НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Схема истории болезни на кафедре Факультетской Хирургии № 1

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Образование.

Профессия.

Место работы.

Место жительства.

Дата и час поступления в стационар.

Кем направлен больной.

Диагноз направившего учреждения.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз: а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания.

Операция (название, дата, если больной не оперирован, отметить – не было).

Осложнения операции.

Дата выписки.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Излагаются на момент курации.

Вначале перечисляются жалобы, обусловленные основным заболевани­ем, а затем, связанные с сопутствующими болезнями. Их изложение долж­но быть лаконичным и конкретным.

Болевой синдром нуждается в тщательной детализации: необходимо ука­зать локализацию и интенсивность болей, причинную зависимость (связь с приемом пищи, физическими, психоэмоциональными факторами и т.д.), их иррадиацию, сочетание с диспепсическими, дизурическими, кишечными расстройствами, температурную реакцию организма.

При ряде хронических заболеваний органов брюшной полости, сопро­вождающихся приступами болей в анамнезе, жалоб со стороны больных на момент курации может не быть. Тем не менее и в подобных случаях в данном разделе следует дать подробное описание этих приступов с указанием их пе­риодичности и продолжительности, вариантов купирования.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момен­та первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует указать на причины, вызвавшие заболевание.

В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения о преды­дущем амбулаторном, стационарном и курортном лечении. Необходимо изучить имеющиеся у больного на руках документы, характеризующие течение болезни (справки, выписки, лабораторные анализы, данные инструмен­тальных методов исследования и т.п.) и соответствующую информацию за­нести в историю болезни.

В тех случаях, когда студент начинает курировать больного, уже нахо­дящегося в лечебном учреждении на протяжении определенного време­ни, в настоящем разделе должны содержаться сведения о проведенных с момента поступления пациента лечебных мероприятиях и их эффектив­ности, изменениях в его состоянии, результатах обследования и предпо­лагаемом диагнозе.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; ус­ловия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности.

Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).

Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пи­щи, особенности пережевывания, быстрота употребления). Отношение к острым блюдам, горячей пище.

У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регуляр­ность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом.

Семейное положение, количество детей, их здоровье.

Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество прожива­ющих, санитарная характеристика его).

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязатель­ным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выяс­няются перенесенные гинекологические заболевания.

Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачест­венными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болез­нями и др.).

Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т.д.).

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления вредных ингредиентов.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое, крайне тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужден­ное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болез­ненных проявлений), тип телосложения (крепкое, среднее, слабое), степень упитанности (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение).

Определяют температуру тела, рост, массу тела больного.

Описывают окраску кожных покровов (бледно-розовая, бледная, жел­тушная, бронзовая, землисто-серая, цианотичная и т.д.), их влажность. Сле­дует исключить из обихода термин "нормальная" окраска. Указывают окрас­ку конъюнктивы век и склер. Фиксируются изменения кожи (пигментация, кровоподтеки, краснота, сыпь, расчесы, шелушение, сосудистые "звездоч­ки", телеангиоэктазии и др.) на отдельных участках туловища. Отмечают ло­кализацию, размеры обнаруженных на коже рубцов и другие их характеро­логические особенности (атрофичный, гипертрофичный, линейный, широ­кий, звездчатый, свободный или спаянный с подлежащими тканями); обра­щают внимание на наличие striae gravidarum у женщин, распределение воло­систости на коже, форму ногтевых пластинок, эластичность кожи на раз­личных участках тела.

Дается оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки (чрезмер­ная, умеренная, слабая), измеряется толщина жирового слоя (в сантимет­рах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывается их локализация и плотность.

Состояние лимфатического аппарата оценивают по результатам пальпа­ции подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, па­ховых, бедренных, подколенных лимфоузлов (л/у). Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тка­нями. Размеры л/у не должны сопоставляться с величинами горошин, фасо­ли, лесного или грецкого орехов и т.п.; их следует приводить в официальных единицах измерения (сантиметры, миллиметры). Как правило, у большин­ства больных удается прощупать мелкие подчелюстные, подмышечные и па­ховые л/у. Поэтому утверждение куратора о том, что л/у вообще не прощу­пываются, свидетельствует о неумении их исследования. Об этом же может свидетельствовать и "ложная" информация о прощупывании всех известных групп л/у.

Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышеч­ной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофии или гипер­трофии мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, ко­нечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси. При необходимости измеряют длину конечностей и длины окружностей конечностей на симметричных уровнях.

Состояние суставов оценивают с позиций внешнего осмотра (конфигура­ция, деформация, припухлость, окраска кожных покровов, правильность со­отношения суставных концов), данных пальпации (болезненность, флюкту­ация), объема осуществляемых в них активных и пассивных движений, бо­лезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.

Щитовидная железа: не визуализируется, видна при глотании, внешнем осмотре, выявляется при пальпации. Следует уточнить, имеет ли место уве­личение одной доли, обеих долей, перешейка или всей щитовидной железы. Указывают ее размеры (с учетом ширины и высоты). Определяют консис­тенцию железы, характер ее поверхности, чувствительность к пальпации, способность смещаться при глотании; измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы.

Молочные железы: описывают форму молочных желез, их размеры, сим­метричность расположения, состояние кожных покровов, сосков, результа­ты пальпаторного обследования.

Молочные железы должны быть обследованы не только у женщин, но и у мужчин ввиду возможности развития в них патологических процессов (ги­некомастия, рак).

Органы дыхания

Описание начинают с упоминания жалоб (либо их нет, либо они изложе­ны выше - в разделе "ЖАЛОБЫ").

Оценивают возможность дыхания через нос (свободное, затрудненное); констатируют такие клинические проявления, как ощущение сухости в но­су, наличие отделяемого из носа (с учетом характера и количества выделе­ний), носовые кровотечения (с оценкой провоцирующих моментов, объема, продолжительности кровотечений); анализируют качество обоняния (нор­мальное, ухудшено, потеряно).

Обращают внимание на чистоту, тембр голоса; исследуют болезненность в области корня носа, лобных пазух и гайморовых полостей; проводят ма­нуальное обследование гортани (уточняют форму, наличие припухлостей, болезненности).

Осмотр

Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, парали­тическая, рахитическая - "куриная грудь", воронкообразная, кифосколиотическая). Симметричность обеих ее половин (отсутствие выбуханий, западений, втяжений, одинаковый уровень расположения ключиц и лопаток). Вы­раженность над- и подключичных ямок, ширина межреберных промежут­ков, плотность прилегания лопаток к грудной стенке, форма эпигастрального угла (острый, тупой). Ритм дыхания (правильный, патологический - ды­хание Куссмауля, Чейн-Стокса), число дыханий в минуту, синхронность движений обеих половин грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Изменения межреберных промежутков при глубоком дыхании (полное сглаживание или западение на определенных участках грудной стенки) и положения ло­паток (отставание от грудной стенки).

Перкуссия

Сравнительная перкуссия симметричных участков легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный, коробоч­ный, тимпанит, притупление, тупость).

Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верху­шек легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких по окологрудинной, срединноключичной, передней, средней и зад­ней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям. При этом сле­дует помнить, что определение нижней границы левого легкого начинают с передней подмышечной линии. Исследуется дыхательная экскурсия нижне­го легочного края по срединноключичной, средней подмышечной и лопа­точной линиям.

Пальпация

Выявление болезненных участков, эластичности грудной клетки; измерение длины окружности (на уровне сосков или IV ребер спере­ди и углов лопаток сзади) на высоте максимального вдоха и выдоха, опреде­ление максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки. Сравнитель­ное изучение характера голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.

Аускультация легких

Характеристика дыхательных шумов (нор­мальное везикулярное) дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных! шумов), констатация хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), шума трения плевры; оценка бронхофонии (голосовой шум одинаков с обеих сто­рон, ослаблен или усилен на определенных участках).