IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae).

СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ВПТ

СХЕМА НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Учебно-методическая разработка для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов медицинского ВУЗа

Владикавказ 2007 г.

Методическая разработка одобрена ЦКМС СОГМА 19.03.2007г.

Рекомендована для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов медицинских ВУЗов.

Рецензенты:

Гатагонова Т.М. – заведующая кафедрой поликлинической терапии СОГМА, д.м.н., профессор

Бурдули Н.М. – заведующий кафедрой ФПДПО СОГМА, д.м.н., профессор

Составители:

Басиева О.О. - заведующая кафедрой факультетской терапии СОГМА, д.м.н., профессор

  Зангиева О.О. – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии СОГМА

Беликова И.М. - к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии СОГМА

Гапузов В.В. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии СОГМА

Цаболова З.Т. - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии СОГМА

Шавлохова Э.А. - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии СОГМА

Антониади И.В. - к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии СОГМА

СХЕМА НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. ПАСТОРТНАЯ ЧАСТЬ

  Фамилия, имя, отчество больного(ой)

Возраст

Пол

Национальность

Семейное положение

Образование

Профессия

Место работы

Выполняемая работа или должность

Домашний адрес

Кем направлен

Дата поступления в клинику (для экстренных больных: часы и минуты)

Диагнозы:

1) направившего лечебного учреждения

2) при поступлении

3) клинический:

а) основное заболевание

б) сопутствующие заболевания

в) осложнения

II. ЖАЛОБЫ

В данном разделе необходимо изложить все жалобы больного на момент его исследования. Рекомендуется выявлять жалобы в следующей последовательности:

1. Система органов дыхания

Кашель: время появления, сила, длительность, сухой, с мокротой.

Мокрота: время ее появления, количество, характер, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием и кашлем.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность.

Носовые и легочные кровотечения, частота появления, продолжительность и количество.

Повышение температуры.

2. Система кровообращения

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi).

Выясняется когда и при каких обстоятельствах заболел(а). С чем связывает больной начало заболевания (психические травмы, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, перегревание, интоксикация, инфекция и т.д.). Начало заболевания (острое или постепенное). Первые симптомы болезни. Время обращения за медицинской помощью, характер этой помощи и ее эффективность.

В хронологической последовательности выясняется динамика заболевания, начиная с первых симптомов. Выясняются все диагностические и лечебные мероприятия от начал заболевания и до настоящего обследования больного. Какие ставились диагнозы. Какое проводилось лечение и его эффективность. Важно проследить за последовательностью усиления, ослабления и изменения характера заболевания. Если имеется возможность - познакомиться с результатами параклинических исследований, амбулаторной картой и т.д.

Трудоспособность за время болезни. Время возникновения последнего обострения, в чем оно выражалось. Госпитализация в плавном порядке или экстренно.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae).

1. Краткие биографические данные:

Место рождения. Возраст родителей и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Развитие и состояние здоровья в детстве. Начало учебы, какие учебные заведения окончил, как учился. Когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности, изменения в профессии. Условия работы, использование выходных дней и отпусков и т.д. занятия физической культурой и спортом.

2. Бытовой анамнез:

Материальная обеспеченность. Жилищные условия, начиная с детства. Условия питания, соблюдение пищевого режима, питается ли в домашних условиях или в столовых.  

3. Семейно-половой анамнез:

Время наступления полового созревания. У женщин – время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность и т.д. Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, количество абортов, нормальных родов, акушерская патология. Женские болезни. Количество и здоровье детей, если умерли – причина смерти. Климакс у женщин и мужчин, возраст его наступления, течение, длительность и лечение.

4. Перенесенные заболевания:

Перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы. При этом указывается их тяжесть и продолжительность, осложнения, лечебные мероприятия.

Реакции на введение медикаментов, прием пищевых продуктов и т.д.

5. Эпиданамнез:

Контакт с туберкулезными и инфекционными больными. Прививки и реакция на них.

6. Наследственность:

Состояние здоровья или причины смерти (с указанием возраста) близких родственников больного: отца, матери, братьев, сестер, детей и т.д. При этом обращается внимание на опухолевые, нервно-психические, эндокринные, обменные и аллергические заболевания.

7. Вредные привычки:

Курение, потребление алкоголя, наркотиков. С какого возраста курит, количество выкуриваемых папирос, сигарет, сигар и т.д. Курит ли ночью, натощак. Употребление алкоголя, с какого возраста, как часто и в каком количестве. Употребление наркотиков: что, с какого возраста и как часто. Несоблюдение общего режима в смысле чередования труда и отдыха, режима питания и игнорирование занятий физической культурой также рассматриваются как вредные привычки.

V. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens objectivus).

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Температура тела.

Сознание: ясное, неясное, ступор, сопор, кома.

Осмотр лица, волос (выпадение волос, блеск, ломкость, степень развития, наличие гирсутизма у женщин).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

Выражение лица: спокойное, безразличное, возбужденное, маскообразное, страдальческое.

Телосложение (habitus), конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник), рост, вес, походка.

Кожные покровы и видимы слизистые оболочки: окраска (бледная, желтушная, розовая, землистая, синюшная), пигментация, депигментация (vitiligo, leicoderma), расчесы, геморрагии, рубцы, высыпания, ксантомы, эластичность, влажность. Подкожно-жировая клетчатка, ее развитие: умеренное, слабое, чрезмерное, места локального исчезновения или наибольшего отложения жира, общее ожирение. Наличие пастозности и отеков; характеристика отеков; их локализация и распространенность.

Лимфатические узлы: локализация прощупываемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные), их величина, форма, поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (твердая, мягкая, эластичная). Спаяны ли лимфатические узлы с кожей, окружающей клетчаткой или между собой, их подвижность. Болезненность при пальпации, состояние кожи над ними.

Мышцы: степень их развития – умеренное, слабое, хорошее.

Кости: искривления и утолщения костей, болезненность при ощупывании и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника), утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»). Состояние ногтей: форма («часовые стекла» и т.д.), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.

Суставы: конфигурация суставов, их припухлость, гиперемия кожи над ними, изменения местной температуры, болезненность при ощупывании. Шумы при движениях в суставах (хруст, щелканье). Объем движений в суставах (активный, пассивный) и наличие или отсутствие болезненности при движениях. Ограничение подвижности. Наличие жидкости в суставных полостях. Позвоночник, его форма, подвижность в разных отделах. Искривления позвоночника: лордоз, кифоз, сколиоз.   

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр

Осмотр полости рта. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налета, глоссита, трещин, язв, отпечатков зубов.

Губы: цвет, влажность, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, трещины, уродства («заячья губа»).

Слизистая полости рта: цвет, пигментация, афты, язвочки, трещины, уродства («волчья пасть») и т.д.

Состояние зубов: зубная формула, наличие кариозных зубов и гангренозных корней, пошатывание, протезы и т.д.

Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы, геморрагии, болезненность.

Состояние мягкого и твердого неба: окраска, налеты, геморрагии и т.д.  

    Зев: цвет, гиперемия, гипертрофия или атрофия миндалин, налет и некроз.

Осмотр живота. Форма живота, участие в акте дыхания, асимметрия, наличие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Пальпация

Печень

Осмотр области печени

Желчный пузырь

Осмотр области желчного пузыря. Пальпация поверхностная и глубокая области желчного пузыря; при его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности. Определение болезненных зон и точек.

Селезенка

Осмотр области селезенки

Поджелудочная железа

Осмотр области поджелудочной железы

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр области почек

Припухлость, краснота.

Пальпация почек

Мочевой пузырь

Осмотр, пальпация надлобковой области. Перкуссия мочевого пузыря.