ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Порядок их описания должен соответствовать той последовательности, которая определена планом обследования больного и сопровождаться ука­занием даты исследования. При этом показатели гемограммы, лейкоцитар­ной формулы, биохимического состава крови, кислотно-щелочного состоя­ния должны быть приведены в единицах международной системы единиц (СИ). Протоколы рентгенологических и инструментальных исследований, содержащиеся в клинической истории болезни, переписываются студентом в полном объеме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание.

Осложнения основного заболевания.

Сопутствующие заболевания.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Проводится обоснование диагноза основного заболевания и его ослож­нений. Оно строится на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также результатов лабораторных и дополни­тельных методов исследования.

Каждому из этих факторов принадлежит определенная роль в обоснова­нии диагноза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо четко отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнитель­ных исследований. Недопустимо проведение отвлеченного дифференциаль­ного диагноза, когда забывается принцип сравнения клинических проявле­ний данного страдания с тем или иным дифференцируемым заболеванием.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

С современных позиций анализируются причины данного заболевания в целом, дается трактовка патогенетических механизмов его развития. Для этого используется дополнительная медицинская литература. Изложение не должно быть простой копией материала, переписанного из того или иного литературного источника. Желательно, чтобы оно носило аналитический характер, подчеркивало способность студента творчески мыслить при обоб­щении литературных данных.

В конце данного раздела необходимо указать на причины, которые при­вели к развитию болезни курируемого больного целесообразно дать обоб­щающую картину механизма развития болезни у пациента с указанием глав­ных и второстепенных звеньев этого механизма.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЬНОГО

Приводится обзор существующих консервативных и оперативных мето­дов лечения данного заболевания. При этом большее внимание должно быть уделено вопросам хирургической коррекции анализируемого страда­ния. Целесообразен экскурс в историю становления тех или иных оператив­ных вмешательств, сложившегося к ним отношения. Используя данные ли­тературы, необходимо оценить эффективность современных методов лече­ния заболевания с указанием показаний и противопоказаний к их выполне­нию, преимуществ и недостатков.

Далее обсуждается характер лечения курируемого больного. Избирается наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства (с точки зре­ния студента), обосновывается его целесообразность. При наличии соответ­ствующих способностей куратор может иллюстрировать данный раздел схе­мой предполагаемого оперативного вмешательства, что несомненно повы­сит информативность этого раздела. В тех случаях, когда предпочтение от­дается консервативной терапии, куратор не должен ограничиваться пере­числением медикаментозных препаратов и процедур, назначенных больно­му лечащим врачом. Он может изложить свою точку зрения по данному во­просу с включением в комплекс консервативного лечения тех лечебных ме­роприятий, которые считает более эффективными.

ДНЕВНИКИ

Составляются студентом в те дни, когда он находится в клинике. В каж­дом из дневников отражается динамика заболевания за прошедшие сутки или дни. Описываются жалобы больного, дается оценка общего его состоя­ния. Кратко излагаются объективные данные по системам. При этом, осо­бое внимание обращается на описание той области, где локализуется орган, пораженный патологическим процессом.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

В целом ряде случаев на период курации выпадает и день выполнения больному операции. Предоперационный эпикриз должен предшествовать оперативному вмешательству. Для плановых больных его оформляют накануне операции.

В предоперационном эпикризе указывают фамилию, имя, отчество, воз­раст больного, дату его поступления в клинику, жалобы. Коротко излагают историю настоящего заболевания.

Дается оценка состояния больного при поступлении с кратким описани­ем данных объективного исследования по системам. Приводятся результаты проведенного обследования и характер установленного диагноза. Обосно­вывается необходимость оперативного вмешательства, уточняется конкрет­ная методика операции. Констатируют согласие больного на операцию. Ак­центируется внимание на имеющихся противопоказаниях к оперативному вмешательству, особенностях и результатах их коррекции в предоперацион­ном периоде. Уточняют вид обезболивания.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Указывается название оперативного вмешательства, дата, время его вы­полнения и вид обезболивания. Протокол переписывается из истории болезни. Куратор может внести в него коррективы, более подробно детализирующие ход оперативного вме­шательства, если он лично участвовал в операции. Описывается макропрепарат. Указываются фамилии оперирующих хи­рургов, операционной сестры, врача-анестезиолога.

ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Общие требования к дневникам изложены выше. В то же время их со­держание должно быть дополнено данными перевязок, в ходе которых обращают внимание на состояние операционного шва, отсутствие или наличие воспалительной инфильтрации и т.д. При описании послеопера­ционной раны отмечают ее размеры, характер отделяемого, наличие уча­стков некроза, состояние грануляций, особенности эпителизации, уточ­няют объем манипуляций, выполняемых при перевязке (санация раны, иссечение участков некроза, дренирование, тампонирование, наложение повязки и т.п.). В дневниках должна содержаться информация и о темпе­ратурной реакции больного.

ЭПИКРИЗ

Это краткое изложение всей истории болезни. Оно почти полностью дублирует содержание предоперационного эпикриза, включая информа­цию об установленном диагнозе.Далее отмечают дату проведения операции, характер интраоперационных находок, вид операции, данные гистологического исследования препарата. Указывают на особенности течения послеопе­рационного периода (гладкое, осложненное). При наличии тех или иных осложнений перечисляют проведенные лечебные мероприятия по их коррекции. Констатируют дату снятия швов, описывают особенности за­живления раны (первичным, вторичным натяжением). Отмечают дату выписки, состояние больного на момент выписки, намечают рекоменда­ции (режим, объем физических нагрузок, диета, характер предстоящего амбулаторного лечения, целесообразность санаторно-курортного лече­ния и т.д.). Если к моменту окончания курации больной не выписан, сле­дует указать на дальнейшие перспективы пребывания его в стационаре (ожидание операции, окончание курса консервативной терапии, лечение осложнений и т.д.). Если у оперированного больного при гладком после­операционном течении еще не сняты швы с раны, куратор должен наме­тить дату их снятия, а также ориентировочные сроки выписки больного из стационара. И в этом случае он определяет характер рекомендаций, назначаемых больному при выписке.

В случае смерти больного описывается протокол вскрытия. Проводится сопоставление клинических данных с секционными находками.

ПРОГНОЗ

Отмечается прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнитель­ный, неблагоприятный). Информация по данному вопросу может быть по­лучена куратором при использовании дополнительной литературы.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: поряд­ковый номер, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, количество или номера страниц.

Например:

1.Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медици­на, 1995-640 с.

2.Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечнос­тей. — М.:Медицина, 1997. — 160 с.

3.Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., Вашакмадзе Л.А. и др. Комбинированное лечение рака желудка. — Хирургия, 1997, N 6, с. 4-9.