ствием опиоидов. Частота развития оппортунистических инфекций существенно возра­стает у ВИЧ-инфицированных ПИН.

В настоящее время обсуждается участие вирусов герпетической группы в пораже­нии внутренних органов (в первую очередь печени) у больных опийной наркоманией. Предполагается также, что с этими вирусами связаны поражение ЦНС и перифериче­ская полиневропатия.

Грибковые заболевания

Наиболее распространенное грибковое заболевание у лиц, злоупотребляющих опи­оидами, — кандидоз. Данный вид грибкового поражения развивается как самостоятель­но, так и в ассоциации с бактериальными и вирусными инфекциями.

Характерно развитие кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных наркоманией. По данным D. Greenspan и соавт. (2000), псевдомембранозный кандидоз у ВИЧ-инфици­рованных развивается в 3 раза чаще, а эритематозный кандидоз — в 9 раз чаще, чем у больных наркоманией без признаков ВИЧ-инфекции.

В зависимости от ряда факторов, в том числе состояния иммунитета, кандидоз мо­жет быть локальным либо системным. Опасная форма локального кандидоза — грибко­вое поражение сердечных клапанов, требующее в ряде случаев хирургического вмеша­тельства.

Грибковые поражения, в явной или скрытой форме, отмечаются почти у всех паци­ентов со стажированной и соматически отягощенной опиоидной зависимостью, сочета­ющейся с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и другими тяжелыми инфекционными болез­нями. Относительно легко микозы развиваются при массивной и продолжительной тера­пии антибиотиками у ПИН, страдающих инфекционным эндокардитом и другими септическими заболеваниями.

С высокой вероятностью на наличие кандидоза у больных наркоманией указывают стоматит и ангулярный хейлит (McPhailt et al., 2002).