НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание, интеллект, речь, внимание, сообразительность, мышление. Эмоциональная сфера. Память. Сон. Чувствительность. Болезненность по ходу нервных стволов при пальпации. Особенности походки, параличи, птоз. Рефлексы: сухожильные, кожные, со слизистых оболочек (конъюнктивальные, корнеальные, задней стенки глотки). Реакция зрачков на свет. Патологические рефлексы. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.). Вазомоторные расстройства, дермографизм.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Соответствие общего развития возрасту. Рост и соотношение отдельных частей тела. Состояние кожи (сухая, истончение или огрубение, стрии и их локализация). Пигментация кожи и слизистых оболочек. Состояние волос, волосистого покрова. Форма и цвет лица. Развитие подкожной жировой клетчатки (степень выраженности ожирения и преимущественная локализация подкожно-жирового слоя).

Осмотр и пальпация щитовидной железы, ее величина и консистенция, болезненность, подвижность. Тремор рук, век, языка. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Молочные железы у женщин – степень развития, наличие рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий, свищей. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки). Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм. Аномалии и уродства полового члена.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз основывается на жалобах, данных анамнеза и объективного исследования больного.   

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В этом разделе последовательно описываются те исследования, которые необходимы для проведения дифференциального диагноза. Например, при подозрении на заболевания желудка назначаются рентгеноскопия, гастрофиброскопия, фракционное исследование желудочного сока, кал на скрытую кровь и т.д. Ни в коем случае нельзя проводить каждому больному все исследования, т.к. многие из них обременительны для больного, не способствуют быстрому и правильному распознаванию заболевания, но зато это является свидетельством некомпетентности врача.

VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследования крови: морфологические, биохимические, бактериологические.

2. Исследования мочи.

3. Исследования мокроты.

4. Исследования желудочной секреции.

5. Исследование испражнений.

6. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических, ультразвуковых и прочих специальных методов исследования.

Результаты проведенного исследования должны быть учтены в процессе дифференциальной диагностики.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сущность дифференциальной диагностики заключается в том, что после детального изучения больного выделяются наиболее яркие симптомы заболевания, т.е. определяется ведущий синдром заболевания. Затем перечисляются заболевания, которые имеют сходный синдром. В последующем проводится дифференцирование между этими заболеваниями. Описывая характерные симптомы для каждого из этих заболеваний, и пользуясь методом исключения вследствие несовпадения отдельных симптомов, студент отвергает одно заболевание за другим у курируемого больного и, таким образом, приходит к логическому заключению о диагнозе.

Х. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Окончательный диагноз состоит из трех разделов:

1. Основное заболевание. Под ним понимается заболевание, которое в большей степени угрожает здоровью и жизни больного, т.е. имеет наиболее неблагоприятный прогноз.

2. Сопутствующие заболевания. В эту графу вносятся все заболевания, которые не имеют общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием.

3. Осложнения. В этом разделе диагноза регистрируются патологические процессы, развившиеся как следствие основного и сопутствующих заболеваний.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

  Студент обосновывает индивидуальную схему комплексного лечения курируемого больного (режим, диета, медикаментозное, физиотерапевтическое лечение). Даются полные прописи назначений.

XII. ДНЕВНИК

В дневнике должна быть отражена динамика течения болезни. Ежедневно в краткой форме следует отмечать состояние больного, все изменения, происшедшие за истекшие сутки, и все назначения, сделанные больному, в том числе физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, а также различные манипуляции: банки, клизмы и пр. В особой графе или в графе назначений отмечают назначенную диету, гигиеническую ванну, смену белья и т.п.

Нужно также отмечать подготовку больного к производству различных исследований (рентгенологическому, желудочного сока и т.д.).

 Данные о температуре (измеряют не реже 2 раз в день), пульсе, дыхании, действии кишечника, сне должны отмечаться ежедневно.

Взвешивание больных, гигиеническую ванну (если нет противопоказаний), смену белья производят один раз в неделю. Повторные исследования мочи и крови, измерения артериального давления выполняют по мере необходимости, но не реже одного раза в десять дней. Другие повторные лабораторные, инструментальные и прочие исследования делают в зависимости от рода заболевания и течения болезни. Обо всех вновь произведенных исследованиях, анализах, консультациях других специалистов также делают отметки в дневнике (или подклеивают к истории болезни).

XIII. ЭПИКРИЗ

Эпикриз – наиболее ответственная часть истории болезни.

Эпикризом называется заключение врача о заболевании, течении болезни, результатах лечения, о состоянии больного к моменту выписки, его трудоспособности, прогнозе, о дальнейшем режиме больного и его лечении. 

В развернутый диагноз входит не только наименование установленных болезней (в том числе осложнений и сопутствующих заболеваний), но и болезненных состояний (например, стадия и формы гипертонической болезни, стадия сердечной недостаточности, наличие желтухи). Затем дают краткую характеристику заболевания с указанием основных симптомов болезни, с приведением результатов лабораторных, рентгенологических и других исследований, которые обосновывают поставленный в начале диагноз. Кратко излагают проводимое лечение и изменения в состоянии больного (динамика заболевания), происшедшие за время пребывания его в лечебном учреждении. На основании указанных данных делают выводы о прогнозе: дальнейшем течении болезни (если больной не выздоровел) и о трудоспособности.

В конце эпикриза указывают, какой совет дан больному врачом при выписке, какой он должен соблюдать режим, какое продолжать лечение (в том числе, санаторное, курортное), какую может выполнять работу (трудоустройство больного), должен ли в дальнейшем находиться под наблюдением участкового врача.

Кроме того, в дневнике один раз в 10 дней или один раз в 2 недели пишут так называемые этапные эпикризы, которыми подводят итоги о состоянии больного за истекший период его пребывания в лечебном учреждении. Здесь в основном должна быть отражена динамика заболевания за данный отрезок времени: отмечают все происшедшие изменения в состоянии больного под влиянием проводимого лечения и режима, а также все исследования и консультации, произведенные за этот период.

                           Подпись куратора ______________________________

                           Дата окончания курации _________________________

                             Перечень используемой литературы ________________

                               Оценка _________________________________________

                            Подпись ассистента _____________________________