Объективное сестринское обследование

Показатели жизнедеятельности

1.Потребность - дышать:

- число дыханий в минуту ___________________________________

- частота пульса в минуту____________________________________

- пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть)

- АД ммр.ст. ______________________________________________

1. Носовое дыхание (свободное, затрудненное)

Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть).

2. Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть).

3. Кашель.

Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть)

4. Мокрота.

Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть)

5. Одышка.

Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке.

Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть).

6. Приступ удушья.

7. Потребность в подаче увлажненного кислорода.

Комментарии:

8. Потребность в специальном положении в постели (ортопное), постуральном дренаже.

Комментарий:

9. Потребность в санации дыхательных путей.

Комментарий:

10. Потребность в вибрационном массаже грудной клетки.

Комментарий:

2. Потребность – есть, пить

1. Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). 

2. Режим кормления.

Комментарий:

3. Продукты заменяющие грудное молоко.

Комментарий:

4. Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание

Комментарий:

5. Нарушение аппетита.

Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пищи - какой?)

Комментарий:

6. Может ли употреблять пищу самостоятельно.

Комментарий:

7. Жажда.

Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,

отказывается от питья (подчеркнуть)

8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая,

молочница).

Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный,

кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть)

9. Отрыжка.

Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть).

10. Изжога.

Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает

изжогу? (подчеркнуть)

11. Тошнота.

Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.

12. Рвота, срыгивание.

Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть)

13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью.

Кариес.

Комментарий:

14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты.

Комментарий: номер лечебного стола.

15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть".

Комментарий:

3. Потребность – выделять

1.Нарушениемочеиспускания.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

– Свободное, затрудненное

– Частота мочеиспусканий днем и ночью

– Количество мочи за сутки….. мл

– Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива»)

– Наличие крови в моче

– Недержание мочи (дневное, ночное)

– Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание

2. Нарушение функционирования кишечника.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

– Стул регулярный, нерегулярный

– Запоры, поносы

– Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса

– Наличие патологических примесей в кале (каких?)

– Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание

4. Потребность - двигаться

1. Назначенный двигательный режим: свободный, палатный,

полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)

2. Боли в конечностях, суставах.

Комментарий:

- характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть)

- припухлость суставов, изменение цвета, местная температура

- (подчеркнуть)

- затруднение при движении, скованность.

Комментарий: в каких суставах?

3. Перемещение.

Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).

5. Потребность- расти.

Оценка физического развития:

масса тела..... …….., рост……….,

окружность головы………., грудной клетки……….    

Заключение:

6. Потребность - спать, отдыхать

1. Обычная картина сна.

Комментарий:

- продолжительность дневного сна, ночного сна

- засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное

(подчеркнуть)

- сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный

(подчеркнуть)

2. Спит с подушкой, без подушки

- число одеял

- температура воздуха в палате

- наличие света

- наличие шума

- любимые игрушки

Комментарий:

3. Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби:

чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры

(подчеркнуть), другое:

4. Предпочтительный вид отдыха.

Комментарий:

5. Есть ли возможность отдыхать?

Комментарий:

7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.

1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с

болезныо(подчеркнуть, дополнить):

- Может ли одеваться, раздеваться сам

- Достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор

одежды).

2. 3аботится ли о своей внешности.

Комментарий:

3. Способность выполнять самостоятельно:

Да. Нет.

Да. Нет.

Да. Нет.

4. Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить):

- цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с

мраморностью)

- толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см)

- степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность

(подчеркнуть)

- язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)

5. Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить):

- чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность,

ломкость)

6. Состояние волос (подчеркнуть, дополнить):

- ломкость, тусклость, выпадают

- чистые, неопрятные

8. Потребность - поддерживать температуру тела.

1. Температура тела: - утром

                               - вечером

2. 0зноб

3. Пот

4. Переносимость холода, жары, духоты

5. Требуется ли физические методы охлаждения

Комментарий:

9. Потребность- развиваться, бытьв безопасности

1. Имеются ли какие- либо двигательные отклонения

Комментарий:

2. Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения

Комментарий:

3. Имеются какие- либо трудности в понимании

Комментарий:

4. Ориентирован ли во времени и пространстве

Комментарий:

5. Отклонения в психической деятельности.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- понимание

- принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого)

- выполнение врачебных назначений

- соблюдение режима

- физиологические отсутствие навыков безопасности.

6. Способность учиться и трудиться сохранены.

Комментарий:

7. Есть ли потребность в работе, учебе.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

- Приносит ли работа, учеба удовольствие.

- Желание учиться

- Оценки, получаемые в школе.

8. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения.

Комментарий:

9. Разговорный язык, владеет речью.

Комментарий:

- правильное произношение

- заикание

- сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста)

10. Имеются ли какие- либо трудности при общении.

11. Носит ли ребенок очки, контактные линзы.

Комментарий:

12. Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей

раннего возраста.