НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С СУИЦИДЕНТОМ. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

В этой главе автор описывает опыт (включая и собственный) работы с лицами, покушавшимися на самоубийство. В монографии рассматриваются истории людей, заявлявших о суициде, подготавливавших его, но в первую очередь — совершивших различной степени тяжести суицидальные попытки.

Различие в тяжести соматических последствий и отношении к случившемуся, неоднородность социально-психологической ситуации и других составляющих суицида исключают возможность единых как терапевтических (включая психотерапевтические), так и организационных схем. Принцип индивидуальной оценки и подхода к каждому суициду, утверждаемый в монографии, естественно, находит свое завершение в существенных различиях работы с каждым суицидентом, начиная с первого терапевтического контакта и кончая мероприятиями по профилактике повторных покушений на самоубийство.

Однако индивидуальный подход вовсе не исключает общих моментов в работе с любым суицидентом, так как, в первую очередь, любого рода контакт с подобными пациентами включает два аспекта. С одной стороны, эта работа должна быть направлена на выявление суицидальных тенденций, а с другой стороны, даже первый контакт с человеком, уже пытавшимся уйти из жизни или только думающим об этом, должен включать элементы так называемой кризисной психотерапии, направленной если не на устранение, то хотя бы на определенное «смягчение» любых форм суицидальной активности. Речь идет не о заключении так называемого «антисуицидального договора» (о нем еще будет идти разговор). Психотерапевтическое воздействие имеет своей целью внесение определенных сомнений в необходимости суицида или сдвиг времени исполнения обдумываемого или повторного суицида на более поздние сроки в связи с необходимостью «еще раз обдумать все» и выбрать «наиболее подходящие условия».

Говоря о воздействии на суицидента, автор ни в коей мере не собирается представлять здесь различные психотерапевтические техники и методы работы. Этому вопросу посвящено множество статей и мо-

Некоторые особенности работы с суицидентом

433

нографий, обзор которых не связан непосредственно с задачами настоящей книги. Интересующийся этим вопросом читатель найдет ответ в работах по психотерапии суицидального поведения М. Marsha (1993), Э. Шнейдмана (2001), Э. Гроллмана (2001), А. Бека и соавт. (2003), Н. В. Конанчук (1983), А. Г. Амбрумовой и А. М. Полеева (1986), Г. В. Старшенбаума (1987), И. В. Поляковой (1988), О. О. Полетаевой и А. В. Курпатова (2002) и других авторов. Особо следует упомянуть одну из интереснейших работ по суицидологии последнего времени с несколько специфической темой. Речь идет о книге Кристофера Лукаса и Генри Сейдена «Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства», посвященной вопросам психологии и психотерапии лиц, перенесших самоубийство близкого человека. Не вызывает сомнений, что для организации психотерапевтической помощи суицидентам существенное значение может иметь и литература, в которой вопросы самоубийства рассматриваются в соответствии с системой православных представлений и ценностей (Тихомиров Е., 1879; Попов И. В., 1898; Городцев С, 1908; Темный В., 1910; Епископ Михаил, 1911; Лиходей О. А., 1998; Игумен Евмений, 1999; Силуянова И., 2001, и др.).

В свете упомянутых выше специальных работ, посвященных психотерапевтическим аспектам работы с лицами с теми или иными суицидальными проявлениями, отдельные положения автора монографии в этой области представляются на первый взгляд достаточно банальными истинами, недостойными специального рассмотрения. Однако из этих «истин» создается общая тональность общения с суицидентом, которая во многом определяет наличие психотерапевтического эффекта. Подчеркивая выше условия возникновения психотерапевтического эффекта, автор, проработавший не один десяток лет врачом-психиатром, прекрасно понимает, что этот «эффект» далеко не всегда возникает при наличии тяжелых психических расстройств. Да и любого рода психотерапевтические «эффекты» нужны только в случае устранения тяжелых соматических последствий суицидальной попытки и исчезновения непосредственной угрозы для жизни пациента.

Естественно, что вопросы специализированной медицинской помощи (токсикология, хирургия и проч.) здесь не рассматриваются. По мнению автора, даже консультативная работа в соматических больницах с пациентами, госпитализированными после покушений на самоубийство, целесообразна только после выхода больного из коматозного (или близкого к этому) состояния нарушенного сознания. Другое дело — нередко отмечавшиеся после суицида и связанные с ним расстройства психики типа амнестического синдрома или состояния эйфории, наступающие как своеобразная реакция на неожиданное спа-

434

ГЛАВА 9

сение после неудавшегося самоубийства. В этом случае как можно более ранний контакт и обязательное наблюдение этих суицидентов в динамике способствуют адекватной оценке как суицидальных тенденций, так и состояния больного в целом, включая возможность наличия психического расстройства.

Основное положение, которое нужно знать и которое, как выражаются, «бабушки вышивали крестиками на полотенцах»,— работа с суицидентом не может проходить «на ходу», в условиях дефицита времени. Прежде всего это относится к первым контактам врача, психолога и других специалистов, направленных на суицидологический анализ случившегося.

Врач, проводящий срочные реанимационные мероприятия, может ограничиться только констатацией покушения на самоубийство и подтверждением этого со стороны пациента. Поэтому положение о необходимости времени не относится к врачам, оказывающим неотложную терапевтическую или хирургическую помощь, если эти специалисты не пытаются проводить суицидологический анализ суицидального поведения. В этих случаях врач любого профиля должен быть готов к тому, что пациент может потребовать гораздо больше времени, чем располагает врач, а контакт с суицидентом должен обязательно включать и психотерапевтический аспект общения. Отсюда и возникает несколько специфическая окрашенность работы с лицами, обнаруживающими суицидальные тенденции, и необходимость использования специальных психотерапевтических приемов, создающих атмосферу эмпатического контакта. В целом эти приемы хорошо известны врачам-психотерапевтам и не требуют, с точки зрения автора, специального раскрытия.

Более того, если эти строки случайно будет читать психотерапевт с достаточно большим опытом работы, это может вызвать у него улыбку, так как он может назвать еще с десяток приемов в общении с пациентом, которые способствуют установлению психотерапевтического контакта. Но эти «психотерапевтические банальности» имеют гораздо большее значение именно в работе с суицидентом, нежели с лицами без суицидальных тенденций. Использование таких приемов, их значимость в практической работе во многом определяются личными пристрастиями и множеством других характеристик психотерапевта. Не меньшее значение имеет характер конкретных психотерапевтических техник, которые использует тот или иной врач.

Выдающийся суицидолог современности Э. Шнейдман в разделе своей книги, включающем выбор психотерапии в работе с суицидентом, приводит перечень «психотерапевтических маневров», которые учитывают спектр психологических потребностей данного человека:

Некоторые особенности работы с суицидентом

435

1. Установить.

2. Сфокусировать.

3. Избегать.

4. Быть внимательным.

5. Поощрять.

6. Подкреплять.

7. Осознавать.

8. Воздерживаться.

9. Выражать несогласие.

10. Разъяснять.

11. Побуждать к анализу.

12. Организовывать.

13. Идентифицировать.

14. Подчеркивать.

15. Отслеживать.

16. Связываться.

17. Исследовать.

18. Интерпретировать.

19. Оценивать.

20. Консультироваться.

21. Принимать оценку.

22. Получать обратную связь, поддержку.

23. Проявлять бдительность.

24. Отказываться.

Понятно, что использование того или иного приема («маневра») прежде всего определяется особенностями контакта с суицидентом, его желанием «выплеснуть» на собеседника сохраняющийся эмоциональный заряд или, наоборот, «не пустить в душу» постороннего. Поэтому конкретные руководства и рекомендации по интервьюированию суицидального пациента, если они включают строго структурированные схемы и положения, вряд ли могут быть информативными, если их рассматривать как непосредственную инструкцию к работе с суицидентом. Среди этих приемов, направленных на улучшение контакта и получение необходимой информации, а также на усиление психотерапевтического воздействия клинико-суицидологического интервью, можно упомянуть следующее.

Для понимания случившегося в первую очередь необходимо своеобразное структурирование(оформление) ситуации,включающее четкое представление о характере конфликта и особенностях суицидального поведения. Необходимость структурирования определяется не только важностью получения определенной информации врачом. Нередко углубленное понимание ситуации, ее дополнительная проработка самим суицидентом выступает и как важнейшая предпосылка контакта и психотерапевтического воздействия. Естественно, что врач здесь может (и обязан) существенно помочь пациенту в уточнении формулировок, вербализациипереживаний, носящих характер заявлений, показывающих скорее эмоциональное отношение к происходящему, нежели четкое понимание причинно-следственных связей.

Уточнение формулировок, отражающих социально-психологическую ситуацию и характер реагирования на нее пациента, помогает в осмысливании ситуации и создает почву для получения необходи-

436

ГЛАВА 9

мой информации о суицидальном поведении и для дальнейшей психотерапевтической работы. Наряду с вербализацией, существенное значение имеет установление последовательности событийи вычленениеиз сообщаемых пациентом сведений наиболее значимых элементов,подчеркивание в них эмоциональной или смысловой составляющей. И та и другая составляющие информации, сообщаемой пациентом, при акцентировании на них внимания могут существенно помочь в установлении эмпатического контакта или в осмысливании ситуации.

Понятно, что своеобразное отражение эмоций здесь важно не просто с точки зрения проявления эмпатии, оно и может быть основой для обнаружения суицидальных тенденций. «Чувствую, как вам было тяжело, когда вы убедились окончательно в его измене (уходе) и проч. В этой ситуации у людей нередко возникают мысли о том, а стоит ли жить дальше. А у вас?» В установлении необходимого контакта помогает множество самых простых и испытанных психотерапевтических приемов. Это и повторениеотдельных высказываний пациента, и уточнениенекоторых моментов сообщаемой информации, и специальные паузы,дающие возможность суициденту проявлять активность. Эти приемы показывают суициденту, что врач не просто отстраненно понимает случившееся, а активно сопереживает. Сами по себе приемы могут стимулировать человека, покушавшегося на самоубийство, на обдумывание различных (в том числе альтернативных) вариантов его ответа на неблагоприятную социально-психологическую ситуацию.

Нередко именно первый терапевтический контакт оказывается и наиболее информативным для суицидологического анализа, и несущим наибольший психотерапевтический потенциал. В определенной мере как информационное, так и психотерапевтическое значение первого контакта с суицидентом связаны со своеобразным катарсическим воздействием факта неожиданного спасения после покушения на самоубийство, даже несмотря на сохранение психотравмирующей ситуации.

Отмеченный психотерапевтический потенциал в контексте настоящей работы — это сопутствующий элемент контакта, направленного на раскрытие суицидальных тенденций и обусловливающих их переживаний. Сказанное ни в коей мере не является попыткой умалить значение непосредственной психотерапевтической работы с пациентами.

К сожалению, далеко не всегда суицидент при первом терапевтическом контакте стремится полностью раскрыть характер своих переживаний, связанных с суицидом, в отдельных случаях может отрицать желание покончить с собой (несмотря на очевидность этого), а иногда

Некоторые особенности работы с суицидентом

437

просто отказывается от какого-либо обсуждения темы самоубийства. Естественно, это не только право пациента на закрытость своих переживаний (автономность), ной вполне понятная и возможная реакция на произошедшее. В этом случае путь к раскрытию суицидоопасных переживаний лежит через своеобразные обходные зоны контакта.Врач задает суициденту вопросы о самочувствии и соматическом состоянии,в ряду которых вполне логичным является и выяснение причин и обстоятельств, связанных с ухудшением здоровья.

Еще один путь к раскрытию характера и обстоятельств суицида лежит через выявление и уточнение характера психопатологических переживаний,обнаруживаемых в процессе интервью. Выяснение времени их начала и отношение к ним, влияние психопатологических феноменов на поведение (включая и аутоагрессивное) позволяют постепенно подвести пациента к рассказу о покушении на самоубийство. Это может относиться и к выявляемым бредовым переживаниям, галлюцинациям (здесь существенно их влияние: «замучили» или непосредственно «приказали»), и к различного рода мучительным соматопсихическим переживаниям (это и сенестопатии, и «витальная тоска», и множество деперсонализационных и других психопатологических феноменов).

Достаточно простой и логичный вариант «обходного пути» к раскрытию суицидального поведения — это беседа о социально-психологической ситуации,предшествующей госпитализации в стационар или консультации специалиста. Далеко не всегда врач имеет исчерпывающую информацию о жизни суицидента. Но, если он оказался осведомленным о случившемся (близкие успевают встретиться с врачом раньше пациента), важно не просто выслушать «правду» другой стороны, но, прежде всего, раскрыть характер эмоциональных переживаний, а также «проявить» в процессе беседы суицидальные тенденции, выявляющиеся как «логическое следствие» из субъективно непереносимой ситуации.

Независимо от того, каким путем (непосредственно начиная с суицида или подходя к нему через так называемые «зоны контакта») врач получает информацию о суицидальном поведении, главной задачей первичного интервью является снятие своеобразного табу с обсуждения вопросов о суициде.Покушение на самоубийство и связанные с этим обстоятельства должны стать предметом не просто допустимого или желательного, а необходимого и обязательного обсуждения в сложившейся ситуации. Одним из важнейших вопросов, выясняемых в процессе первичного интервью с суицидентом, является и получение информации о доступности средств самоубийства, психологиче-

438

ГЛАВА 9

ском смысле суицида(крик о помощи, протест, отказ от жизни и т. д.) и о других характеристиках суицидального поведения.

Эта информация вне контекста первого «суицидологического» контакта с пациентом может оцениваться по-разному и вызывать самые различные эмоции: от внутренней (!) улыбки до своеобразного шокового состояния. Особенности реагирования врача на сообщения пациента о случившемся или готовящемся покушении на самоубийство исключительно важны как в плане возможности получения информации, так и психотерапевтического потенциала беседы. Без эмоционального реагирования невозможно установление эмпатического контакта.

Но этот же контакт и тем более его психотерапевтический потенциал существенно меняются, если врач обнаружит «общечеловеческие» эмоции на сообщение о суициде (возмущение, удивление, страх и проч.). И только принятием покушения на самоубийство как понятного и логичного поведенческого акта врач может выявить себя как специалист, от которого может ожидать помощь человек, только что пытавшийся покончить с собой. Еще в большей степени контакт с суицидентом может быть обесценен, если врач сразу же пытается вступить в спор о ценности жизни или прочесть на эту тему небольшую лекцию из прописных истин, которые уже однажды не «сработали» во время формирования суицидального поведения. Вместо любого рода споров или «обучения жить» важнее расспрос о самых различных деталях и обстоятельствах случившегося. Нередко умело поставленные вопросы могут зародить у суицидента сомнения в найденном им «единственно верном» решении и безвыходности ситуации.

Одна из частых ошибок врача, контактирующего первый раз с пациентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с- самоубийством, может ухудшить контакт с пациентом и, таким образом, не будут выявлены какие-то психопатологические симптомы или анамнестические сведения. По мнению автора настоящей работы, подобная тактика (к сожалению, фигурирующая даже в виде четких рекомендаций отдельных исследователей) не может быть оправдана в работе с суицидентом. Психопатологические или анамнестические «нюансы» заведомо меркнут без предварительного обсуждения вопроса «быть или не быть». Человек только что (неважно — несколько часов или дней назад, он еще живет в этой ситуации) пытался уйти из жизни, а его заставляют «рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем». В подобных случаях, по-видимому, вместе с булгаковским героем следует сказать, что это «нестерпимо глупо!».

Некоторые особенности работы с суицидентом

439

Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для последующей углубленной психотерапии, коррекции установок, затрудняющих адаптацию и альтернативные решения сложившейся социально-психологической ситуации. Выявление тех или иных обстоятельств, вызвавших у суицидента ранее определенные колебания и сомнения, задержавшие на определенное время выполнение конкретных действий по прекращению собственной жизни, должны фиксироваться и подчеркиваться во время беседы.Эти обстоятельства важны не только для врача, но и для самого пациента как отправной пункт для формирования альтернативных (внесуицидальных) способов выхода из неблагоприятной ситуации. Поэтому акцентирование внимания суицидента (выше писалось о некоторых приемах достижения этого, используемых психотерапевтами) может выступать как элемент кристаллизации этих альтернативных решений.

Одним из возможных вариантов поведения человека, пытавшегося покончить с собой, в ближайшем постсуицидальном периоде является диссимуляция.При этом возможно полное отрицание суицидальных тенденций в прошлом и настоящем и иная трактовка действий, направленных на самоубийство («только пошутил, случайно передозировал, хотел сделать запас лекарств, перепутал пузырьки и т. д. и т. п.»). В отдельных случаях эта диссимуляция выглядит нелепой и отражает интеллектуально-мнестические или иные психопатологические расстройства (в клинических главах приводились примеры этого). В этом случае предъявляемые больными версии слишком неадекватны и распознавание подобного рода попыток сокрытия суицидального поведения не вызывает затруднений.

Однако нередко диссимуляция связана с предъявлением достаточно логичных доводов и версий, и только специальные приемы позволяют понять, что пациент скрывает суицидальные тенденции. Это сокрытие еще не доказывает их наличие в постсуициде, так как факт покушения на самоубийство может скрываться по самым различным причинам, включая представление о том, укрепляет или умаляет достоинство человека совершенное им, или что и как повлияет на конкретную ситуацию. Естественно, что распознаваниесуицидальных тенденций и их диссимуляциив первую очередь важны с точки зрения предотвращения повторных покушений на самоубийство в ближайшем или позднем постсуицидальном периоде.

В. Франкл (1990) рекомендует следующую процедуру для выявления у пациента суицидальных тенденций. Вначале человека, у которо-

440

ГЛАВА 9

го есть основания подозревать наличие суицидальных замыслов и намерений, спрашивают, думает ли он о самоубийстве, так как в прошлом у него отмечались те или иные формы суицидального поведения. Пациент всегда ответит на этот вопрос отрицательно, и это отрицание будет тем более упорным, чем больше выражена тенденция к диссимуляции. Затем ему задается вопрос, ответ на который позволяет судить, исчезли ли действительно суицидальные тенденции. Несмотря на определенную жесткость этого вопроса, у пациента спрашивают, почему он не думает (или уже больше не думает) о самоубийстве.Человек, действительно избавившийся от суицидальных мыслей, ответит без колебаний, что он должен думать о семье, детях, работе и еще об очень многих и многих вещах, которые не утратили или вновь обрели свою ценность для него.

Но пациент, сохраняющий мысли о самоубийстве и желающий обмануть врача, не находит аргументов в поддержку своего «фальшивого» утверждения жизни. Суицидальные замыслы и намерения в случае их достаточной выраженности носят характер сверхценных образований и сопровождаются определенным сужением сознания. В силу этого при наличии действительных суицидальных намерений сформулировать доводы в пользу жизни пациент практически не может. Чаще всего основным «аргументом» в этих случаях выступает заявление о том, что он или она «здоровы и требуют выписки». Если же у пациента появляются действительные доводы в пользу жизни, то это несомненный показатель реального исчезновения побуждений к самоубийству (по крайней мере, возврат на стадию борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций).

Иногда, по наблюдениям автора настоящей работы, это могут быть совершенно неожиданные заявления типа: «Солнце стало очень ярко светить, почки на деревьях появились, скоро будут и первые листики, а они меня всегда умиляли». (Интересно, что эта пациентка не читала Достоевского и ничего не слышала про «клейкие листочки», которые удерживают в жизни Ивана Карамазова.) Очень важно, что «причины, по которым следует жить»,предъявляются на вопрос об этом без каких-либо раздумий, их не надо находить «бывшему» суи-циденту,какое-то время они господствуют в сознании как необходимый контраргумент исчезающих суицидальных замыслов и намерений.

После того как установлено, что обследуемый пациент действительно вынашивает планы покончить жизнь самоубийством, врач (или другой специалист), констатирующий это, должен выбрать соответствующую тактику реальной помощи суициденту. Эта тактика опреде-

Некоторые особенности работы с суицидентом                        441

ляется и конкретными условиями, в которых были выявлены суицидальные тенденции, и особенностями последних, и наличием (отсутствием) психического расстройства у пациента, и множеством других обстоятельств, носящих нередко сугубо индивидуальный характер. Рассмотреть все эти обстоятельства не представляется возможным. Но в любом случае, прежде чем организовывать те или иные конкретные мероприятия, врачу приходится достаточно часто решать и своеобразную морально-этическую проблему.

Эта проблема связана с необходимостью определения правомерности границ вмешательства в жизнь пациента и его переживания. Понятно, что при наличии психического расстройства, сопровождающегося суицидальными тенденциями, врач должен руководствоваться «Законом о психиатрической помощи», предусматривающим госпитализацию больного в недобровольном порядке. А если возникают сомнения в наличии психического расстройства? Выше уже приводились примеры, в том числе и смерть 3. Фрейда. В этих суицидах смерть выступает как единственная форма выхода из ситуации, или, по крайней мере, суицидент, не страдающий психическим расстройством, пытается покончить с собой, чтобы облегчить жизнь близким,— так называемые жертвенные самоубийства. (Это не связано с вопросом об эвтаназии, врач в любом случае может (и должен!), по мнению автора, отказаться от участия и помощи в осуществлении самоубийства, в соответствии с клятвой Гиппократа.)

В любом случае, по-видимому, следует пытаться воздействовать на потенциального самоубийцу с целью предотвращения суицида. А если психическое воздействие оказывается неэффективным, а врач не диагностирует психическое расстройство, можно ли назначить лекарства? Следует ли лечить такой поведенческий акт, как самоубийство? Во всех ли случаях суицидальное поведение надо рассматривать в разряде поведенческих расстройств? Следует отметить, что психиатры далеко не однозначно решают эти вопросы. Так, американский суицидолог Т. Szasz (1986), не возражая против помощи пациентам, желающим избавиться от имеющихся у них суицидальных тенденций, считает клиническое вмешательство при склонности к суициду неоправданным в связи с ограничением в этом случае свободы человека и той ролью навязчивого патерналиста, которую здесь начинает играть «всеведущий и всемогущий» психиатр.

Абсолютное большинство врачей, включая психиатров и суицидо-логов, не разделяет эту крайнюю точку зрения . Но в целом этот вопрос остается открытым: правомерно ли оказание противодействия (помощи) лицам с так называемым логическим («рациональным») суици-

442                                                    ГЛАВА 9

дом вопреки их желанию? Сложность этого вопроса определяется и трудностью диагностики психических и поведенческих расстройств при пограничных формах психической патологии, и весьма частым наличием своеобразной амбивалентности и противоречивости самих суицидальных тенденций. В хорошо известной книге «Этика психиатрии» (1998) Дэвид Хайд и Сидней Блох заканчивают раздел, посвященный этическим аспектам работы с пациентами с суицидальными наклонностями, следующим выводом.

В вопросе о самоубийстве в контексте психиатрии следует заметить, что «лучше допустить ошибку, спасая жизнь, чем позволяя ей уйти». По мнению авторов, хотя философские суждения могут показать, что нет логически обоснованного аргумента в пользу предпочтительности жизни перед смертью, а наше стремление к жизни носит чисто иррациональный характер, «мы должны всегда помнить, что потенциальный самоубийца в глубине души может разделять именно такое иррациональное мнение».

Сложность возникающих морально-этических проблем при выявлении у пациента суицидальных тенденций никак не снимает с врача (или любого специалиста, обнаружившего их) необходимости организации самых элементарных мероприятий по предотвращению самоубийства. Уже писалось о существенных различиях этих мероприятий в зависимости от конкретных условий, в которых были выявлены суицидальные тенденции: психиатрическая больница, другие лечебные учреждения, домашняя обстановка, производство и проч. Понятно, что степень риска совершения попытки самоубийства в первую очередь определяет характер мероприятий и действия врача по профилактике суицида. В любом случае должен быть намечен план мероприятий организационного характера. Эти мероприятия включают в том числе и оформление соответствующей документации,которая, к сожалению, в дальнейшем может стать материалом юридического характера.

В любом случае важно сделать недоступными орудия и средства самоубийства(в первую очередь лекарства и отравляющие вещества, оружие и проч.). Необходимо также поставить в известность лиц из ближайшего окружения суицидентао наличии у него суицидальных тенденций и проинструктировать их о необходимости и методах контроля поведения и указать учреждения или лиц, к которым следует обратиться при усилении суицидальной активности. В медицинских учреждениях обязательным является изъятиенередко находящихся на руках у больного упаковок с самыми различными лекарствами,исключение любого рода домашних отпусков и других

Некоторые особенности работы с суицидентом

443

форм «поощрения и облегчения» реализации суицидальных замыслов. При наличии суицидальных замыслов и намерений пациент не должен оставаться один.

Автор настоящей работы хорошо понимает банальность этих рекомендаций с точки зрения суицидологов и даже психиатров. Однако опыт работы консультантом в соматических больницах показывает, мягко выражаясь, «недостаточную осведомленность» врачей очень многих специальностей в вопросах суицидологии. На памяти у автора несколько курьезных случаев: к больному срочно вызывают психиатра-консультанта, так как «у него мысли о самоубийстве», но он «попросился домой и обещал скоро подойти». Не свидетельство ли это наличия у врачей несколько наивной веры в своеобразный антисуицидальный договор с человеком, обнаруживающим суицидальные замыслы и намерения.

Опыт работы с суицидентами показывает, что человек, намеревающийся уйти из жизни, воспринимает споры и «антисуицидальные» аргументы врача, превращающиеся иногда в своеобразные микролекции о ценности жизни, как досадные временные помехи и несущественные детали в свете принятого решения о самоубийстве. Вместо споров и «аргументов» важнее расспрос по всем обстоятельствам суицидального поведения. Без изменения мировосприятия суицидента эти аргументы врача находятся за гранью его понимания, в силу неоднократно упоминаемого выше специфического сужения сознания. Н. Бердяев (1992) подчеркивал, что у самоубийцы поражена функция различения реальности, а иерархия ценностей извращена, при этом память о многом и важном парализована и удерживает лишь Шее fixe самоубийцы. «Самоубийство есть, прежде всего, страшное сужение сознания».

Как пишет американский судебный психиатр Ph. Resnick (2002), выявление у пациента суицидальных намерений превращает врача в противника, поэтому надежды на выполнение тех или иных договоренностей человеком, задумавшим самоубийство, достаточно призрачны. От одной трети до половины психиатрических или психотерапевтических антисуицидальных контрактов в дальнейшем сопровождались попытками совершить самоубийство. Поэтому антисуицидальный контракт (договор) практически немного значит с точки зрения предотвращения суицида.

Автор настоящей работы вовсе не исключает принципиального влияния данного самоубийцей «слова» на суицидальное поведение вообще, в частности — на возможность переноса срока совершения самоубийства («в более благоприятных условиях» или «еще раз обду-

444                                             ГЛАВА 9

мав все»). При заключении подобных «договоров» необходимо, однако, критическое отношение к ним. Важно помнить, что антисуицидальный контракт — не панацея, а только один из возможных отправных пунктов психотерапевтической работы по предотвращению первичных или повторных попыток самоубийства. С другой стороны, врач не вправе обманывать пациента, заявляя, что он «никому не скажет» о наличии суицидальных тенденций(такой «договор» ни в коем случае заключать нельзя). Более того, в соответствии с клятвой Гиппократа, этическим долгом и даже законодательством в области здравоохранения врачлюбого профиля при сомнениях в возможности оказания помощи в полном объеме суициденту лично обязан обратиться к соответствующим службам и более компетентным специалистам.В свете сказанного выше о своеобразном сужении сознания у самоубийцы на стадии сформировавшихся замыслов и намерений значение договора и других психических влияний на человека, обдумывающего самоубийство, меняется в зависимости от степени (выраженности) суицидального риска.

Этот риск, в первую очередь, определяется стадией развития суицидальных тенденций, скоростью их формирования и конкретным содержанием. Приведенная ниже таблица суицидального риска относится к развернутому или смешанному варианту формирования суицидальных замыслов и намерений. Автор монографии считает необходимым выделение пяти степеней (своеобразных ступеней) суицидального риска: от минимальной до максимальной. Таким образом, суицидальная активность может варьировать в своей интенсивности, достигая своего максимума, находясь на среднем уровне или выражаясь в минимальной степени. При этом минимальная степень суицидального риска — это уровень суицидальности, который может быть констатирован у любого человека (пожалуй, кроме больных, находящихся в коматозном состоянии, у которых риск самоубийства отсутствует).

Если краевые формы суицидального риска имеют достаточно четкие критерии их определения, то переходные феномены, определяемые как средний уровень, имеют более широкий диапазон. Поэтому для более адекватной оценки риска суицида с точки зрения развития тенденций, связанных с самоубийством, весь спектр суицидальной активности представлен автором настоящей работы в виде пяти уровней. Последние, наряду с названными выше, включают и такие варианты оценки суицидального риска, как выше и ниже среднего уровня. Необходимость уточнения характера развития суицидальных тенденций и связанного с этим риска совершения самоубийства определяет-

Некоторые особенности работы с суицидентом

445

ся прежде всего практическими выводами о характере мероприятий, направленных на предотвращение суицида. Понятно, что эти мероприятия и определяются выраженностью суицидального риска. В окончательном варианте градация суицидального риска выглядит следующим образом:

Уровни суицидального риска

Минимальный.По существу, пациент находится вне зоны суицидальной активности. Однако могут констатироваться те или иные суи-цидогенные факторы и даже их определенная констелляция, но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Возможны также отдельные относительно кратковременные антивитальные переживания («что это за жизнь, не вижу никакого просвета» и проч.).

Ниже среднего уровня.Констелляция суицидогенных факторов приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Антивитальные переживания, недовольство жизнью доминируют в переживаниях пациента. Периодически возникают кошмарные сновидения, в том числе с картинами смерти.

Средний.Наряду с кошмарными сновидениями, в сознании также возникают сцены смерти и известных пациенту самоубийств. Появление образов смерти и воспоминаний о самоубийстве в сознании не связывается, однако, с переживаемой ситуацией. Эти образы носят своеобразный «отстраненный» характер. Пациент не включает собственное «Я» в переживания, связанные со смертью и самоубийствами.

Выше среднего.Начинает все более четко осознаваться «безвыходность» ситуации. В сознании все чаще появляются образы смерти и самоубийства. Антивитальные тенденции сменяются желанием смерти, носящим, однако, пассивный характер («заснуть бы и не проснуться, кто бы убил меня» и т. д.). Вместе с тем существуют и антисуицидальные тенденции («если умру, детей жалко», «не доставлю удовольствия этому подлецу» и т. п.).

Максимальный.К все более четко выступающему желанию собственной смерти присоединяются мысли об убийстве самого себя. Исчезают антисуицидальные тенденции. Пациент обдумывает способы самоубийства. К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь выполнением тех или иных конкретных действий, направленных на самоубийство. Мысль о самоубийстве становится доминирующей, отмечается достаточно специфическое сужение сознания.

В приведенной классификации на первый план выступает характер суицидальной идеации. Эта идеация по мере развития суицидальных

446

ГЛАВА 9

тенденций из сферы бессознательного постепенно переходит в образы сознания, приобретая все более «личный» характер. Осознаваемое переживание «безвыходной» ситуации начинает сливаться с вызванными этими же переживаниями образами смерти и самоубийств. Таким образом, формируется целостное эмоционально-смысловое переживание, начинающее доминировать в психической жизни пациента. Естественно, что по мере формирования суицидальной идеации поведение начинает меняться, и это, безусловно, также выступает как признак надвигающейся опасности. Некоторые из поведенческих признаков суицидальной опасности уже описывались в предшествующих главах книги, о других еще будет идти речь.

Естественно, что классификация направлена на оценку самых общих характеристик эмоционально-смысловых переживаний в соответствии с описанными выше этапами развития суицидальных тенденций. При достаточно сформировавшейся суицидальной идеации отдельные стороны и обстоятельства предполагаемого покушения на самоубийство могут быть уточнены. За основу такого уточнения могут быть взяты некоторые положения и разделы «Шкалы суицидальных мыслей» из книги А. Бека и соавт. «Когнитивная терапия депрессии» (2003).

Один из разделов этой шкалы отражает характеристики суицидальной идеаторной активности и включает ряд положений, частично приведенных ниже.

• Продолжительность мыслей:

Мимолетные.

Достаточно продолжительные.

Неотступные.

• Частота:Возникают очень редко. То возникают, то исчезают. Не отпускают.

• Отношение к суицидальным мыслям/желаниям:Отрицательное.

Амбивалентное; индифферентное. Согласие.

• Контроль над суицидальным поведением:

Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям. Не уверен в этом. Не контролирует себя.

Другие разделы шкалы включают характеристики предполагаемой попытки самоубийства, степень реализации предполагаемого суицида

Некоторые особенности работы с суицидентом

447

и предпосылки для его совершения. Большинство этих характеристик было рассмотрено автором настоящей книги в соответствующих главах. Несомненным достоинством этой шкалы является структурирование отдельных характеристик и наличие четкой и однозначной градации (да, нет, промежуточный вариант) любого суицидального явления.

Так, в характеристиках предполагаемой попытки самоубийства произведена градация таких параметров, как степень продуманности способа ухода из жизни, его доступность, субъективно ощущаемая способность к совершению суицида (хватит или не хватит смелости) и его ожидание (предвосхищение). В разделе, посвященном реализации предполагаемого суицида, рассматриваются реальная подготовка его, наличие предсмертных попыток, действий и распоряжений, связанных с предполагаемой смертью (завещания, раздача вещей близким и т. п.), утаивание или открытость суицидальных намерений. Среди предпосылок для совершения суицида отмечены наличие в прошлом попыток самоубийства и выраженность желания умереть после последнего суицида.

Рассматривая в настоящей работе суицидальное поведение как своеобразный транснозологический феномен, наблюдающийся как в рамках психического здоровья, так и по всему спектру психических расстройств, автор не может не коснуться характера риска суицида при наиболее распространенных формах психической патологии.

Понятно, что вопросы оценки суицидальных тенденций при тех или иных формах психической патологии неразрывно связаны с диагностикой конкретных видов психических расстройств. Без знания основ психиатрии суицицидологический анализ вообще и определение суицидального риска в частности могут носить только ориентировочный характер. Фигурирующая в заглавии настоящей главы «работа с суицидентом» в случае диагностики той или иной формы психического и поведенческого расстройства включает в качестве обязательного компонента и медикаментозное лечение, и соответствующие формы психотерапии, и специфический характер мероприятий, направленных на предотвращение суицида.

Среди мер профилактического характера можно отметить и особый учет в психоневрологических диспансерах, специализированных кабинетах, и информирование родственников о возможных рецидивах суицидального поведения, и четкий контроль поддерживающей терапии, и множество других мероприятий. Все это представлено в многочисленных работах и специальных методических рекомендациях (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980; Цуирун В. Е., 1980;

448                                             ГЛАВА 9

Данилова М. Б., Пепеляева Т. И., 1987; Траинина Е. Г., 1987; Полякова И. В., 1988 и др.). Каждая из упомянутых выше работ отражает или отдельные аспекты профилактики суицидального поведения (включая предотвращение повторных суицидов) при той или иной форме психических расстройств, или общие вопросы профилактической работы с суицидентами, в том числе среди контингента больных психоневрологического диспансера.

В настоящей работе автор не рассматривает конкретные формы организации профилактической работы среди суицидентов, так как эти пациенты слишком различаются между собой. Это и больные, находящиеся в условиях стационаров различного профиля, и амбулаторный контингент, и так называемые пресуициденты (еще только обдумывающие суицид), и совершившие самоубийство, но случайно оставшиеся живыми. В соответствии с принципами индивидуального подхода к каждому суициду необходима оценка субъективной стороны суицидального поведения, и эта характеристика существенным образом различает между собой всех суицидентов. Поэтому профилактическая работа может строиться только с учетом многочисленных параметров случившегося или выявляемых суицидальных тенденций, но рассмотрение этих аспектов суицидологии не входило в задачу автора.

Поэтому в настоящей книге профилактический аспект работы с суицидентом связан в первую очередь с выявлением суицидальных тенденций, адекватной их оценкой с учетом общего контекста суицидального поведения вне или в рамках психического расстройства. Однако наличие последнего не только не исключает необходимости, но и предполагает обязательный анализ социально-психологической ситуации, в которой находится пациент, обнаруживающий суицидальные тенденции. И только при учете множества факторов и обстоятельств, характеризующих личность, ситуацию, психическое расстройство возможен адекватный суицидологический анализ.

Еще в 1965 г. N. L. Farberow и соавт. в своей известной работе «The Cry for Help» («Крик о помощи») провели сравнительный анализ больных шизофренией, обнаруживающих и не обнаруживающих суицидальные тенденции. Были отмечены некоторые особенности больных-суицидентов независимо от того, находились ли они в условиях стационара или наблюдались амбулаторно. У 70 % из них в анамнезе отмечались суицидальные попытки, все они характеризовались повышенным уровнем напряженности и импульсивности. Это напряжение могло быть связано как с наличием реальной психотравмирующей ситуации, выступающей как безусловный стрессор для большинства людей, так и с психо-

Некоторые особенности работы с суицидентом

449

патологическими переживаниями. Авторы отмечают, что суициденты существенно отличались от больных контрольной группы (сходных по клинико-демографическим показателям) такими особенностями, как повышенная возбудимость, некритическое отношение к болезни, назойливые требования выписки, периодическая агрессивность. Все больные получали медикаментозное лечение, однако 60 % из них после выписки совершили повторный суицид.

N. Farberow и соавт. пишут, что слова «шизофренический суицид» вызывают в воображении психотическую личность, которая пытается убить себя под влиянием императивных галлюцинаций импульсивно или в связи с расстройствами мышления. Однако данные проведенного исследования показали, что так называемые «шизофренические суициды» в абсолютном большинстве случаев формировались как попытка освобождения от нетерпимой жизненной ситуации, из которой больные не видели другого выхода.

В последующих многочисленных исследованиях было показано, что суицидальный риск у больных шизофренией (10-13 %) соизмерим с аналогичным показателем у пациентов с депрессивными расстройствами (Galdwell С. В., Gottesman H., 1992). Отмечается также, что среди больных шизофренией суицидальный риск выше у мужчин, нежели у женщин, у более молодых пациентов с более высоким уровнем образования; существенное значение имеют такие факторы, как наличие чувства безнадежности и отчаяния, высокий уровень тревоги, наличие постпсихотической депрессии. Особенно высок суицидальный риск в первый год после выписки, а также у больных шизофренией, многие из которых не попадают под наблюдение врача, ничего не сообщают о суицидальных тенденциях и часто выбирают способы самоубийств, отличающиеся высокой летальностью (Drake R. E. et al., 1984; Dorwart R., Chartock L., 1989).

Г. А. Антохин (1981), исходя из анализа собственных наблюдений, делает вывод, что индивидуальный уровень суицидального риска больных шизофренией определяют следующие клинико-психологиче-ские критерии: полнота объективации «психотического» конфликта, субъективная актуальность его или фабулы реально существующего конфликта; значимость возникающих в конфликтной ситуации переживаний личности, их стабильность; субъективная оценка возможностей разрешения конфликта несуицидальными способами. По мнению автора, комплексное исследование психического статуса, характера конфликта, системы значимых переживаний больного и его личностной позиции позволяет составить достаточно четкое представление о величине суицидального риска.

15 Зак. 4760

450

ГЛАВА 9

В рекомендациях по клинико-диагностическим критериям суицидального риска больных шизофренией и связанных с этим мерах профилактического характера также отмечается, что личностные реакции этих пациентов отражали отношение либо к содержанию психотических расстройств, либо к реальным обстоятельствам, несущим в себе субъективно неразрешимые противоречия. Внешние и внутренние суи-цидогенные конфликты в любом случае имеют субъективный характер реальности и непереносимости. Подчеркивается, что в инициальном периоде шизофрении суицидальный риск особенно велик и суицид нередко является манифестом процесса, первым проявлением душевного заболевания (Данилова М. В., Пепеляева Т. И., 1987).

Среди аффективных расстройств важнейшее место по выраженности суицидального риска занимает тяжелый депрессивный эпизод (по МКБ-10) или большое аффективное расстройство (в DSM-IV). Суицидальный риск может отмечаться как в рамках единичного эпизода, так и при рекуррентных или биполярных расстройствах. Во многом повышение риска суицида объясняется весьма частым наличием беспокойства и ажитированности (естественно, что в этих случаях нередко отмечается и выраженная заторможенность). Проспективные исследования показывают, что наиболее высок суицидальный риск при так называемой психотической депрессии, характеризующейся наличием дополнительной психопатологической симптоматики: бреда, галлюцинаций, чувства открытости мыслей и другими феноменами. У этих больных отмечается большая насильственность мыслей о самоубийстве и выбор наиболее летальных способов суицида (Fawcett J. et al., 1987).

Больший суицидальный риск обнаруживается у пациентов с выраженной тревогой, расстройствами сна, ангедонией, бредовыми идеями самообвинения, попытками самоубийства в прошлом, сужением или изначально малым кругом социальных отношений с подросткового возраста. Однако эти же переживания выступают как предикторы суицидального поведения и вне депрессивных состояний (Wolfersdorf M. et al., 1990). Подчеркивается, что при так называемой психотической депрессии существенное значение имеет назначение наряду с антидепрессантами антипсихотических препаратов.

А. Б. Смулевич в работе «Депрессии в общемедицинской практике» (2000) отмечает ряд симптомокомплексов депрессии, коррелирующих с высоким суицидальным риском:

— генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;

— дисфорический аффект;

Некоторые особенности работы с суицидентом                        451

— психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувства вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;

— бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции;

— мучительная бессонница.

Автор подчеркивает, что нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.

В случае депрессивных состояний, наблюдающихся в рамках биполярных расстройств, было выявлено множество факторов суицидального риска, в том числе выходящих за пределы чисто клинических характеристик депрессии. В многоцентровом исследовании, проведенном под руководством R. M. Post (2002), на основании анализа 676 пациентов с биполярными расстройствами (центры в США, Нидерландах, Германии) были выявлены факторы суицидального риска при депрессивных состояниях. Наибольшая суицидальная опасность отмечается в случаях раннего начала, большей длительности болезни, затяжного приступа депрессии, отличавшейся и большей тяжестью. Факторы социально-демографического характера, увеличивающие суицидальный риск при депрессиях, наблюдающихся в рамках биполярных расстройств, следующие: потеря «значимого другого», воспитание матерью-одиночкой, уменьшенный доступ к медицинскому страхованию и возможности получения медицинской помощи, более низкое образование, низкий доход, одинокая жизнь. Среди других групп факторов обращают на себя внимание расстройство пищевого поведения, наличие дополнительной тревоги, самоубийцы и алкоголики в семье.

Интересные данные суицидологического плана, включая и суицидальный риск, приводятся в обзоре F. К. Goodwin et al. (2002), посвященном использованию лития в лечении биполярных расстройств. Мета-анализ множества литературных источников позволил выявить ряд исключительно значимых показателей. В 29 проанализированных сообщениях фигурировали 894 суицида среди 15 368 пациентов, наблюдавшихся в среднем до 10,1 года (220 674 человеко-лет). Риск совершения суицида в течение года при биполярной депрессии в сред-

452                                             ГЛАВА 9

нем равен 0,38, в общей популяции в 27 раз меньше (0,014). Обращал на себя внимание факт большей летальности суицидов в рамках биполярной депрессии у женщин (в 1,4 раза) в отличие от хорошо известных данных, в соответствии с которыми у мужчин в общей популяции завершенных самоубийств заведомо больше.

Авторы обнаружили следующие факторы повышения суицидального риска: наличие в прошлом попыток самоубийства, тяжесть настоящей или предшествующей депрессии, возраст до 30 лет, наличие коморбидных расстройств в виде алкоголизма или наркомании, плохой ответ на терапию литием или прекращение лечения этим препаратом. Анализ применения различных методов лечения суицидальных пациентов позволил сделать ряд выводов. Антисуицидальный эффект применения антидепрессантов не доказан, умеренное снижение смертности отмечалось при использовании антипсихотических препаратов, антиконвульсанты оказались менее эффективны, чем литий.

Применение электросудорожной терапии в случаях большого депрессивного расстройства приводит к относительно кратковременному антисуицидальному эффекту. Для лечения депрессивных состояний (в том числе и в рамках биполярных расстройств) широко используется психотерапия (очень часто это когнитивно-бихевиоральная терапия), однако в соответствии с данными F. К. Goodwin et al., нельзя сделать определенных выводов по снижению суицидального риска при использовании психотерапевтических методов у этих больных.

Автор настоящей книги считает возможным при рассмотрении вопросов терапии пациентов с суицидальными тенденциями ограничиться приведенной выше обзорной работой современных авторов, так как лечение различных видов психических расстройств выходит за рамки круга задач, рассматриваемых в монографии. Одной из причин этого ограничения «лечебного» аспекта работы с пациентами с суицидальным поведением (в частности, медикаментозного лечения) является практическая необъятность этой темы. В свое время были опубликованы данные о наличии в Интернете 1147 сообщений о работах 1965-1998 гг., посвященных только одной теме: суицидальное поведение и антидепрессанты. Бурное развитие психофармакологии, по-видимому, скоро приведет к тому, что выводы общего характера будут возможны только в рамках компьютерного анализа этих данных.

Одним из возможных аспектов работы с суицидентами могут быть различного рода судебные разбирательства, связанные с суицидами (реже — с покушениями на самоубийство) пациентов после их консультации врачом-психиатром или выписки из больницы. В этом плане исключительное «профилактическое» (с точки зрения последствий для

Некоторые особенности работы с суицидентом

453

врача) имеет правильное ведение любого рода документации. В этой документации аргументированно должен быть отражен характер суицидального риска, а заявлениям или поступкам пациента, расцениваемым как проявления суицидальное™, дана соответствующая интерпретация. Естественно, что любого рода предосторожности и самый тщательный суицидологический анализ могут существенно уменьшить риск совершения суицида (в случае принятия соответствующих мер), но, к сожалению, не могут исключить его полностью. В подобных случаях нередко в психотерапевтической помощи нуждаются не только близкие покончившего с собой пациента, но и сам врач. Упомянутая выше книга «Молчаливое горе...» представляет исключительный интерес для любого рода специалистов в формировании навыков психотерапевтического контакта с лицами из окружения самоубийцы.

В развитие темы оценки суицидального риска следует, по-видимому, обратить внимание на работу, рассматривающую паттерны риска суицида на примере судебных случаев. В этой работе R. I. Simon и Т. G. Gutheil (2002) рассмотрели 100 завершенных суицидов, случившихся в первые дни или недели после проведенного курса лечения. Взяты только случаи, связанные с иском родственников к врачам. Самоубийства отмечались в больнице или вскоре после выписки. Обнаружилось, что эти суициды в 3 раза чаще совершали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто это были большая депрессия, первый тяжелый эпизод и первая госпитализация. Отмечались такие черты клинической картины болезни (независимо от характера диагноза), как меланхолическое и психотическое состояния, чувство безнадежности вместе с психологической непереносимостью лечения, выраженная тревога и ажитация, отрицание психического заболевания, требование выписки.

Среди других факторов значимыми оказались отсутствие в процессе лечения терапевтического альянса (или псевдоальянс), избегание контактов с окружающими и участия в любого рода деятельности на отделении, категорическое отрицание суицидальных тенденций в настоящее время и в прошлом или пассивное соглашение с попыткой врача заключить антисуицидальный «контракт». Несомненное суицидоген-ное значение имели и факторы социально-психологического характера: стресс на работе или дома, отсутствие работы или угроза ее потери, легкий доступ к оружию, финансовые сложности, связанные с лечением.

Следует отметить, что все представленные в настоящей главе своеобразные градации оценки суицидального риска, включающие те или иные факторы и паттерны, имеют существенное значение не столько

454                                             ГЛАВА 9

для развития теоретических построений в суицидологии, сколько для организации практической работы с конкретным суицидентом. Частично мероприятия, связанные с этой работой, были рассмотрены в начале этой главы. Однако не меньшая их часть практически не может быть структурирована и представлена в виде каких-то схем и рекомендаций, так как это определяется конкретной ситуацией, характером суицидальных тенденций и множеством других обстоятельств, предусмотреть которые не представляется возможным. Важно, чтобы врач-психиатр (врач любой специальности, психолог), оказавшийся в ситуации, когда необходимо провести суицидологический анализ и организовать те или иные мероприятия, был вооружен элементарными знаниями в области суицидологии.

В одной из лучших работ по суицидологии, написанной Эрлом Гроллманом «Суицид: превенция, интервенция, поственция» (2001), автор рассматривает очень много аспектов суицидального поведения и отношения к нему (включая существующие в этой области «мифы» обыденного сознания и реальное положение дел). Естественно, что автор настоящей монографии не хотел бы повторять множество интересных положений и выводов, содержащихся в названной выше работе (ее, по-видимому, следует прочесть любому специалисту, который может так или иначе столкнуться с суицидальным поведением).

Однако некоторые положения Э. Гроллмана, содержащие самые широкие рекомендации в работе с суицидентом, автор считает возможным опубликовать. Эти положения объединяет заголовок «Что можно сделать для того, чтобы помочь». Вот они:

1. Подбирайте ключи к разгадке суицида.

2. Примите суицидента как личность.

3. Установите заботливые взаимоотношения.

4. Будьте внимательным слушателем.

5. Не спорьте.

6. Задавайте вопросы.

7. Не предлагайте неоправданных утешений.

8. Предложите конструктивные подходы.

9. Вселяйте надежду.

10. Оцените степень риска самоубийства.

11. Не оставляйте человека одного в ситуации высокого суицидального риска.

12. Обратитесь за помощью к специалистам.

13. Осознайте важность сохранения заботы и поддержки.

Некоторые особенности работы с суицидентом

455

Реальная работа с суицидентом — это одновременно и способность слушать, и умение задавать вопросы и вселять надежду, и способность, преодолев собственную «гордыню», своевременно обратиться за помощью к специалистам, и множество других «способностей и умений», которым человек, связанный с суицидологией, обязан учиться всю жизнь. Однако эта учеба вовсе не приведет к усвоению определенных схем интервью с суицидентом (их не существует), но может создать предпосылки для индивидуального анализа и психотерапевтического воздействия в каждом конкретном случае покушения на самоубийство. Трудности обучения и работы с весьма специфическим контингентом лиц с аутоагрессивным поведением вознаграждается реально спасаемой жизнью человека, стоящего перед дверью в небытие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящая книга посвящена весьма актуальным вопросам оценки ауто-агрессивного (в частности, суицидального) поведения. В работе утверждается принцип индивидуального подхода к лицам, обнаруживающим суицидальные тенденции и смежные с ними феномены умышленных самоповреждений. Автором сделана попытка очертить круг понятий и терминов, необходимых для суицидологического анализа каждого конкретного случая аутоагрессивного поведения.

В схематичном виде аутоагрессивное поведение может быть представлено как состоящее из суицидального, включающего непосредственный суицид и парасуицид, и внесуицидального.

Ниже представлены основные варианты характера субъективной стороны аутоагрессивных действий: 1 — суицид, 2 — парасуицид при невозможности верификации прямого умысла на самоубийство, 3 — парасуицид, отражающий описанный выше так называемый «косвенный умысел» («парасуицидальный перерыв» сознания, желание «отключиться», «отдохнуть»), 4 — парасуицид, включающий демонстрацию суицидальных намерений при их отсутствии, 5 — аутоагрессия, не связанная с суицидом и имеющая другие мотивационные составляющие.

В этом случае рубрики Х60-Х69, включающие преднамеренные самоотравления различными веществами, должны быть дополнены четвертым знаком (1-5) и могут выглядеть следующим образом: Х60.1 в случае суицида или Х60.4 (при демонстративно-шантажном поведении). Соответственно из рубрик Х70-Х84 (преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения и ...посредством неуточненных действий) преднамеренное повреждение острым предметом (Х78) будет кодироваться как Х78.2 при невозможности точной верификации намерений человека и Х78.5 при нанесении себе самопорезов по мотивам, заведомо исключающим намерения прекращения собственной жизни.

Ведение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединя-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

457

емые понятием «регистры» эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения. Эти регистры выступают как зоны преимущественного формирования суицидальных тенденций.

Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося.

Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора, в качестве дополняющей существующие характеристики целесообразно использование термина «ангедония». Этим термином, достаточно часто используемым в психиатрии, может быть охарактеризована специфическая форма досуицидального (предсуи-цидального) сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти и самоубийства и как финал — суицидальным замыслам и намерениям. Ангедония — характеристика психической жизни, формирующаяся в условиях констелляции самых различных суицидогенных факторов (ситуационных, личностных, клинических), может оставаться в пределах психического здоровья, а может сопровождать развитие самых различных психических расстройств (депрессий, шизофрении и проч.) как своеобразный транснозологический феномен. В последнем случае ангедония выступает уже как симптом болезни.

Особая окрашенность психической жизни, ведущей характеристикой которой выступает отсутствие положительных эмоций, естественно, далеко не всегда приводит к мыслям о самоубийстве. Но и в рамках психического расстройства, и у психически здоровых ангедония является своеобразным фоном, на котором могут формироваться непосредственные суицидальные феномены. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться.

458

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Автором выделяются такие варианты формирования суицидального замысла, как импульсивный, развернутый или смешанный. В последнем случае не связанное непосредственно с предшествующими мыслями появление в сознании суицидальной идеации (мыслей, связанных с покушением на самоубийство) не сопровождается сразу намерением осуществления возникшего замысла. Здесь замыслы и намерения, направленные на прекращение собственной жизни, постепенно «кристаллизуются» в условиях борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций.

Большая часть суицидентов, анализируемых в разделе настоящей книги, посвященном суицидальному поведению лиц с пограничными психическими расстройствами и психически здоровых людей, по мнению автора, непосредственно во время суицида обнаруживает признаки психических расстройств.