И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ

(ДЕПРЕССИИ)

Не вызывает сомнений, что можно говорить о снижении настроения у абсолютного большинства лиц с теми или иными суицидальными феноменами. В этих случаях часто употребляют термин «депрессивное настроение». Однако есть существенная разница между снижением настроения (депрессией в общежитейском смысле слова), депрессивной симптоматикой в рамках самых различных психических расстройств и депрессивным состоянием как клинически очерченным видом психической патологии. Поэтому приводимые ниже цифры по соотношению суицидов и депрессии в какой-то мере всегда условны, если нет указаний на характер конкретного депрессивного расстройства. Так, по данным Американской суицидологической ассоциации, две трети суицидентов находятся в состоянии депрессии. В известном американском руководстве по психиатрии Каплана и Сэдока (1994) отмечается, что больные с депрессивными расстройствами составляют 80 % от всей массы психически больных, совершивших суицидальную попытку (а психические расстройства диагностируются у 95 % всех суицидентов).

В монографии «Принципы и практика психофармакотерапии» (Яни-чак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. М., 1999), в разделе, посвященном проблеме суицидов, подчеркивается, что депрессивные расстройства являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения, поскольку оказываются причиной 70 % всех совершенных самоубийств, и что вследствие самоубийств уровень смертности среди больных депрессивными расстройствами составляет 15 %. Эти авторы отмечают также случаи, когда среди факторов риска, связанных с психическими расстройствами, наиболее часто с суицидальным поведением ассоциируются такие основные виды психической патологии, как депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами.

По различным данным, частота диагностики депрессии у лиц, обнаруживших те или иные суицидальные феномены, колеблется от 10 до 90 %. Эти цифры относятся как к лицам, покончившим с собой, так

314                                                   ГЛАВА 7

и к совершившим суицидальные попытки. Можно с уверенностью сказать, что речь идет о наиболее частом диагнозе при оценке суицидального поведения. Однако все исследователи проблемы соотношения депрессии и суицида, отмечавшие приведенный выше исключительно большой разброс диагностики в подобных случаях, подчеркивают существенное различие понятия «депрессивное расстройство» у различных авторов. Даже использование для диагностики депрессии достаточно четких критериев (включая временные рамки и определенные психопатологические признаки) не может полностью исключить возможность диагностических расхождений, в какой-то мере связанных с известным субъективизмом тех или иных оценок отдельных симптомов депрессивного расстройства. Поэтому и применение критериев МКБ-10 не снимает определенных расхождений понимания самого термина «депрессия».

Однако можно с уверенностью утверждать, что именно депрессии, при всей неоднозначности этого термина и нередких расхождениях в оценке этого расстройства, дают наибольшую частоту суицидального риска (число суицидальных проявлений относительно общего числа больных с той или иной формой психических и поведенческих расстройств). Автор первой отечественной монографии о самоубийстве назвал депрессию «хроническим расположением к самоубийству» (Ольхин П. М., 1859).

Согласно данным Американской суицидологической ассоциации, один из одиннадцати больных с депрессивным расстройством умрет через суицид. В среднем риск самоубийства среди людей в депрессии в 20 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, суицидальный риск в среднем в 35 раз выше, чем в общей популяции, но при реактивной депрессии он выше в 100 раз, при маниакально-депрессивном психозе — в 48. Этот же показатель при шизофрении равен 32 (Амбру-мова А. Г., 1980).

Отмеченная выше исключительно высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость решения важнейшего для дальнейшей судьбы больного вопроса, связанного с оценкой суицидального риска. Она должна быть произведена еще до начала какой-либо терапии, так как именно с ней связано проведение определенных организационных мероприятий (в том числе решение вопроса о необходимости госпитализации). Если учесть, что большая часть депрессивных расстройств (включая и сопровождающиеся суицидальными феноменами) относится к разряду излечимых заболеваний, то ясно, что своевременное распознавание как депрессии, так и суици-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения         315

дальных тенденций — это важнейший фактор предотвращения трагического исхода.

Следовательно, возникает необходимость рассмотрения всей совокупности явлений, обусловливающих суицидальное поведение больных с депрессивными расстройствами. Среди этих явлений в качестве суицидальных (естественно, и антисуицидальных) факторов выступают как духовно-личностные, так и социально-средовые и клинические феномены. Анализ всего этого ряда факторов не может проходить вне уже упоминаемых выше принципов многоосевой диагностики. При этом участие того или иного компонента анализа будет проходить под знаком наличия депрессивного состояния (1-я ось многоосевой диагностической системы).

Характер депрессивного состояния (глубина депрессии, наличие и выраженность той или иной симптоматики и другие моменты клиники) играет существенную роль при оценке суицидогенности любых дополнительных факторов. Влияние психосоциальных факторов в наибольшей степени обнаруживается в случае относительно неглубоких депрессий, в то время как тяжелые депрессивные эпизоды (и тем более протекающие с психотическими симптомами) практически изолированы от подобных воздействий. Даже в рамках одного и того же депрессивного приступа ситуационное влияние на возможность возникновения суицидальных феноменов существенно меняется по мере развития болезни и формирования так называемого «закрытого» синдрома, т. е. симптомокомплекса, в наибольшей степени свободного от патопластических влияний среды (в контексте сказанного выше — от психосоциальных факторов).

Роль психосоциальных факторов вовсе не сводится только к пато-пластическому влиянию на клинику, включая участие в формировании суицидальных тенденций. Эти факторы достаточно часто выявляются и как важнейший момент возникновения депрессивных состояний, выступая то как ведущее звено этиопатогенеза реактивных депрессий, то как своеобразный провоцирующий, триггерный механизм депрессивных расстройств различного генеза (в рамках так называемых эндогенных заболеваний, сосудистых, инволюционных и других форм психической патологии). Психосоциальное воздействие, выступая как стрессогенный фактор, приводит к возникновению как кратковременных (транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности 1 месяца), так и пролонгированных депрессивных реакций (продолжительность не более двух лет). Если же так называемая ранее невротическая депрессия (само название свидетельствует о существенной роли в ее генезе психосоциальных факторов) длится

316                                             ГЛАВА 7

более двух лет, то, в соответствии с современной систематикой психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), она диагностируется как дистимия.

Таким образом, понимание неоднородности всего диапазона депрессивных состояний (от кратковременной реакции в рамках расстройств адаптации до тяжелых меланхолических депрессий) позволяет анализировать «суицидогенность» того или иного фактора среды. Рассмотрение депрессий в рамках всего континуума форм сниженного настроения (от неквалифицируемой как психическое расстройство реакции горя до депрессий, сопровождающихся бредом и галлюцинациями) позволяет в какой-то мере понять и роль эмоционального фона в возникновении суицидальных тенденций, и обратную зависимость — «призму индивидуального видения ситуации», определяющуюся измененной эмоциональностью. Понятно, что эта «измененная эмоциональность» далеко не всегда приобретает характер клинически очерченного депрессивного расстройства. По мнению автора настоящей работы, разграничение неквалифицируемых и клинических форм сниженного настроения весьма условно и носит во многом субъективный характер.

Сказанное выше в какой-то мере может объяснить как чрезвычайно высокий разброс показателей диагностики депрессии при анализе суицидального поведения, так и весьма далекий от клинико-статисти-ческих выводов, отмечаемый некоторыми исследователями факт снижения концентрации серотонина и продуктов его обмена в веществе головного мозга и спинномозговой жидкости у самоубийц, независимо от их клинической оценки. Если учесть, что снижение настроения обнаруживается практически при любых суицидальных феноменах и попытках самоубийства с любым личностным смыслом (призыв, протест, самонаказание, отказ от жизни и др.), то выделение строго очерченного отдельного раздела суицидологии типа «суицид и депрессия» весьма условно. Другое дело, те или иные психические и поведенческие расстройства и опасность суицида в рамках отдельных форм этой патологии.

Уже при оценке тех или иных диагностируемых состояний для суицидологического анализа важен не просто основной диагноз, но и сопутствующая психическая патология. Суицидальный риск при наличии так называемых коморбидных заболеваний существенно возрастает. Наличие алкоголизма и наркомании среди больных с различными видами депрессивных расстройств существенно увеличивает опасность возникновения суицидальных тенденций. Здесь четко прослеживается и обратная зависимость: основным видом психической патологии

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения          317

у больных алкоголизмом на протяжении жизни являлись депрессивные и тревожные расстройства.

Рассмотрение отдельных депрессивных феноменов как детерминант суицидального поведения проводится в очень многих работах. А. Т. Beck et al. (1963, 1973), D. Lester, A. T. Beck (1973, 1976) отмечают такой важнейший суицидогенный фактор депрессии, как чувство безнадежности («общий знаменатель депрессии и суицида»). По мнению этих авторов, безнадежность — более чувствительный показатель суицидальных намерений, нежели сама по себе депрессия. Именно вследствие переживания безнадежности депрессивные больные рассматривают суицид как единственный выход из создавшейся ситуации.

Другие авторы рассматривают такие признаки депрессии, как нарушения сна, наличие бредовых переживаний, тяжесть соматовегета-тивных и сенестопатических феноменов, выраженность тревоги и ажиа-тации, длительность депрессивного состояния и ряд других признаков, обнаруживших очень высокие корреляции с суицидальным риском (Sabo E. et al., 1991; Agargun M. et al., 1997; Brown G. K. et al., 2000; Lenze E.J. et al., 2000; Смулевич А. Б., 2001, и др.). Естественно, любого рода корреляции еще не определяют, что тот или иной фактор непосредственно становится детерминантой суицидального поведения.

Однако не вызывает сомнений, что депрессия сама по себе и констелляция самых различных психопатологических симптомов, характерных для этого расстройства, могут играть решающую роль в появлении суицидальных тенденций. Это может наблюдаться в рамках депрессивных расстройств самого различного генеза (реактивных, инволюционных, эндогенных, сосудистых, эндореактивных и проч.). Важно подчеркнуть, что сама по себе депрессия и связанное с этим состояние выступают как важнейшие суицидогенные факторы. Это может происходить и вне выраженных ситуационно- или индивидуально-личностных компонентов, формирующих в других случаях суицидальное поведение.

Чаще всего при легких и умеренных депрессивных состояниях наблюдается сочетание суицидогенных факторов, лежащих в рамках всех трех указанных выше регистров. В начальных стадиях депрессивных состояний и при их окончании, а также в рамках легких депрессий очень часто на первый план выступают ситуационные моменты. При этом даже объективно тяжелая ситуация далеко не всегда становится действительной детерминантой суицида, хотя с точки зрения ближайшего окружения суицидента не может быть никаких сомнений в причинах покушения. Здесь важно понимание того, что «призма индивидуального видения» ситуации, из которой, по мнению суицидента, нет

318                                             ГЛАВА 7

выхода, может в первую очередь определяться депрессивным состоянием. Своевременное распознавание и диагностика последнего нередко могут предотвратить трагический исход. Очень часто определение долевого участия тех или иных регистров суицидогенных факторов в формировании суицида в период времени, предшествующий покушению на самоубийство, крайне затруднено. Однако это не исключает ретроспективного анализа детерминант суицидального поведения после совершенного покушения. Многочисленные показатели суицидального риска при депрессивных расстройствах отдельные исследователи сводят в таблицы и схемы, отражающие критерии возможности совершения суицида. Пожалуй, наибольшей популярностью на протяжении нескольких десятилетий пользуются таблицы Рингеля, Штенгеля и Кильхольца (1974), обладающие достаточной информативностью. Все показатели в них сведены в несколько групп, отражающих те или иные стороны суицидального риска.

Группа А. Показатели реальной опасности суицида:

1. Попытки самоубийства в прошлом, сообщения о намерениях.

2. Случаи самоубийства в семье или в близком окружении.

3. Прямые или косвенные угрозы покончить жизнь самоубийством, которые внешне могут носить демонстративный характер.

4. Заявления о конкретных способах самоубийства и признаки его подготовки.

5. Внешнее успокоение («зловещий покой») после многочисленных суицидальных высказываний и беспокойства.

6. Сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели в автотранспорте или самолете.

Группа Б. Особенности психического состояния и здоровья в целом:

1. Тревожно-ажитированное состояние.

2. Длительные нарушения сна.

3. Длительно подавляемые аффективные реакции.

4. Начало или окончание депрессии, смешанные состояния.

5. Периоды биологических кризов (пубертат, беременность и др.).

6. Тяжелое чувство вины и несостоятельности.

7. Неизлечимые болезни или ипохондрический бред.

8. Алкоголизм и наркомании (токсикомании).

Группа В. Внешние факторы:

1. Разрушение семьи в детстве.

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения           319

2. Отсутствие и потеря межличностных контактов (одиночество).

3. Служебные и финансовые трудности.

4. Отсутствие идеалов и целей в жизни.

5. Отсутствие или утрата религиозных устоев.

Значительная часть приведенных выше факторов свидетельствует о повышенном суицидальном риске вне зависимости от характера наблюдающейся в пресуицидальном периоде психической патологии (и даже при ее отсутствии). Однако при наличии депрессивного состояния роль любого из этих факторов существенно возрастает. Не случайно, что в рамках многоосевой диагностики и соответствующего суицидологического анализа значение того или иного фактора становится более понятным при его оценке с точки зрения наличия сниженного фона настроения. Именно в рамках депрессии самые, казалось бы, незначимые или индифферентные явления выполняют функцию своеобразного преципитирующего фактора развития суицидальных тенденций, нередко становясь «последней каплей», способствующей переходу суицидальных мыслей в намерения и совершению покушения на самоубийство. Это относится не только к суицидогенному влиянию среды, психосоциальному воздействию, но и к существенному изменению роли в возникновении суицидальных тенденций таких факторов, как сопутствующая соматическая болезнь, интоксикация и даже сама симптоматика депрессии.

Сказанное выше может быть проиллюстрировано покушением на самоубийство тридцатилетнего инженера, который был госпитализирован в психиатрическую больницу после попытки самоповешения. Обстоятельства случившегося (отсутствие посторонних во время суицида, предсмертная записка о том, что «виноват во всем сам», случайность его обнаружения родителями), выраженная странгуляционная борозда, элементы антероградной амнезии после попытки самоубийства — все это говорило об истинности намерения покончить с собой.

В процессе сбора анамнеза выяснилось, что в юности, «проверяя чувства девушки», он нанес себе несколько самопорезов и заявил родителям, что «если она любит, то обязательно придет и в сумасшедший дом». Только после уговоров родителей отказался от обращения к врачам и госпитализации. Со слов матери, отмечались невыраженные колебания настроения. Осенью становился более раздражительным, говорил, что бросит институт, так как не видит перспективы на фоне происходящих в стране изменений, однако к весне становился активным, ухаживал за девушками, строил планы организации собственного бизнеса и «был душой общества». На последнем курсе института

320

ГЛАВА 7

женился, но отношения с женой были неровные: на фоне периодической и все усиливающейся алкоголизации жена несколько раз уходила жить к родителям и «даже отказывалась обсуждать тему будущего сына», если он не бросит пить. Алкоголизироваться начал после окончания института, когда «почти по специальности начал делать электропроводку в коттеджах у новых русских».

Однако работа носила непостоянный характер, так как он не владел строительными специальностями и мог заниматься только «электрическими сетями, т. е. работал простым монтером в бригаде шабашников-строителей». Переживал, что после окончания института может работать только «подсобником у работяг». Попытки «сделать бизнес на партии тушенки» не увенчались успехом: рассчитался с кредиторами только с помощью сбережений родителей, которые заявили, чтобы он в дальнейшем «ни в какие авантюры не пускался, так как больше никаких сбережений нет, а квартиру и машину они отдать не могут, иначе всем будет негде жить» (к этому времени, в связи с невозможностью платить за снимаемую квартиру, сын и его жена переехали жить к его родителям).

На протяжении пяти лет пациент сменил несколько строительных бригад, пытался торговать компьютерами и электротоварами, организовать свой бизнес и даже выезжал в Финляндию на сельхозработы. Все начинания терпели крах вследствие определенной авантюрности замыслов, периодической повышенной раздражительности и все усиливающейся алкоголизации. Начал пить в одиночку, на протяжении последнего года-двух мог пить по 3-5 дней. Похмелялся «только пивом». Для оправдания частого употребления алкоголя находил самые различные объяснения: сложные отношения с женой, невозможность найти работу по душе или с приличной зарплатой, «бардак во всем вокруг сверху донизу». За год до суицида осенью был раздражителен, после запоя и очередного ухода жены к родителям порезал себе руки и кричал, что «не может так жить». Самопорезы были поверхностные, с врачами по этому поводу не консультировался. Со слов жены, «вообще последний год стал очень истеричный: то кричал, то просил прощения, заламывал руки, плакал и говорил, что от такой жизни надо или идти в сумасшедший дом, или лезть в петлю». Соглашался на «кодирование от алкоголизма», но неожиданно сам на месяц прекратил алкоголизацию. Возобновил употребление алкоголя сразу после того, как взяли в бригаду шабашников-строителей.

Однако спустя некоторое время заказчик отказался от их услуг («не потому, что мы пили, это на работе не отражалось, а потому, что более выгодно было нанять черных»). Потеряв работу, алкоголиза-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения         321

цию не прекратил. После недельного запоя, достаточно неожиданно для окружающих, вместо обычной активности по поискам работы в октябре месяце стал залеживаться в постели, не выходил из дома, ночью плохо спал, много курил. Начал обвинять себя в том, что он «ничего не может», вопреки обычным разговорам о «бардаке вокруг» и «сочувствии к делам отечества». Жаловался на тяжесть в груди, головные боли. Равнодушно отнесся к возвращению жены, стал спать отдельно от нее.

Такое состояние продолжалось около месяца. В это время не пил, очень мало ел, объясняя это диагностированным у него гастритом. Однако, несмотря на рекомендации терапевта, очень много курил («рано проснется и сразу полпачки выкурит»). Пробовал читать, но говорил, что «голова стала тупая от водки». Равнодушно относился к проводимому курсу общеукрепляющей терапии (витамины, глюкоза, ноотропы). «Что может помочь в моем положении!» В начале ноября перенес ОРЗ, сам по этому поводу каких-либо жалоб не предъявлял, на вопросы врача отвечал односложно, но бросил фразу: «Все скоро пройдет». Взяв у родителей деньги на сигареты, неожиданно пришел домой пьяный. Никому не сказал ни слова, молча лежал и много курил.

На упреки жены сказал, что «все объяснит потом». Возмущенная его поведением жена заявила, что может возиться с ним «только как с больным, а не как с пьяным», и снова ушла к родителям. Днем и вечером спал в состоянии опьянения, затем, проснувшись, как обычно на протяжении последнего месяца, рано утром, «окончательно понял, что надо умереть, так как водка совсем не сняла тоску и чувство тупика, в котором оказался». Со слов пациента (уже после суицида), мысли об этом «уже мелькали последние дни, но здесь все сложилось, и боялся только, что не хватит смелости». Вначале проверил, спят ли родители, а затем, считая, что у него «и самоубийство может не удас-ться, так как нет решительности и смелости», выпил принесенную ранее бутылку водки и, закрывшись в туалете, повесился на электропроводе, привязанном к вентиляционной решетке. Решетка вылетела из стены — и проснувшиеся родители обнаружили сына в петле.

После кратковременного пребывания в соматическом стационаре был переведен в психиатрическую больницу. На протяжении первой недели был вял, медлителен, на большинство вопросов не отвечал или отвечал односложно («да» или «нет»). На свиданиях с родителями и женой молчал, не оказывал какого-либо сопротивления лечебным мероприятиям (инъекциям, осмотру специалистами), съедал частично пищу из рациона и передач. Ничего не говорил о своем состоянии

И Зак. 4760

322

ГЛАВА 7

и совершенном им суициде, на вопросы об этом отвечал формально и односложно. Попытку самоубийства объяснял тем, что «жить не хотелось». На вопрос о наличии суицидальных тенденций в настоящее время молчал или говорил: «Не знаю». Сожаления по поводу случившегося или в связи с тем, что остался жить, не высказывал («все равно»). На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно, уже через полторы-две недели после поступления, стал контактировать с врачами и персоналом, но какое-то время оставался практически равнодушен к происходящему вокруг и нахождению в психиатрической больнице.

Только спустя месяц после поступления стал интересоваться своей дальнейшей судьбой, начал контактировать с больными, включился в трудовые процессы на отделении, просил «побыстрее выписать», так как хочет устроиться на работу. Свое состояние и сам совершенный им суицид объяснял возникшим у него еще за месяц до попытки самоубийства «чувством тоски и какой-то непонятной боли одновременно». Сообщил, что и ранее осенью были периоды плохого настроения, но «тогда все просто раздражало». Объяснение своему состоянию сниженного настроения находил в том, что, наверное, «все накопилось: и алкоголь, и ссоры с женой, и невозможность найти работу по душе или по зарплате». На свиданиях с женой и родителями вел себя адекватно, с их помощью активно занимался поисками работы. Общался преимущественно с больными-алкоголиками. О самоубийстве говорил достаточно свободно, сообщил, что мысли об этом возникали еще недели за две до случившегося, но однажды утром понял, что «таким, как я, жить нельзя». С его слов, сам испугался этих мыслей и думал, что «если выпью, то они пройдут, но просто отрубился, а когда проспался, то стало еще хуже, решил для смелости выпить и разом кончить все».

Спустя два месяца, на фоне терапии антидепрессантами, был спокоен, сожалел о совершенной им попытке самоубийства, сам приводил различные доводы «преимущества жизни перед смертью». Высказывал реальные планы на будущее. Советовался с врачами, куда ему устраиваться на работу («есть работа по монтажу сетей, хорошо платят, но это разъезды, а значит, снова буду пить»). Временами, на фоне некоторой расторможенности и эйфории, цинично говорил, что «можно жить и на деньги жены», так как «ее, как и жену Васисуалия Лоханкина, зовут Варварой и у нее наряду с недостатками есть два достижения: большая белая грудь и служба». В ответ на слова врача о характере его юмора заметил, что «побывавший на том свете имеет право на черный юмор, но, наверное, вы правы». В целом, ситуацию и случившееся с ним оценивал вполне адекватно, беспокоился, что в случае его по-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения           323

становки на психиатрический учет могут возникнуть осложнения с работой по специальности, если он собирается работать в «солидных фирмах». В связи с этим соглашался принимать дома лекарства, наблюдаться и у наркологов, и у психиатра («у родителей есть знакомый специалист, он должен был меня смотреть в тот самый день, когда я повесил себя в туалете»).

После выписки устроился удачно на работу, прекратил употребление алкоголя, на протяжении двух месяцев принимал антидепрессанты и финлепсин. Выраженных колебаний настроения в течение двух последующих лет не отмечалось. Отношения с женой отличались относительной стабильностью, в семье появился ребенок.

Приведенный выше суицид, по нашему мнению, достаточно наглядно иллюстрирует уже упомянутый тезис о том, что все факторы, которые могут играть какую-то роль в возникновении суицидальных тенденций, в случае депрессии приобретают особое значение и должны рассматриваться как действующие в рамках состояния, имеющего своеобразный антивитальный потенциал. Здесь не просто совокупность суицидогенных факторов, каждый из которых принципиально мог выступать в качестве определяющего, но как раз именно в данном случае обнаружил свое действие только в контексте депрессивного расстройства. И хотя сам больной на первом этапе лечения пытается дать психологически понятное для себя объяснение и своего состояния, и суицида, по мере выхода из депрессии его понимание случившегося начинает носить все более адекватный характер.

Все социально-психологические факторы, все неблагоприятные воздействия среды (и трудности с работой, и размолвки с женой, и «бардак кругом», и алкоголизация) имели место и ранее на протяжении нескольких лет. Однако все упомянутые моменты никогда не приводили к суициду, психологический смысл которого состоит в отказе от жизни и по обстоятельствам его совершения свидетельствует о выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Нанесение себе самопорезов после очередного запоя и «неприятности» с женой — это истерическая реакция, не расцениваемая ни самим пациентом, ни его родителями как что-то имеющее отношение к действительному суициду (с учетом уже имеющегося опыта подобной реакции в юности). Изложенное выше диктует рассмотрение всех средовых факторов, а также алкоголизации и перенесенного соматического заболевания (ОРЗ) в плане их возможной роли в данном суициде только через «призму» развившейся у больного депрессии.

Единичный депрессивный эпизод по характеру психопатологии и длительности в данном случае должен быть охарактеризован как

324                                             ГЛАВА 7

тяжелый. Здесь присутствуют практически все необходимые критерии для подобной диагностики (включая нарушения сна и суицидальные действия). Однако имелись определенные социально-психологические трудности для предположений (по крайней мере, родителей больного) о наличии в данном случае психической болезни. По существу, это первый развернутый приступ депрессии. Его развитию предшествуют чапой, неприятности с женой и работой. Затем на фоне уже отчетливой депрессии развивается банальная соматическая болезнь (ОРЗ). Все это, вместе взятое, объясняет для окружающих (в том числе и для посещающего врача) состояние больного, его психологический и физический статус, но одновременно является примером недооценки (или незнания) психопатологии.

Однако все признаки депрессивного состояния здесь налицо. К сожалению, адекватная оценка состояния скорее может быть произведена врачом, не знающим некоторых обстоятельств жизни пациента и поэтому не имеющим возможности объяснить все происходящее воздействием тех или иных внешних факторов. Подобный подход к состоянию депрессии (с позиции психологически понятных связей и неблагоприятного воздействия соматической болезни) является практическим аналогом весьма нередкого «понимания и объяснения» причин суицидального поведения вообще.

Отчетливая картина депрессии, выявляющаяся в условиях психиатрической больницы, вовсе не свидетельствует об отсутствии затруднений с нозологической оценкой депрессивного расстройства и понимания его этиопатогенетических механизмов. Развитию депрессивного состояния предшествует множество факторов: и отмечавшиеся на протяжении жизни невыраженные сезонные колебания настроения, и хронический алкоголизм, и ряд неблагоприятных психосоциальных воздействий (трудности с работой, характер семейных отношений, неудачи в бизнесе). Оценить влияние соматической болезни здесь весьма сложно, так как она протекает на фоне уже имеющейся депрессии, развившейся, в свою очередь, после недельного запоя.

Трудности нозологической оценки депрессивного расстройства усугубляются тем обстоятельством, что это первый развернутый приступ депрессии. Современная систематика психических расстройств (МКБ-10) облегчает возможности оценки подобных состояний. Но весьма удобная, с точки зрения статистической отчетности и терапии, диагностика не снимает необходимости понимания характера наблюдающегося заболевания для оценки прогноза и терапии после окончания приступа болезни. Для непосредственного суицидологического ана-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения           325

лиза нозологическая отнесенность данного депрессивного расстройства имеет второстепенное значение.

Здесь важен сам факт наличия не просто сниженного настроения, но клинически очерченного депрессивного синдрома. В то же время пациент не связывает попытку самоубийства непосредственно с самой депрессией. В постсуицидальном периоде, при заведомо критическом отношении суицидента к случившемуся, его анализ причин суицида не может выйти за рамки уже упомянутых выше «накопившихся», по его мнению, моментов: алкоголизация, трудности с работой, ссоры с женой. В отличие от больного врач в своем анализе обязан выходить за пределы этих «моментов». Подобный «выход» определяет характер лечения и мероприятия по профилактике повторного суицида.

В плане суицидологического анализа важно, что объяснение пациентом случившегося относится и к совершенному им суициду, и к состоянию депрессии. И то и другое объясняется стечением неблагоприятных обстоятельств. Уже сам больной чувствует невозможность разграничения этих «обстоятельств» и возникшего «чувства тоски и боли». При попытке оценить роль каждого из этих моментов в суициде возникают определенные трудности. Их индивидуальное рассмотрение никак не может вычленить ведущий, детерминирующий фактор в возникновении суицидальных тенденций. В данном анализируемом случае на первый план выходит само состояние больного в период времени, предшествующий суициду. Депрессивное состояние, наблюдающееся в этот период, выступает, однако, скорее как цементирующий раствор в среде «суицидогенного множества» факторов, которые вовсе не носят характер случайностей и совпадений.

При сопоставлении данных приведенной выше таблицы и выявляющихся у больного суицидогенных факторов можно отметить достаточное число совпадений. Это и носящие демонстративный характер эпизоды самоповреждений, и служебные и финансовые трудности, и алкоголизм, и «неблагоприятные» особенности психического состояния: длительные нарушения сна, чувство вины и несостоятельности, начальный период депрессивного расстройства. Каждый из этих факторов связан с потенциальной угрозой суицида, хотя все они носят различный характер. Здесь и личностные особенности (с учетом колебаний настроения в прошлом и актов самоповреждения), и психосоциальные воздействия, и симптоматика депрессивного синдрома, носящего к тому же «открытый» характер, что и определяет легкость вовлечения средовых факторов. И наконец, в качестве непосредственного показателя наличия суицидальных тенденций выступает двусмысленная, но вполне определенная в свете случившегося потом суицида

326

ГЛАВА 7

фраза: «Скоро все кончится». К сожалению, здесь, как и при других суицидах, все упомянутые выше моменты чаще всего приобретают значение суицидогенных факторов только при ретроспективном анализе произошедшего.

Интересно, что в данном случае наличие аутоагрессивных тенденций в прошлом (демонстративные самопорезы) в рамках ретроспективного анализа выступает как один из факторов суицидального риска. С другой стороны, это же обстоятельство в период времени, предшествующий суициду, является моментом, затрудняющим адекватное восприятие окружающими тех или иных элементов суицидального поведения (даже на стадии непосредственной реализации суицидальных замыслов).

Внешне пресуицидальный период здесь выглядит относительно кратковременным. Проходит очень мало времени между решением суицидента уйти из жизни и непосредственным осуществлением этого намерения. Однако указать точное время перехода от депрессивных антивитальных переживаний к все более осознаваемому намерению совершить самоубийство не представляется возможным. Но двусмысленная фраза при осмотре врача по поводу ОРЗ, что «скоро все кончится», за несколько дней до суицида уже свидетельствует о наличии в сознании мыслей, по крайней мере, о возможности такого ухода из жизни.

Анализируемый суицид обнаруживает некоторые особенности, характерные, по наблюдениям автора, для состояния больного, при котором сочетаются несколько неблагоприятных психосоциальных воздействий и депрессия. В случае наличия нескольких зон, связанных с психотравмирующими моментами, и депрессивного расстройства жизненные обстоятельства и связанные с этим переживания (семья, родители, работа и проч.) уже не выступают в качестве антисуицидального фактора. По существу, здесь в качестве относительной временной задержки осуществления намерения выступают опасения, что у него «самоубийство может не удаться, так как нет решительности и смелости». Подобные переживания скорее вытекают не из особенностей личности, а из депрессивного состояния, наблюдающегося у больного.

Однако, по мнению многих исследователей, именно личность с ее нравственно-ценностными ориентациями чаще всего выступает как антисуицидальный фактор при депрессивных расстройствах. Но у анализируемого больного личность характеризуется некоторыми особенностями, свидетельствующими о дисгармонии: возбудимость, завышенная самооценка, недостаточная социальная зрелость. И все это сочета-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения         327

ется с определенным эмоциональным огрубением как проявлением сформировавшегося хронического алкоголизма. (Обсуждаемые выше особенности личности пациента подтверждаются и обследованием психолога во время лечения.)

Можно отметить, что при наличии депрессивного расстройства алкоголь уже не может выступать как простой и легко доступный способ изменения отношения к неблагоприятно складывающейся ситуации. И хотя первой реакцией пациента на возникшие мысли о суициде было употребление алкоголя с целью избавления от эмоционально-смыслового переживания, неприемлемого с точки зрения сохранившихся личностных ориентации, «проторенная дорожка» эйфоризиру-ющего действия алкоголя уже не срабатывает. Поэтому повторное употребление алкоголя здесь (весьма часто и у других суицидентов) связано с желанием облегчить выполнение суицидального акта.

В целом, приведенное наблюдение пациента с депрессивным расстройством показывает и значение тех или иных факторов как показателей суицидального риска, и повышенную «суицидогенность» даже относительно привычных средовых воздействий. Психосоциальные факторы, существенно не нарушающие адаптации пациента вне депрессии, приобретая эмоциональную окраску в соответствии с имеющимся настроением, становятся смыслообразующим элементом суицидальных тенденций. Появление в сознании мыслей о самоубийстве определяется тем, что неблагоприятная ситуация требует определенного решения, выхода. Так как депрессия, по сути дела, всегда сопровождается соответствующей направленностью содержания мышления и эмоциональным фоном, то возможный выход из ситуации будет рассматриваться в самом неблагоприятном варианте. Вне депрессивного расстройства стрессогенное значение тех или иных средовых воздействий бывает различным, но в сознании человека могут быть представлены самые разные и прямо противоположные выходы (решения) из сложившейся ситуации. При депрессии нет возможности выбора, и поэтому ситуация становится тупиковой, а ее решение носит характер самоустранения.

В рассмотренном выше варианте ситуация становится тупиковой вследствие многократно упоминаемой выше «призмы индивидуального видения». Но если в рамках тех или иных личностных характеристик эта «призма» связана с наличием нравственно-ценностных ориентации, этнокультуральных или психофизиологических особенностей суицидента, то при депрессивных расстройствах на первый план выступает само состояние человека в период времени, предшествующий возникновению суицидальных тенденций. Однако далеко не все-

328                                              ГЛАВА 7

гда депрессия сама по себе может обусловить возникновение конкретных суицидальных мыслей. Появление в сознании мыслей о самоубийстве связано с необходимостью разрешения неблагоприятной ситуации. Поиск выхода из субъективно тупиковой ситуации обусловливает возникновение и дальнейшую динамику суицидальных тенденций.

В качестве субъективно тупиковой ситуации могут выступать самые различные явления: и объективно неразрешаемая (с точки зрения имеющихся установок) ситуация, и сама по себе болезнь (в случае ее психотравмирующего, нозогенного воздействия), и выраженность тех или иных симптомов депрессии, связанных как с физическими, так и с психическими страданиями больного. Отсюда вытекает многообразие внешних и внутренних причин и вариантов развития суицидальных тенденций в рамках депрессивных расстройств.

Исследователи суицидального поведения в границах депрессивных расстройств отмечают, что при относительно невыраженных депрессиях в качестве мотивов суицидального поведения чаще выступают те или иные психосоциальные моменты, в то время как тяжелая психопатологическая симптоматика при этом заболевании сама становится своеобразным суицидогенным фактором. Чаще всего это деление весьма условно, и относительно четкое вычленение детерминирующего фактора суицида можно провести на своеобразных полюсах депрессивных расстройств, связанных с тяжестью самой депрессии: дисти-мия или тяжелое меланхолическое состояние (длительность этих расстройств здесь не учитывается).

Но и при относительно неглубоких депрессиях возможны колебания глубины депрессивного расстройства, вплоть до возникновения достаточно тяжелых по психопатологической симптоматике состояний. Для возникновения суицидальных тенденций вовсе не обязательны соматопсихические переживания типа сенестопатических, ипохондрических, деперсонализационных или алгических феноменов, воспринимаемых самими больными как почти физически ощущаемые явления. Как уже отмечалось, общее чувство безнадежности или беспомощности нередко является более значимым маркером суицидального риска, чем непосредственная тяжесть депрессии или выраженность отдельных психопатологических симптомов.

Понятно, что чувство беспомощности достаточно часто определяется и самим характером ситуации, трагическим стечением обстоятельств и невозможностью найти выход и каким-либо способом изменить жизнь. При этом первоначальный «крик о помощи» (личностный смысл суицида на этапе формирования суицидальных тенденций) при невозможности изменения ситуации превращается в достаточно

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения         329

осознанное желание отказа от жизни. Изменение психологического смысла суицида, как правило, происходит на фоне углубления депрессии, что определяется как неблагоприятными психосоциальными воздействиями, так и внутренними механизмами развития депрессивного расстройства.

При возникновении депрессии в условиях выраженной психотрав-мирующей ситуации суицидогенное влияние последней сохраняется и при достаточной глубине депрессивного расстройства. По нашим наблюдениям, неблагоприятное воздействие психотравмирующей ситуации характерно не только для острых и отставленных реактивных депрессий, но и для депрессивных расстройств различного генеза (биполярных, инволюционных и других форм).

По мере углубления депрессии психологически понятный «крик о помощи» начального этапа (как возможный способ разрешения неблагоприятной ситуации) сменяется отказом от жизни, «логика» которого и связанное с этим суицидальное поведение определяются уже чувством безнадежности и бесперспективности и болезненно измененным мышлением. В этих случаях суицид нередко теряет свою «логическую обоснованность и понятность». Пожалуй, достаточно наглядно это обнаруживается в случае так называемого расширенного самоубийства, когда жертвой оказывается самый близкий человек, к которому нередко сохраняются чувства (даже в рамках апатической депрессии) и который, в соответствии с больной логикой, «должен умереть, так как без меня пропадет или будет так же мучиться».

В качестве иллюстрации можно привести пример подобного рода «расширенного» самоубийства. Пятидесятидвухлетняя женщина убивает свою мать, затем пытается отравиться сама, но, случайно оставшись в живых, сознается в содеянном. После прохождения судебно-психи-атрической экспертизы больная была направлена на принудительное лечение в психиатрическую больницу.

Каких-либо особенностей раннего развития у больной не отмечалось, тяжелых соматических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами на протяжении жизни не было. Окончила школу, институт. Около 20 лет работала по специальности (химик-технолог) в различных учреждениях. Была замужем, имеет взрослую дочь, проживающую отдельно со своей семьей. До 49 лет к психиатрам не обращалась, каких-либо странностей в ее поведении не отмечалось. Часто ездила к живущей в области матери, оставшейся после смерти мужа одной. Помогала ей по хозяйству и по дому. Последние годы ездила к матери каждую неделю в связи с ее частыми болезнями и необходимостью ухода. По характеру — несколько раздражительная

330

ГЛАВА 7

и ранимая, но «всегда с ней можно было найти общий язык». На протяжении жизни постоянно говорила, что самый близкий у нее человек — мать и она ее «никогда не бросит».

В 49 лет от инфаркта умирает муж больной, а спустя короткое время у больной начался климакс. Появились колебания артериального давления, сердцебиение, приливы, головокружение и головные боли. На этом фоне резко повысилась раздражительность, вступала в постоянные конфликты с дочерью и зятем («любого рода пустяк вызывал обиды, иногда крик и слезы»). После рождения внучки то активно ухаживала за ней, то заявляла, что если ее не слушают, то она не будет ни во что вмешиваться. Вскоре после появления климактерических явлений периодически начала обращаться к врачам различных специальностей.

С этого времени консультировалась терапевтами, невропатологами, психиатрами и другими специалистами и многократно лечилась в различных медицинских учреждениях с диагнозами: вегето-сосуди-стая дистония, климактерический невроз, инволюционная депрессия, дистимия, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др. Когда больной исполнилось 50 лет, встал вопрос о возможности ее сокращения на работе. Тяжело переживала эту ситуацию, много плакала, периодически говорила, что «скоро все подохнем с голода», тревожилась, если дочь или зять долго не приходили домой с работы или из гостей («такое время, что все может случиться»). Больную не сократили, но через полгода в связи с отсутствием заказов было просто закрыто учреждение, где она работала. Тяжело переживала случившееся («вначале для нее это просто был шок»). Тогда впервые начала лечиться у психотерапевтов и психиатров (частным образом и в амбулаторной сети). Временами отмечалось некоторое улучшение состояния, но в целом настроение всегда было плохим, легко раздражалась, и «практически ее уже ничто не могло обрадовать».

Периодически устраивалась на работу в торговлю (уборщицей, продавщицей, фасовщицей). Со слов дочери, стала «какая-то равнодушная даже к внучке». Однако по-прежнему регулярно ездила к матери на субботы и воскресенья, вследствие чего не могла работать по графику и часто увольнялась. Из-за частых конфликтов в семье зять заявил, что он собирается снять квартиру для семьи, так как с тещей жить стало невозможно. В возрасте 80 лет мать больной, неожиданно упав с кровати, ломает шейку бедра. Когда больная приехала к матери, она застала ее ползающей возле кровати, а после приезда «скорой помощи» оскорбляла врача и даже пыталась совершить агрессию против него. Через несколько дней мать была выписана из боль-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения           331

ницы, и на протяжении последнего года ее жизни уход за ней осуществляла дочь.

Уже спустя несколько месяцев все сбережения больной были потрачены на врачей и попытки нанять кого-либо для ухода за матерью. Тяжесть ситуации была связана не только с необходимостью кормления, санитарного ухода и борьбой с пролежнями у достаточно грузной женщины, но и с усиливающимися у нее психическими расстройствами. На фоне выраженного склероза она временами становилась беспокойной, плохо спала по ночам, была неопрятна в постели и периодически просила «убить ее подпилком в висок», так как она «пережила свой век и никому не нужна». Никакие уговоры дочери, которая, по существу, никогда не оставляла мать одну, не останавливали подобные заявления. Однако дочь на первом этапе болезни матери относилась к ее поведению и заявлениям достаточно адекватно.

Всем своим поведением дочь старалась показать, что мать не просто нужна ей, а всегда будет рядом с ней. Однако спустя полгода заболела внучка больной, и дочь была вынуждена уволиться с работы. Две семьи жили на относительно небольшую зарплату зятя. С этого времени началась изнуряющая и трагическая история хождения больной по различным инстанциям с целью определения матери в какое-либо учреждение для лечения и ухода (хотя бы временного). Необходимость этого диктовалась тем, что денег зятя «хватало только на оплату квартир, хлеб и воду». Покупать же какие-либо лекарства, организовать лечение оказалось невозможным. Даже вызов врача на дом («и по месту жительства») был сопряжен с такими трудностями, что «хотелось выть или стрелять в тех, кто придумал все эти реформы и перестройку».

Со слов больной и ее дочери, «крепилась, находила в себе силы и для ухода за матерью, и для обращений в различные инстанции и лично, и письменно». Жили с матерью впроголодь, денег не было на самое необходимое. Попытки устроиться на работу не удавались, так как в город ездить не могла («отменили почти все электрички»), а по месту жительства устроиться на работу практически не было шансов. Постепенно настроение становилось все хуже и хуже. Однажды после очередного отказа взять мать на временное лечение закричала: «Что же мне, вешаться, что ли!» С ее слов, мыслей о самоубийстве в то время не было. Постепенно исчезли слезы, и стала «как каменная».

За пару месяцев до случившейся трагедии на глаза больной случайно попался напильник («подпилок», как говорила ее мать). С этого времени стала бояться, что вдруг «в невменяемом состоянии» выполнит неоднократно повторяемую просьбу матери об ударе ее в висок.

332

ГЛАВА 7

Выбросила напильник, потом отвертки и еще какие-то инструменты, «хотя и знала, что никогда этого не сделает». В то же время порой чувствовала, что «сходит с ума». К трудностям засыпания присоединилось и раннее пробуждение, почти ничего не ела. Однажды приехавшая дочь больной застала мать «совершенно отрешенной», которая уже ни на кого не жаловалась, отвечала односложно и все время смотрела на нее. Однако на предложение поехать с ней к врачу больная ответила, что она просто устала, отдохнет и у нее «все будет в порядке». Дочь собиралась «любым способом» в ближайшее время все равно показать ее врачам (психотерапевту или психиатру). В это время больная уже прекратила обращения в различные инстанции («больше не было сил») и на протяжении последней недели перед совершенным ею расширенным самоубийством все чаще думала о том, что «надежды нет никакой, осталась только смерть, но останавливала мысль о том, что мать останется без помощи».

Со слов больной, если ранее не было сил («или боялась, что их не хватит»), то за неделю до случившегося «уже чувствовала себя мертвой и какой-то каменной». «Твердо знала, что умру, боялась только оставлять мать одну, хотя и к ней была просто жалость, а прежних чувств уже не было». За несколько дней до трагедии думала только о том, как ей умереть и что потом будет с матерью. Но за день до самоубийства на слова матери о том, что ее надо убить, «неожиданно», с ее слов, поняла, что им «надо умереть вместе». Сначала сама испугалась этой мысли, а спустя некоторое время («может, через несколько минут, а может, и часов, уже не помню, так как время тогда шло по-другому») стала говорить матери, что им надо умереть вместе. Однако не допускала мысли, что она может нанести матери какое-либо повреждение.

Мать сразу же согласилась с возможностью своей смерти, но пыталась все же некоторое время отговаривать дочь от самоубийства, заявляя, что та «еще молодая и здоровая». Однако после слов дочери, что она тоже «тяжело больна», согласилась («делай, как решила»). Вся подготовительная к самоубийству работа была проделана дочерью, так как мать не вставала с постели. Вначале больная хотела выпить вместе с матерью уксусной кислоты, но решила, что может быть просто ожог и мать будет долго мучиться. Поэтому, собрав все имеющиеся в доме лекарства (амитриптилин, феназепам, димедрол и еще «какие-то таблетки»), больная на протяжении какого-то времени («может, час, а может, и больше, помню только, что все происходило рано утром) давала их вместе с теплой водой матери. И только убедившись, что мать перестала реагировать на происходящее («может, потеряла со-

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения         333

знание или заснула»), больная начала принимать оставшиеся таблетки сама «до тех пор, пока не отключилась».

В результате отравления мать умерла, дочь спасло чудо: больная забыла закрыть (или специально оставила открытой с какой-то целью?) дверь, и к ним зашла медсестра, эпизодически посещающая их. Она обнаружила двух женщин в бессознательном состоянии, множество оберток от лекарств и предсмертную записку, адресованную дочери больной: «Если сможешь, прости, хотя за то, что я сделала, никогда не будет прощения». В результате умелых действий медсестры, а затем и бригады «скорой помощи» больную удалось спасти. Ее мать же к приезду бригады «скорой помощи» уже не подавала признаков жизни. Первыми словами больной после выхода из коматозного состояния были: «Почему я осталась жива, ведь мы обе с матерью должны были умереть?» Затем больная сказала, что она все равно должна умереть, так как убила свою мать. Заявления об убийстве матери в дальнейшем больная повторяла неоднократно.

Еще находясь в реанимации, она подробно рассказывала об обстоятельствах смерти матери, обвиняя себя и в ее убийстве, и в том, что она не смогла «ничем другим ей помочь», была несколько медлительна, на вопросы, не связанные с убийством матери, отвечала односложно. Настроение было сниженным, отмечалось раннее пробуждение, ела выборочно, часто после уговоров персонала. Интереса к происходящему вокруг не обнаруживала. Не отрицала желания умереть, но каких-либо суицидальных действий не отмечалось.

С диагнозом «депрессивное состояние, суицид с убийством» была переведена в психиатрическую больницу, где было начато лечение антидепрессантами. С момента поступления и на протяжении нескольких недель нахождения в больнице состояние больной практически не изменилось. Выявлялся депрессивный синдром с идеями самообвинения («хотела убить, чтобы избавиться, так как не хотела ухаживать за тяжелобольной»). Однако идеи самообвинения распространялись и на отношения с семьей дочери и даже смерть мужа от инфаркта. После того как, со слов дочери, стало известно о том, что ее мать сама просила убить ее, больная впервые заплакала и сказала, что ей «все равно нет прощения ни перед людьми, ни перед Богом».

Была переведена на судебно-психиатрическую экспертизу, где признана невменяемой в отношении содеянного (с диагнозом «инволюционная меланхолия») и направлена на принудительное лечение. На протяжении первых месяцев повторного нахождения в психиатрической больнице по-прежнему была вяловата, заторможена, с окружающими контактировала мало. На вопросы врача о причинах ее малой

334

ГЛАВА 7

контактности говорила, что замечает презрение к себе со стороны окружающих, после того как она совершила «такое». За все время лечения со стороны больной никогда не звучали обвинения в адрес различного рода инстанций и начальников, не оказавших ей практически никакой помощи в лечении и уходе за тяжелобольной матерью. Хотя больная и рассказывала о «хождении по мукам» на протяжении нескольких месяцев перед совершенной ею попыткой расширенного самоубийства, сообщала об этом как-то отстраненно, как будто это происходило не с ней, а с кем-то посторонним.

В этом плане разительным контрастом звучали постоянные обвинения в адрес тех же инстанций со стороны дочери больной, которая даже пыталась обращаться сама в судебные инстанции, но, как и у матери, у нее ничего из этого не получилось. Больная на свиданиях с дочерью вела себя несколько формально, говорила, что теперь ее надо пожизненно держать в больнице, если она «сумасшедшая и убийца».

Наличие депрессивного расстройства в данном случае не вызывает сомнений. Однако нозологическая отнесенность данной депрессии вовсе не столь однозначна. Не случайно на протяжении последних трех лет у больной поставлено такое количество психиатрических диагнозов. Можно отметить и несомненное значение в происхождении этой депрессии таких факторов, как инволюция, начинающиеся сосудистые изменения, выраженные психотравмирующие моменты (смерть мужа, потеря работы, болезнь матери и необходимость постоянного ухода за ней, материальные лишения, черствость и равнодушие различного рода инстанций и людей, к которым больная обращалась за помощью). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что все это происходит на начальном этапе реформ, сопровождающемся крахом привычных ценностей и установок, потерей привычных жизненных ориентиров, необходимостью смены существовавших годами жизненных стереотипов и системы общественных отношений.

Здесь можно говорить и о так называемой эндореактивной депрессии, но закономерности течения и исключительная длительность этого болезненного состояния с возможностью относительной социально-трудовой адаптации на протяжении достаточно длительного времени скорее говорят о дистимии. Упомянутое хроническое депрессивное расстройство (невротическая депрессия, или дистимия, по МКБ-10) длится на протяжении нескольких лет и составляет фон, на котором формируется тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (на высоте депрессии отмечаются бредовые идеи самообвинения и расширенное самоубийство). В данном случае уже

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения           335

можно с большей определенностью подозревать реактивное, психогенное происхождение этого депрессивного психоза.

И хотя тяжелое психотическое состояние формируется постепенно, можно говорить о ведущей роли в его происхождении неблагоприятно складывающейся и все более усугубляющейся ситуации, выход из которой в условиях конкретной действительности найти оказалось невозможно. Несмотря на банальность этой ситуации, она выглядит как трагический тупик, и не только благодаря «призме индивидуального видения» больной в депрессии, но и при «взгляде со стороны» на сложившиеся обстоятельства. Наряду с лежащими на поверхности такими психотравмирующими моментами, как бездушие людей из различных инстанций, существующих именно для разрешения этих ситуаций, материальные лишения и проч., здесь существует и весьма специфический патогенный фактор. Не вызывает сомнений неблагоприятное (и даже в плане формирования суицидальных тенденций) воздействие постоянно повторяющегося раздражителя в виде слов матери о необходимости ее убийства, так как она «пережила свой век».

Хорошо известно, что именно реактивные депрессии среди всего контингента больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, занимают первое место по выраженности суицидального риска (как уже отмечалось, при этой форме психических расстройств он в 100 раз выше, чем в общей популяции населения). Рассмотренный суицид как раз и обусловлен реактивной депрессией. Однако тяжесть имеющегося депрессивного психоза обусловливает и особенности данного суицида, носящего характер расширенного самоубийства с элементами взаимной индукции и «альтруистическим убийством». Уже характер совершенных больной действий, связанных с расширенным самоубийством, свидетельствует о тяжести анализируемого депрессивного эпизода.

Для целей суицидологического анализа важен характер развития в данном случае суицидальных тенденций. Их динамика позволяет в какой-то мере проследить участие в их формировании как неблагоприятных психосоциальных воздействий, так и связанной с этим и постепенно углубляющейся депрессии и ее психопатологической симптоматики. Естественно, что проводимое здесь разделение факторов формирования суицидального поведения носит искусственный характер, так как в переживаниях больной эти моменты взаимосвязаны и взаимозависимы. Но подобное разделение позволяет в какой-то мере проследить именно характер этой зависимости, зарождение суицидальных тенденций из «реальных тупиков», в которых оказывается человек со сниженным фоном настроения.

336

ГЛАВА 7

Состояние больной на протяжении последних лет перед самоубийством может быть оценено как дистимия. Имеются достаточно четкие сообщения дочери больной, что с какого-то времени ее «все перестало радовать». Конечно, дистимия вовсе не исключает кратковременных периодов улучшения настроения и относительной социальной адаптации на протяжении всего времени существования этого болезненного состояния. Однако большую часть времени больные с дистимией обнаруживают снижение настроения, мрачные размышления, отсутствие перспектив, постоянное чувство дискомфорта.

У анализируемой больной этот дискомфорт, тревога за будущее и отсутствие перспектив во многом определяются и совпадающим по времени с психотравмами инволюционным периодом жизни, и связанными с этим климактерическими явлениями, и начинающимися сосудистыми нарушениями, и остеохондрозом. Поэтому любой из упомянутых выше диагнозов при акцентуации тем или иным специалистом «своей» симптоматики будет и справедлив, и недостаточен.

Однако снижение фона настроения (при любом диагнозе любого специалиста) не вызывает сомнений. Это снижение и соответствующая симптоматика позволяют говорить о клинически очерченном депрессивном расстройстве, носящем первоначально легкий или умеренный характер и колеблющемся в своей интенсивности. На этом фоне на протяжении года больная постоянно сталкивается с трудностями лечения матери, а последние полгода — с потерей средств к существованию. Любого рода отказ в помощи со стороны тех или иных инстанций приводит к мучительному (на первом этапе) переживанию, невозможности найти выход из тупика, в котором она находится.

И в то же время прозвучавшее после очередного отказа восклицание: «Что же мне, вешаться, что ли!» — хотя и весьма эмоциональный, но скорее риторический ответ на случившееся, еще не говорящий однозначно о наличии суицидальных тенденций в тот период. Это стереотипное восклицание, весьма нередкое в ситуациях, выход из которых, по мнению человека, невозможен. Повышенная активность больной в плане поиска решения и выхода из сложившейся ситуации здесь еще сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью. С достаточными основаниями у больной может быть диагностирован в тот период астенодепрессивный синдром. Вместе с тем здесь отмечалось и весьма нередкое в условиях гиперактивности временное уменьшение и даже исчезновение соматовегетативной симптоматики.

Можно говорить о том, что за несколько месяцев (по крайней мере, за два) до суицида возникают вначале весьма неопределенные, а затем все более осознаваемые эмоционально-смысловые переживания,

Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения          337

связанные с возможностью самоубийства. Все это отмечается на фоне появления нового качества депрессивных переживаний («слезы высохли, стала как каменная», раннее пробуждение, резкое уменьшение приема пищи). Пока еще нет «зловещего покоя» пресуицидального синдрома, наблюдаемого после принятия окончательного решения о самоубийстве, но появляется страх выполнения просьбы матери об убийстве.

Этот навязчивый страх, с одной стороны, свидетельствует о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, а с другой — о переключении характера переживаний больной с внешней активности, связанной с борьбой за изменение ситуации, на внутренние и близлежащие стимулы. Если ранее просьбы матери об убийстве воспринимались адекватно, то на этом этапе болезни с указанным выше «стимулом» уже связан навязчивый страх возможности осуществления этого. Сознание еще отвергает вероятность насильственного прекращения жизни, но в переживаниях больной все чаще зарождается и начинает приобретать осознаваемый характер тема смерти.

Изменению содержания переживаний и появлению темы смерти в психической жизни больной предшествует достаточно длительный период внешней активности, не разрешающей, к сожалению, ситуацию. Каждое услышанное в очередных инстанциях «нет», с одной стороны, способствует еще большему снижению настроения, а с другой — сокращению числа возможных вариантов выхода из неблагоприятной ситуации. Если учесть, что существующая у больной дистимия и вне этой ситуации характеризуется прежде всего мрачным видением настоящего и пониманием бесперспективности будущего, то прекращение внешней активности — это своеобразный способ защиты от неблагоприятного воздействия, связанный со сменой объекта переживаний.

Смена объекта направленности психических переживаний в условиях неразрешенной неблагоприятной ситуации свидетельствует скорее о переходе интерперсонального конфликта в интраперсональный, нежели об исчезновении этого конфликта вообще. Но внутриличност-ный конфликт у больной в значительной степени определяется и наличием «другого Я»,— матери, постоянно просящей умертвить ее. Этот конфликт в первую очередь разыгрывается внутри, так как мать и ее болезнь, по существу, стали частью «Я» больной, хотя одновременно это еще и одна из сторон межличностного конфликта. Как это нередко отмечается в случаях интерперсонального конфликта, приводящего к покушению на самоубийство, суициденты нередко испытывают определенные затруднения в выборе объекта устранения конфликта (себя или другого).

338

ГЛАВА 7

В абсолютном большинстве случаев срабатывает механизм социализации, и возможная гетероагрессия заменяется на аутоагрессию. У анализируемой больной сознание до определенного времени вообще не допускало возникновения мысли о возможности убийства матери. И только качественное изменение психофизиологического функционирования приводит вначале к непроизвольному возникновению в переживаниях темы смерти и возможности убийства. Затем происходит своеобразное «снятие» этой темы и разрешение внутрипсихи-ческого противоречия путем устранения самой себя.