Форма 167/у-05. Сопроводительный лист и рекомендации

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 9Следующая ⇒

По заполнению

Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. № 112

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф

Медицинская документация Форма 167/у-05 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. № 112

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф

Медицинская документация Форма 167/у-05 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. № 112

Сопроводительный лист №

( для пораженного в ЧС)

1. Фамилия_________________________________

2. Имя_____________________________________

3. Отчество________________________________

со слов, по документам

4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть)

5.Возраст (лет, мес.)_________________________

6. Наименование источника ЧС________________

____________________________________________

7. Место возникновения ЧС___________________

___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, адрес)

8. Диагноз ____________________________________________

____________________________________________

9. Состояние здоровья: 1- контакт с больным или возможность заражения; 2-легко пораженный; 3-средней тяжести; 4-тяжелый; 5-крайне тяжелый (подчеркнуть)

10.Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)

Талон к сопроводительному листу №

(для пораженного в ЧС)

1. Фамилия__________________________________

2.Имя_______________________________________

3. Отчество__________________________________

со слов, по документам

4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть)

5. Возраст (лет, мес.)__________________________

6. Наименование источника ЧС________________ ________________________________________________________________________________________

7. Место возникновения ЧС____________________ ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, объект, адрес)

8. Дата и время поражения "_____" час. "____" мин. « »_________ 20____г.

9. Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)

10. Оказанная помощь: 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 4-операция, 5-инъекции, 6-иммобилизация, 7-переливание крови, 8-кровезаменителей, 9-наркоз (подчеркнуть) и 10-др. (вписать) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.Доставлен (медицинская эвакуация) в _____________ ________________________________________________ _________________________________________________ 11.1. "_____" час. "____" мин.___________20____г. 11.2. по вызову, принятому в "____"час "___"мин. ________________20____г. 12. Вид эвакотранспортного средства _________________________________________________ _________________________________________________ 13.Врач ___________________________________ (фельдшер) Фамилия 14. Диагноз при направлении 1-формирования, 2-скор. мед. пом., 3-поликлиники, 4-консульт.) (подчеркнуть и вписать диагноз) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 16. Заключительный: _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 1-история болезни; 3-амбулаторная карта 4-патолого-анатомический протокол (подчеркнуть) №______ 17. Операция "_____" час.__________ 20_____г. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18. Провел в стационаре ____ дней ______час. 19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан 1-здоровым, 2-с улучшением, 3-без улучшения, 4-с увечьем, 5-умер (подчеркнуть) ______________ 20_____ г. 21. Умер: 1- до начала эвакуации, 2- в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3-др. (вписать) _______________________ "___" час"____" мин"____________20___г. 22. Переведен____________________________________ ____________________ ____________20___г. 23. Замечания лечебного учреждения _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________24. Врач _____________________отделения ___________ фамилия _________________________________________

Л И Н И Я О Т Р Е З А

11.Оказанная помощь 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 3-операция, 4-инъекции, 5-иммобилизация, 6-переливание крови, 7-кровезаменителей, 8-наркоз (подчеркнуть) и 9-др. (вписать) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ______ ______________________________________________________________________________________ 12.1."_____"час."____" мин.__________20____г. 12.2.по вызову, принятому в "__"час. "___"мин. ________________20____г. 13. Вид эвакотранспортного средства ____________________________________________________________________________________ 14. Врач __________________________________ фельдшер Фамилия 15. Наименование последующего этапа_______ _________________________________________ 16. Диагноз_______________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе _______ _________________________________________ _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 18.Состояние здоровья: 1- здоров; 2-контакт с больным или возможность заражения; 3-легко пораженный; 4-средней тяжести; 5-тяжелый, 6-крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - "_____" час. "____" «___».__________20____г 20.Замечания персонала, сопровождающего пораженного ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение № 13 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. № 112

Последнее изменение этой страницы: 2018-05-29; просмотров: 332.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...