ГЛАВА 10 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В АДДИКТОЛОГИИ

Среди прочих форм аддикции особую общественную значимость представляют хи­мические зависимости, среди которых наркомании выделяются тяжестью и спецификой социальных и медицинских последствий. Традиционные проблемы здесь — незанятость, нарушения семейных отношений, криминальная активность, высокая смертность, общее ухудшение состояния здоровья, риск заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Логично было бы предположить, что целевыми задачами медицинской и социальной помощи нар­козависимым следует считать улучшение ситуации во всех сферах их жизнедеятельности, связанных с употреблением наркотиков. Эти критерии и должны лежать в основе выбора оптимальных моделей медицинской помощи и их приоритетного финансирования.

Формальное согласие с таким подходом, однако, не означает его применения на практике. О необходимости совершенствования и пересмотра всей методологии лече­ния наркоманий говорилось давно (Пятницкая, 1994). Но по прошествии лет ничего не меняется. Наркопотребители по-прежнему остаются отверженной социальной группой, а российская наркология, как и прежде, не приемлет терапевтических подходов, связан­ных со стратегией «уменьшения вреда». Со всей очевидностью это можно видеть на примере традиционных подходов к лечению наиболее распространенной формы нарко­тической зависимости — опийной наркомании. Основные этапные задачи самого лече­ния здесь таковы: помощь в преодолении острых проявлений синдрома отмены, купиро­вание психопатологической симптоматики постабстинентного периода и противореци-дивная терапия на этапах становления и стабилизации ремиссии.

Для оценки эффективности любого лечения ключевыми являются два вопроса: в какой степени достигаются цели лечения и насколько используемые методы соответ­ствуют задачам терапии.

Главная цель лечения синдрома отмены опиоидов — редукция острой абстинент­ной симптоматики, которая может быть достигнута вовсе без лечения при соблюдении условий, исключающих употребление опиоидов в течение 2-3 недель. Таким образом, при наличии достаточного времени цели лечения на этом этапе, безусловно, будут до­стигнуты. Основным препятствием на этом пути выступает неспособность пациента терпеливо переносить проявления психофизического дискомфорта, связанные с отвы­канием от наркотика. На сегодняшний день в системе здравоохранения основной фор­мой лечения остается рутинная дезинтоксикация. При этом широкая распространен­ность инфузионной терапии и эфферентных методов свидетельствует о том, что синд­ром отмены по-прежнему воспринимается буквально как токсемия. Не имеющие ничего общего с научными данными представления, отождествляющие наркотическую зависи­мость с отравлением, вполне согласуются с необходимостью «чистки крови» и полнос­тью соответствуют лечебным подходам, применяемым в отечественной практике.

Вне зависимости от используемых методов едва ли не основной проблемой перво­го этапа помощи считается задача удержания пациента на лечении до полного купирова­ния абстинентной симптоматики. Основным способом достижения этой цели в отсут-

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

151

ствие заместительного лечения остается массивная психотропная терапия с неизбежной полипрагмазией (Воронин, 1993; Сиволап, Савченков, 2000; Иванец, Винникова, 2001; Гофман, 2003). Внешний вид пациентов из-за медикаментозной заторможенности соот­ветствует проявлениям нейролепсии, возникающей при лечении острых психотических больных. Избыточная лекарственная нагрузка приводит к развитию психозов, вовсе не характерных для острой депривации опиоидов per se, а распространенность полиэтиоло­гического поражения печени у больных опийной наркоманией угрожает развитием фар-макогенных гепатитов (Сиволап, Савченков, 2005). Для многих практикующих врачей совершенно очевидно, что законодательный запрет на использование агонистов для це­лей детоксикации оборачивается для больных риском развития ятрогенных осложнений. Отсутствие подобной проблематики в зарубежной литературе только усиливает ощуще­ние того, что эти сложности носят искусственный характер и отражают неадекватные лечебные технологии, существующие в нашей специальности. Следует заметить, что состояние опийной абстиненции само по себе, за редким исключением, не угрожает жизни и здоровью пациента. То есть риск от осложнений лечения превышает опасность самого синдрома отмены. Как может выглядеть оценка такого лечения с точки зрения общемедицинских подходов и как это согласуется с основным врачебным каноном — «Не навреди»?

Значительно более приемлемой, исходя из уменьшения риска осложнений, выгля­дит широко применяемая в мире терапевтическая схема поступенчатого снижения дозы наркотика с использованием для этой цели метадона или бупренорфина (Rosen, 1997).

В отечественной наркологии главной целью и одновременно показателем эффек­тивности лечения считается полнота и длительность ремиссии. В отношении больных наркоманией это означает полный отказ от употребления любых наркотических веществ. Таким образом, факт прекращения наркотизации становится основополагающим в оценке эффективности лечения. Предупреждение рецидива — основная терапевтическая зада­ча, а главным препятствием на этом пути считается патологическое влечение к употреб­лению психоактивных веществ. С эффективным подавлением этого болезненного влече­ния связывается стабильность ремиссии. Патологическое влечение при этом рассматри­вается как психопродуктивное (Альтшулер, 1994) или даже процессуальное (Чирко, Демина, 2002) расстройство, что влечет за собой применение долгосрочных программ комплексного психофармакологического лечения (Винникова, 2004). Проблема, однако, заключается в том, что аддиктивные феномены оказываются фармакорезистентными к действию психотропных лекарственных средств, а необходимость длительного их приме­нения только увеличивает частоту побочных эффектов (Сиволап, Савченков, 2005). Кро­ме того, использование нейролептиков в качестве одного из основных компонентов ам­булаторной противорецидивной терапии наркотической зависимости сопряжено с чрез­вычайно низким комплайенсом. Проще говоря, пациенты просто избегают приема этих препаратов из-за их антидофаминергических эффектов. В западной наркологии показа­ниями к назначению психотропной терапии выступают только коморбидные психиче­ские расстройства, т. е. обязательное условие — двойной диагноз (McCance-Katz, Kosten, 1998). Другими словами, психопатологическая симптоматика не рассматривается как проявление аддиктивного влечения. Поведенческие расстройства и рецидивирующая Динамика, связанная с потребностью в наркотиках, интерпретируются в терминах ней-Роадаптации (Koob, 1996). Проблему психической зависимости пытаются решать путем программной психотерапии и заместительного лечения. Оставляя в стороне спорные вопросы противорецидивной терапии, приходится признать, что абсолютизация подхо­дов, ориентированных исключительно на достижение полной и стабильной ремиссии,

152

Оценка эффективности лечения в адликтологии

ставит профессионала в очень уязвимое положение с точки зрения оценки результатов лечения. Так, среди больных героиновой наркоманией, госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России, лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии (Ива-нец, Винникова, 2001; Чирко, Демина, 2002). Приблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследователями терапевтических ремиссий у наркозависимых (Рохлина, Воронин, 1991; Киткина, 1993). Неудовлетворительные результаты традицион­но связываются с недостаточной продолжительностью лечения и отсутствием реабили­тационного звена в системе наркологической помощи (Пятницкая, 1994; Цетлин, Пели-пас, 2000; Рохлина, Козлов, 2001). Однако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии продолжительностью более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых (Шабанов, Штакельберг, 2000). При этом остается неясным, являет­ся ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий предиктором положительных результатов, или собственная мотивация на отказ от наркотиков помога­ет пациентам длительное время удерживаться в лечебных программах. Если верно вто­рое предположение, то сама длительность лечения может лишь формально отражать требования, предъявляемые к эффективной помощи. В настоящее время отчетливо ощу­щается дефицит программ, основанных на профессиональной психотерапии. Большин­ство реабилитационных центров в России ориентированны на трудотерапию, религиоз­ное воспитание или идеологию «12 шагов».

Так или иначе, в отечественной наркологии стойкое воздержание от употребле­ния любых ПАВ остается единственной целью программ медицинской помощи, а ре­цидив рассматривается как неудача предшествующего лечения. Лишь последнее вре­мя неполные или частичные ремиссии стали рассматриваться как проявления положи­тельной динамики (Винникова, 2004; Пятницкая, Зобин, 2004).

Такое положение дел с преобладанием терапии, проводимой по моделям лечения острого заболевания, отражает искаженные представления относительно природы бо­лезни. Купирование основных проявлений абстинентного синдрома и относительная стабилизация психического состояния не означают выздоровления. Наркотическая зави­симость по многим параметрам аналогична любому другому хроническому заболева­нию, возникновение и течение которого обусловлено совокупностью генетических, био­логических, поведенческих и средовых факторов (Пятницкая, 1994; O'Brien, McLellan, 1996). В процессе формирования зависимости возникают устойчивые сдвиги гомеоста-за и функционирования мозговых систем (Пятницкая, 1994; Анохина, 2000; Nestler, 1997). Эти устойчивые изменения в деятельности мозга становятся основой качественно ново­го состояния, когда прежде добровольное, контролируемое употребление приобретает характер неодолимого влечения (Koob, 1996; Leshner, 1997) и проявляется «личностной предиспозицией к зависимому поведению в целом» (Менделевич, 2003). К особенно­стям этого качественно нового состояния относится не только потенциальная готов­ность отвечать на средовые воздействия аддиктивной реакцией, но и возможность спонтан­ного сдвига состояния с развитием рецидива. Однако рецидивирующий характер тече­ния типичен и для целого ряда соматических хронических заболеваний, включая такие распространенные формы, как гипертоническая болезнь, диабет, бронхиальная астма (O'Brien, McLellan, 1996). Никто не ставит своей целью добиться окончательного излече­ния диабета или гипертонической болезни. Много усилий и настойчивости потребуется для эффективного предупреждения приступов бронхиальной астмы или судорожных припадков при эпилепсии. Общемедицинские подходы при лечении таких заболеваний предполагают длительную поддерживающую терапию, последующее наблюдение и не­которые режимные ограничения, связанные с регулярным приемом лекарств, диетой и

Оценка эффективности лечения ваддиктологии

153

коррекцией привычного стиля поведения. Обострение заболевания может быть обу­словлено неадекватным лечением или объективной тяжестью самой болезни, но также может быть спровоцировано и действиями самого пациента. Принято считать, что со­знательное нарушение лечебного режима характерно для немотивированных пациентов с алкоголизмом и наркотической зависимостью, проявляющих таким образом свое не­желание лечиться. В действительности больные соматического профиля довольно часто нарушают врачебные предписания, связанные и с лечебными назначениями, и с отка­зом от вредных привычек. Необходимость в таких случаях возобновления лечения после его прерывания и последующего рецидива не воспринимается как дефект оказания ме­дицинской помощи. Хотя стойкое улучшение состояния остается главной целью тера­пии, длительность и полнота ремиссии не является определяющим во всех случаях пока­зателем адекватности лечения.

Наркотическая зависимость, будучи хроническим рецидивирующим заболевани­ем, однако, выпадает из общего медицинского контекста. Прежде всего речь идет о мо­ральном отторжении. Формально сознательное поведение больного трактуется как про­извольное, ориентированное исключительно на эгоистические интересы получения соб­ственного удовольствия. Компульсивное влечение, таким образом, воспринимается как реализация гедонистической установки. Принципиальная возможность обходиться без наркотиков расценивается как доказательство нежелания пациента расставаться с вред­ной привычкой. Социальные и поведенческие отклонения, будучи проявлениями болез­ни, трактуются исключительно как злонамеренное и безнравственное поведение. Неле­гальный статус наркотика только усиливает стигматизацию больного в общественном сознании. Общее требование всех российских государственных и общественных инсти­тутов в отношении наркозависимых — безоговорочный отказ от употребления любых психоактивных веществ. В действительностиобществоотказывается признавать нарко­логического больного жертвой, пусть даже его собственных ошибок. Не имея никаких оправданий своему предосудительному поведению и лишенные позитивных стимулов, больные сплошь и рядом терпят неудачу в попытках вырваться из зависимости. Соци­альный прессинг при этом лишь усиливает чувство вины и отверженности. Изначаль­ным же условием любой лечебно-реабилитационной программы считается полное и бесповоротное воздержание не только от употребления вещества, по отношению к кото­рому сформировано патологическое влечение, но и ко всей совокупности веществ, зло­употребление которыми может привести к возникновению викарной формы зависимо­сти (Цетлин, Пелипас, 2000).

Таким образом, основная задача терапии — отказ от употребления ПАВ — выступа­ет как условие начала лечения. Невыполнение этого требования исключает возмож­ность для пациента пребывания в лечебной программе. Следует сказать, что запрет на употребление любых ПАВ — общее правило для всех моделей лечения и реабилитации. ориентированных на жизнь без наркотиков. Оправданность такого подхода не вызывает сомнения. Однако всегда будет существовать наиболее проблемная часть потребителей, недостаточно мотивированных или неспособных отказаться от наркотиков. Именно они остаются изолированными и вовсе не получают никакой помощи. Не удерживаясь в лечебных программах, эти пациенты попадают в разряд «некурабельных», а в случае заражения ВИЧ получают штамп «социально бесперспективных». Существует убежде­ние, что единственной альтернативой сознательно мотивированному и добровольному обращению за медицинской помощью выступает принудительное лечение. Ошибоч­ность таких представлений доказывают результаты аутрич-работы в рамках стратегии Уменьшения вреда.

154

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

Американские исследователи (Booth etal., 1996) изучили 2973 потребителя инъекци­онных наркотиков, обратившихся за контрольным лабораторным обследованием ВИЧ-инфекции. Случайным способом все обратившиеся были распределены на две равные группы. В одной группе, кроме самого обследования, были проведены три сессии моти-вационного консультирования по образовательной программе в связи с употреблением нелегальных наркотиков. По результатам 6-месячного катамнеза в группе, где проводи­лась дополнительная работа в отношении ответственного поведения в связи с наркотиза­цией, по сравнению с контрольной группой приблизительно вдвое уменьшились часто­та инъекционного употребления и количество арестов.

Анализ многочисленных исследований злоупотребления опиоидами за последние 25 лет показывает, что приблизительно одна треть наркопотребителей преждевременно погибает, около трети продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и одна треть преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии (Parsons, 2002). Прекращение наркотизации с возрастом примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов (Кесельман, Мацкевич, 2001).

Сопоставление, таким образом, результатов лечения опийной наркомании с харак­теристиками спонтанной динамики заболевания способно поставить под сомнение если не целесообразность самого терапевтического вмешательства, то уж, во всяком случае, его экономическую эффективность. Однако результаты исследований, проведенных в США и странах Западной Европы, убедительно показывают общественно-экономиче­ские выгоды, связанные с возможностями лечения по снижению медицинских и соци­альных последствий злоупотребления наркотиками. Экономические издержки, которые ложатся на бюджет, состоят не только из затрат на лечение последствий наркотизации, включая вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию. Значительные затраты для общества со­ставляют криминальная активность наркопотребителей и связанная с этим необходи­мость выделения дополнительных ресурсов на содержание правоохранительных инсти­тутов и учреждений исполнения наказания. Дополнительные социально-демографиче­ские издержки и гуманитарные потери определяются незанятостью, прозелитизмом и склонностью к рискованному поведению в условиях развития эпидемии ВИЧ. Следует напомнить, что в России главный путь передачи этой инфекции — парентеральный. По данным М. Kreek (1992), стоимость пребывания в реабилитационной программе составляет от $12 000 до $15 000 в год на человека, в то время как преступления, совер­шенные наркопотребителем в попытках достать наркотики за этот же период, обойдутся обществу в сумму от $50 000 до $ 200 000. Примерно такие же затраты повлечет за собой годовой курс лечения СПИД. Для экономической оценки эффективности лечения боль­ных, злоупотребляющих наркотиками, была создана специальная программа сбора дан­ных по используемым ресурсам (French et al., 1997). В сочетании с «индексом тяжести зависимости» указанные стандартизированные инструменты позволяют рассчитывать показатели рентабельности различных моделей лечения. Так, анализ нескольких про­грамм стационарного лечения в штате Вашингтон выявил, что среднее соотношение прибыли и затрат составляет 4,34:1 (French et al., 2002). В ходе двухлетнего проспективно­го когортного исследования, выполненного в рамках национального проекта по изуче­нию результатов лечения злоупотребления наркотиками в Великобритании только из-за снижения криминальной активности доходность инвестиций, направляемых в службы медицинской и социальной помощи, составила от 9,5:1 до 18:1 (Godfrey etal., 2004). Годо­вая программа заместительной поддержки метадоном обойдется налогоплательщикам в среднем в $ 4700 на человека, а тот же период его содержания в исправительном уч­реждении будет стоить $18 400. По самым сдержанным оценкам, каждый доллар, вло-

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

155

женный в программы лечения наркотической зависимости, только из-за снижения кри­минальной активности экономит обществу 4 доллара, а с учетом затрат системы здраво­охранения соотношение составляет 1: 12 (Principles...., 1999). Существенное значение име­ют также снижение частоты конфликтов, повышение профессиональной продуктивнос­ти, уменьшение количества несчастных случаев, связанных с наркотизацией.

Следует сказать, что в англоязычных странах и странах Западной Европы в целом вместо понятия «ремиссия» для оценки эффективности лечения наркозависимости используются термины «результаты» и «катамнез» («outcomes», «follow up»). Это связано не только с широким распространением программ заместительной терапии, где понятие ремиссии может быть недостаточно корректным. Существенной стала прагма­тичная ориентация с адекватной оценкой возможностей лечения и сдвигом представле­ний от нереалистичных, морализаторских позиций нулевой толерантности в сторону научно обоснованной стратегии уменьшения вреда.

В отличие от подходов, принятых в отечественной наркологии, в мировой практике сам факт употребления наркотических веществ не признается единственным или опре­деляющим критерием эффективности лечения. Так, например, американские исследо­ватели подчеркивают, что полное и долговременное воздержание от наркотиков как ре­зультат терапевтического воздействия встречается достаточно редко. С учетом всех ме­дицинских и социальных последствий наркотизации эффективная помощь оценивается по изменениям во всех проблемных областях, связанных с наркопотреблением (Hub­bard, 2003).

В первую очередь это ситуация с употреблением основного наркотика, по отноше­нию к которому сформирована зависимость. Здесь идеальным результатом считается полная ремиссия. Однако как позитивные изменения оцениваются: сокращение продол­жительности рецидивов, уменьшение частоты приема наркотика, снижение потребляе­мой дозы, отказ от внутривенного употребления, переход на более легкие наркотики, прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков.

Показатели занятости также чрезвычайно существенны для оценки результатов лечения. Признаки позитивных изменений — возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия, направленные на получе­ние специальности.

Улучшение качества жизни сопряжено с улучшением межличностных отношений в семье, нормализацией отношений с друзьями и коллегами по работе. Поэтому умень­шение количества конфликтов, улучшение социальной адаптированности на основе по­явления новых интересов и позитивной поддержки окружающих служат показателями эффективной помощи.

Значимой характеристикой терапевтических результатов выступает состояние об­щего и психического здоровья. При этом оценивается уменьшение количества госпита­лизаций, связанных с наркотизацией и коморбидными психическими расстройствами, лечение имеющихся соматических осложнений, а также улучшение психологического самочувствия в целом.

Снижение криминальной активности наркопотребителей остается для общества одним из основных критериев эффективности программ медицинской и социальной помощи. При этом оценке подлежат как правонарушения, непосредственно связанные с Распространением наркотических средств, так и другие виды правонарушений, совер­шаемые с целью получения средств для приобретения наркотиков. Значимым оказыва­ется также уменьшение количества инцидентов, связанных с наркопотреблением (трав­мы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

156

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

С позиций формальной логики и здравого смысла совершенно очевидным пред­ставляется противоречие между признанием хронического характера наркологического заболевания с отрицанием принципиальной возможности выздоровления и целями ле­чения, ориентированными во всех случаях на полный отказ от употребления любых ПАВ. Клиническая реальность подводит нас к необходимости пересмотра критериев эффективности лечения с более широким охватом всех позитивных изменений, наблюдае­мых в процессе терапии (Цетлин, Пелипас, 2000). Не оставляя настойчивых усилий по достижению полной абстиненции, следует признать обоснованность и значимость проме­жуточных задач лечения как приемлемой цели терапевтических усилий. В частности, в отношении наркомании позитивными промежуточными результатами могут считаться:

• пребывание в лечебно-реабилитационной программе даже в случае продолже­ния наркотизации;

• замена одного наркотика на другой с меньшим потенциалом вредных послед­ствий;

• переход от употребления нелегальных наркотиков на официальные формы;

• снижение интенсивности наркотизации и прекращение инъекционного способа употребления;

• отказ от использования нестерильного инструментария для осуществления инъ­екций.

Поддержка и поощрение даже незначительных этапных достижений на пути преодо­ления зависимости позволяет уйти от постоянно существующей скрытой конфронта­ции, неизбежно возникающей из-за нереалистичных задач терапии с требованием отказа от употребления любых ПАВ. Тем самым, может быть, удастся уменьшить разочарова­ние пациентов в возможностях лечения, их изоляцию и наметившийся в последние годы отток из лечебных учреждений. Срывы или рецидивы в случае возврата пациента на терапию следует рассматривать не как неудачу лечения, а как сохранение позитивной тенденции. Удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты (Ива-нец, 2000; Цетлин, Пелипас, 2000; Simpson, Sells, 1982; Hubbard, 2003). Изменение подхо­дов к оценке эффективности лечения, среди прочего, будет способствовать привлече­нию наркопотребителей к терапии, что расширит их доступы к программам социальной и медицинской помощи.

В 1970-1980 гг. вышло немало публикаций, посвященных разработке различных стратегий и методов оценки эффективности лечения (Bale et al., 1977; Goldstein et al., 1977; Maddux, Desmond, 1986). Для унифицированной оценки результативности лечения были разработаны специальные инструменты. Наиболее известные из них: американ­ский «индекс тяжести зависимости» (Addiction Severity Index —ASI) (McLellan et al., 1980), австралийский «индекс лечения опиоидной зависимости» (Opiate Treatment Index — OTI) (Darke et al., 1992) и созданный английскими исследователями «профиль зависи­мости» (The Maudsley Addiction Profile — MAP) (Marsden et al., 1998). Все три инстру­мента — это стандартные наборы для оценки тяжести самой зависимости и проблем, с ней ассоциированных: состоянием общего здоровья, противоправной деятельностью, рискованным поведением, характером занятости, микросоциальными и семейными от­ношениями и, наконец, психическим здоровьем. ASI представляет собой полуструкту­рированное интервью и включает в себя почти 200 вопросов. Для проведения обследо­вания требуется 40-60 минут. OTI — структурированное интервью, рассчитанное на 30-40 минут. MAP является формализованным опросником с минимально достаточным объемом сведений по основным (четырем) проблемным областям и занимает 12—И минут. Возможность многомерной квантифицированной сцен и позволяете помощью

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

157

указанных инструментов определять выраженность основных проблем пациента. Это, с одной стороны, помогает осмысленно и целенаправленно планировать лечебно-реаби­литационные мероприятия, а с другой — дает возможность оценивать эффективность вмешательства и обеспечить сравнимость результатов различных моделей лечения.

Привычным способом сбора катамнеза у нас традиционно является клинико-катам-нестический метод. По существу, это беседа с самим пациентом, получение информа­ции от ближайших родственников и сведения из официальных источников (место рабо­ты, лечебные учреждения, правоохранительные органы и т. п.). При этом анализируется весь период, прошедший с момента завершения лечения. Такой динамический подход, имея свои преимущества, затрудняет, однако, формализацию полученных данных и воз­можности сравнительной оценки. Следует также иметь в виду флюктуирующий харак­тер проявлений самой зависимости с возможностью спонтанных ремиссий или умень­шения интенсивности наркотизации в силу разных причин. Речь, таким образом, идет о том, что оценка непосредственного воздействия лечения на последующую динамику «наркотической карьеры» порой довольно проблематична.

С этой точки зрения более доказательными выглядят результаты лечения при их со­поставлении по основным оценочным параметрам с ситуацией, непосредственно (в течение 30 дней) предшествовавшей терапии. Именно в таком ключе «работают» пред­ставленные выше опросники. Многофакторные диагностические «срезы» можно про­водить через различные временные промежутки, при этом количественные показатели обеспечивают возможности экономической интерпретации клинических результатов. Важным представляется то, что вместо универсального требования отказа от употребле­ния любых ПАВ прогресс оценивается индивидуально, исходя из предшествующей ле­чению тяжести зависимости. В самом деле, трудно рассчитывать на одинаковый резуль­тат у разных пациентов, игнорируя их личностные ресурсы, социальное окружение и степень вовлеченности в наркотизацию. Использование инструментальных подходов неизбежно сопряжено с некоторой схематизацией оценки состояния. Поэтому клини­ческое описание с традиционным вниманием к психопатологическим аспектам не утра­чивает своей значимости. Однако безусловное достоинство квантифицированной оцен­ки клинических и социальных проявлений аддикции — возможность сопоставления ре­зультатов лечения и объективизация критериев эффективности различных моделей медицинской помощи.

При сборе катамнеза всегда существует проблема верификации данных. Исходя из строгих критериев доказательной медицины, оценка характера ремиссии, основанная на сведениях, полученных от самих больных или их родственников, должна подтверждаться еженедельным лабораторным контролем мочи (Крупицкий, Борцов, 2005). Реально же в большинстве случаев такие требования невыполнимы. Означает ли это, что катамнести-ческие сведения, собранные без проведения биохимических тестов, не заслуживают до­верия? Во-первых, методические погрешности в определенной степени могут нивели­роваться инструментально встроенными в опросник поправками на достоверность. Во-вторых, кроме формально выстроенного дизайна исследования на результаты заметно влияют мотивированность респондентов, уровень доверия к интервьюеру и реальные ^аРантии конфиденциальности. Полученные таким образом данные, даже с учетом из-^естных допущений, могут обладать достаточно высокой степенью достоверности.

Другая проблема, возникающая при изучении результатов лечения, — рейтинг охвата ^атамнезом. Девиантные группы могут представлять в этом отношении определенные РУДности из-за особенностей их жизненного стиля и опасений по поводу возможной тигматизации. Достаточно распространенная точка зрения заключалась в том, что лица,

158                                                    Оценка эффективности лечения ваддиктологии

выпавшие из последующего наблюдения, имеют более высокие показатели рецидивов, и научная ценность результатов с охватом менее 80% первичной выборки считалась со­мнительной (Vaillant, 1975). Однако в рамках трех самых масштабных в США национальных проектов по изучению результативности различных моделей лечения (Simpson, Sells, 1982; Hubbard et al., 1989,2003) катамнестическим обследованием удалось охватить лишь от 58 до 74% потенциальных респондентов. При этом данные этих исследований не под­вергаются сомнению, т. к. значимых различий в клинических и социально-демогра­фических характеристиках интервьюированных и «потерянных» пациентов установить не удалось. Все же оптимизация методов максимально возможного охвата пациентов последующим наблюдением остается актуальной задачей как для оценки результатов самого лечения, так и для своевременного вмешательства с целью профилактики реци­дивов. Подобного рода исследования, проводимые по грантам государственных или не­правительственных организаций, как правило, предусматривают дополнительную сти­муляцию респондентов в виде денежных выплат за участие в интервью и согласие на лабораторные тесты (в среднем около $25 на человека) (Cottier etal., 1996). Поданным исследователей Техасского университета, затраты по изучению катамнеза составили приблизительно $260 на человека. При этом 80% суммы пошла на зарплату персонала, 10% составили транспортные расходы и 10% получили обследуемые в качестве поощре­ния за участие в исследовании (Desmond etal., 1995). Вероятно, при организации любой модели лечения следует отдельно планировать расходы на проведение оценочных ка-тамнестических исследований. Методика и организация этой работы представляет со­бой специальную задачу.

Данные литературы (Bale etal., 1984; Desmond etal., 1995; Cottier etal., 1996; McKenzie et al., 1999; Hubbard, 2003) и собственный опыт позволили нам выделить несколько ос­новных условий, необходимых для успешного решения поставленных задач.

1. Сбор максимального объема информации при первичном обращении для обес­печения возможности контакта с пациентом и его доверенными лицами в последую­щем: почтовый или электронный адреса, номера телефонов пациента и ближайших род­ственников.

2. Получение информированного согласия пациента относительно необходимости последующего наблюдения. Создание мотивированной заинтересованности в последу­ющих контактах с врачом. Предоставление гарантий сохранения конфиденциальности.

3. Наличие у сотрудников профессиональных и личностных качеств, необходимых для эффективного сбора катамнеза: доброжелательности, гибкости, настойчивости, пред­приимчивости, тактичности, терпимости, умения создать атмосферу доверия и безопас­ности.

4. Возможность незамедлительного обращения за консультациями по поводу лю­бых проблем пациента как им самим, так и его ближайшими родственниками. Медицин екая помощь в случае необходимости также должна оказываться немедленно.

5. Использование преимуществ динамического наблюдения. Стимулирование па­циентов на предоставление ими через определенные промежутки времени сведений, характеризующих их достижения и трудности в процессе реадаптации.

6. Обязательное документирование всех полученных сведений с указанием даты ^ источника информации. Максимальное использование стандартизированных инстру ментов сбора и количественной оценки данных.

7. С учетом ограниченных ресурсов (людских, временных, финансовых), а такЖ порой неустойчивых мотиваций пациента, особенно при телефонном интервьюирова­нии, целесообразно использование максимально коротких по времени инструментов

Оценка эффективности лечения в аддиктологии

i j /

оценки состояния. Возможно, наиболее подходящим здесь будет адаптированный «про­филь аддикции» (Maudsley Addiction Profile).

8. Планирование значительного количества времени на проведение катамнестиче-_Ских обследований. Даже при телефонном 15-минутном структурированном интервью, с учетом непроизводительных технических затрат, потребуется вдвое больше времени.'

Необходимо постоянно иметь в виду, что катамнестические сведения должны вклю­чать данные, необходимые для последующей оценки эффективности лечения. Качество же самого лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациен­та, как оно уменьшает негативные последствия наркотизации и насколько экономиче­ские выгоды превосходят затраты.

ГЛАВА 11

АЛКОГОЛИЗМ (АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ) И АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к наиболее распространенным формам аддиктивных расстройств. Алкоголь наряду с кофеином и никотином составля­ет «легальную триаду» психоактивных веществ (ПАВ). Употребление этих веществ при тех или иных ограничениях их оборота не преследуется законом в развитых странах. Кроме того, эти вещества принято в определенной степени связывать с культурными традициями, что дополнительно способствует их легитимации в общественном сознании.

Принципиальное отличие алкоголя от двух других представителей «легальной триа­ды» ПАВ в том, что систематическое злоупотребление спиртными напитками всегда приводит к возникновению неврологических и психических изменений. Кофеин и нико­тин с присущей им мягкостью психотропных эффектов и отсутствием нейротоксиче-ского действия в обычных для повседневного потребления дозах подобных последствий не вызывают.

В России, США и европейских странах бытует терпимое отношение к потреблению алкоголя. Лишь у немногих людей спиртные напитки вызывают страх, отвращение или другие негативные эмоции, которыми обычно характеризуется отношение к запрещен­ным наркотикам, например героину или кокаину. В то же время злоупотребление алко­голем и алкоголизм, их медицинские и социальные последствия представляют одну из наиболее серьезных проблем современного общества.

11.1. Фармакология этанола. Нейробиологические основы алкогольной зависимости

Алкоголь (этанол, этиловый спирт, винный спирт) относится к классу одноатомных спиртов. Подобно лекарственным препаратам снотворно-седативного действия, опиои-дам и летучим токсикантам, алкоголь оказывает преимущественно угнетающее действие на мозговые функции. Поэтому его относят к категории ПАВ — супрессоров ЦНС.

Наряду с подавляющим влиянием на нервные процессы как основным фармаколо­гическим эффектом алкоголь способен проявлять растормаживающий и другие воз­буждающие эффекты что связано с угнетением тормозных процессов. Отмеченное свой­ство не противоречит правомерности отнесения алкоголя к супрессорам ЦНС.

Наибольшую аналогию в механизмах фармакологического действия алкоголь обна­руживает с производными бензодиазепина и барбитуратами. Фармакологическое сход­ство лежит в основе перекрестной толерантности между этими веществами и объясняет эффективность транквилизаторов и снотворных средств при купировании острой абсти­нентной симптоматики у больных алкоголизмом.

Фармакология этанола. Нейробиологические основы алкогольной зависимости                151

Принятый внутрь алкоголь в течение 30-120 минут полностью всасывается из желуд­ка и тонкого кишечника путем простой (пассивной) диффузии. Скорость поступления этанола в кровь определяется темпами его употребления, объемом, концентрацией, а также наличием пищи в желудке. Вода и белки замедляют абсорбцию алкоголя, углекис­лый газ ускоряет ее. Повышение функции щитовидной железы способствует ускорению всасывания этанола, снижение — его замедлению. При употреблении алкоголя натощак максимальная концентрация в сыворотке крови отмечается через 20-35 минут.

Метаболизм этанола происходит с участием трех ферментативных систем: каталазы, микросомальных ферментов печени и дегидрогеназ. До 7% принятого внутрь алкоголя выделяется с мочой и выдыхаемым воздухом в неизмененном виде. Скорость элимина­ции алкоголя и его метаболитов определяется многими факторами. При тяжелых фор­мах поражения печени выведение алкоголя и его метаболитов может существенно за­медляться, что сопровождается увеличением продолжительности и усилением их ней-ротоксических и висцеротоксических эффектов. Курение табака, напротив, способствует ускорению элиминации этанола.

Благодаря высокой липофильности этанол легко преодолевает гематоэнцефаличе-ский барьер и быстро проникает в ЦНС. Вещество растворяется в липидных слоях клеточ­ных мембран, способствуя повышению их «текучести». В течение многих лет господ­ствовала точка зрения, что нейротропные эффекты алкоголя обусловлены изменением структуры двойного липидного слоя мембран мозговых нейронов и функционального состояния встроенных в него ионных каналов, а также других специфических белков. В настоящее время основное значение придается взаимодействию этанола с функцио­нальным комплексом, включающим ГАМК-рецептор, бензодиазепиновый рецептор и хлорный ионный канал.

Алкоголь проявляет нейротоксичные и висцеротоксические свойства, определяю­щие медицинские последствия систематического злоупотребления спиртными напитка­ми. Поражение нервной системы и внутренних органов у больных алкоголизмом обу­словлено не только прямым токсическим действием алкоголя на органы и ткани, но и специфическими метаболическими нарушениями, развивающимися при хроническом злоупотреблении.

Алкоголь оказывает многообразное влияние на мозговые функции, изменяя актив­ность различных нейротрансмиттеров и вторичных мессенджеров. Трансформация ак­тивности нейронов церебральной «системы вознаграждения» (reward system), возникаю­щая при воздействии этанола на нейротрансмиттеры и вторичные мессенджеры, опреде­ляет его способность вызывать психическую и физическую зависимость. Психотропное Действие алкоголя рассмотрено ниже, в разделе об алкогольном опьянении.

Этанол одновременно воздействует на тормозные процессы, обусловленные актив­ностью ГАМК, и процессы возбуждения, опосредуемые глутаматом. ГАМК и глутамат находятся в антагонистических отношениях между собой. Изменения как ГАМКерги-ческих, так и глутаматергических функций находят отражение при алкогольном опьяне­нии и синдроме отмены алкоголя. Нарушение этих процессов играет серьезную роль в ⁸озникновении металкогольных психозов.

Этанол является агонистом ГАМК-репецторов и антагонистом NMDA-рецепторов (естественным лигандом последних служит глутамат). ГАМКергической активностью ^коголя объясняются его снотворно-седативные эффекты и способность вызывать атак-^сию. Подавляя активность NMDA-рецепторов, этанол (особенно при систематическом Употреблении) способствует формированию их сверхчувствительности к действию глу-тамата.

152                                  Алкоголизм (алкогольная зависимость и алкогольная болезнь)

Подобно любым ПАВ, вызывающим зависимость, этанол оказывает воздействие на дофаминергическую систему. Влияние этанола (как и других ПАВ, в том числе опиои-дов и кокаина) на церебральную «систему вознаграждения» (reward system) проявляет­ся усилением высвобождения дофамина (Nestler, 2001; Drouin et al., 2002). Изменение функциональной активности дофаминергических нейронов и метаболизма дофамина представляет собой универсальный механизм, лежащий в основе зависимости от любых ПАВ (Анохина, 2002; Koob, 2003).

Можно предположить, что т. н. буферное действие алкоголя в отношении эмоцио­нальных стрессов обусловлено влиянием на активность серотонина. Возможно, серото-нинергическими эффектами этанола следует объяснять аффективные расстройства у больных алкоголизмом в период отмены алкоголя и возникновение вторичных форм болезненного влечения к нему у зависимых лиц. Дисфорические состояния и обуслов­ленные ими аддиктивные мотивации отмечаются (Schmidt et al., 1997) в качестве прояв­ления дисфункции серотонинергических нейронов.

Этанол родственен различным типам серотониновых рецепторов, в первую очередь 5-НТ₃- и 5-НТ,_в-рецепторам. В опытах на лабораторных животных продемонстрировано уменьшение потребления алкоголя под действием 5-НТЗ-антагонистов (LeMarquand et al., 1994). В экспериментах с участием добровольцев отмечено изменение субъективно­го восприятия психотропного действия алкоголя и уменьшение потребления спиртных напитков под действием этих веществ (LeMarquand et al., 1994; Sellers et al., 1994). Преси-наптические 5-НТ_ш-рецепторы обнаружены в окончаниях ГАМКергических нейронов, соединяющих nucleus accumbens и вентральные отделы tegmentum (упомянутые мозго­вые зоны играют ключевую роль в функционировании церебральной «системы вознаг­раждения», с активностью нейронов которой связано формирование зависимости от ПАВ). В экспериментальных исследованиях у мышей с пониженным содержанием 5-НТ_ш-рецепторов отмечено вдвое большее, чем у животных контрольной группы, по­требление алкоголя; у них медленнее нарастала толерантность к алкоголю и реже наблю­далась мозжечковая атаксия (Crabbe et al., 1996).

В опытах на лабораторных животных показано усиление синтеза р-энлорфинов в гипоталамусе, ослабление аналогичных процессов в гипофизе и снижение содержания мет-энкефалина в ткани мозга при систематическом потреблении алкоголя (Seizinger et al., 1984). Подкрепляющие эффекты этанола, как и любых других ПАВ, опосредуются опиоидергическими нейронами «системы вознаграждения».

Помимо охарактеризованных выше нейрохимических эффектов этанола, в экспе­риментальных исследованиях отмечена его способность оказывать влияние на вольтаж-зависимые кальциевые ионные каналы и активируемые кальцием калиевые каналы. Эта­нол повышает чувствительность холинорецепторов к никотину и другим лигандам, сни­жает функцию рецепторов, связывающих АТФ, уменьшает внутриклеточное поступление аденозина, оказывает сложное воздействие на нейропептид Y. Нейропептид Y участвует в регуляции пищевого поведения. В экспериментах на животных продемонстрирована связь между активностью этого вещества и количественными показателями потребле-ния алкоголя (Thiele et al., 2002).