III. Этиологические факторы психологической природы.

В происхождении неврозов определённая роль отводится предболезненому состоянию личности больного. Распространённой является точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсированные психопатии (истерия – истероидная психопатия, неврастения – астеническая психопатия и др.). В настоящее время установлено, что неврозы могут возникать и улиц не страдающих психопатией. У психопатов неврозы возникают в обычной жизненной ситуации, как рецидив психопатии, а у человека с нормальной психикой – под влияние сильной психической травмы.

Лица с акцентуациями характера также чаще болеют неврозами. Отдельным типам акцентуации характера свойственны определённые формы невротических расстройств. Астено-невротический и лабильный типы акцентуации характера предрасполагают в соответствующих условиях возникновение неврастении, психастенический – фобическому неврозу, истероидный – истерии. Этот феномен объясняется избирательной чувствительностью данных личностей к определённому роду психогенных факторов.

При всём значении психопатических и акцентуированных черт характера в происхождении неврозов, клинический опыт свидетельствует об огромном значении прижизненных влияний на формирование невротической личности с появлением патологических черт в характере личности.

Для больных неврастенией характерны повышенная ответственность к работе в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличаются высокой работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией отмечаются низкие показатели уступчивости и средняя степень выраженности таких качеств как решительность, адаптивность. Эти сочетания характерологических качеств наряду со стремлением к чрезмерным усилиям в основных видах деятельности, когда постоянно стимулируются нездоровые тенденции к успеху без учёта сил и возможностей, чаще всего способствуют развитию психологического конфликта неврастенического типа.

Больные истерией в анамнезе отличались завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень внушаемости. У них часто выявлялись сочетания выраженной чувствительности и тревожности со слабостью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочеталась со средней степенью уступчивости и ответственности. Эти сочетания при соответствующих условиях способствовали формированию психологического конфликта истерического типа.

В анамнезе больных неврозом навязчивых состояний обращает на себя внимание низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью – черты свойственные психастеническому типу. Для этих больных характерно наличие постоянной фиксации на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. С учётом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени избегать конфликты с большой вероятностью формируется психологический конфликт фобического типа, чаще в области морально-этических установок.

Значение уровня интеллекта в развитии неврозов отмечено многими авторами. Для больных неврозом характерен низкий или высокий интеллект. У людей со средним интеллектом невроз развивается реже.

Противоречивые данные касаются роли психической травмы в детском возрасте. Первое место среди причин психических травм занимает смерть близких родных (37, 30 и 41% случаев соответственно при истерии, неврастении и неврозе навязчивых состояний). Второе и третье место занимают испуг и болезнь близких. Определённое место в психической травматизации ребёнка занимает развод родителей.

В настоящее время большинство авторов исследующих невроз исходят из признания определяющей роли психотравмирующих ситуаций в возникновении неврозов. В одних случаях эти ситуации выступают в качестве этиологического фактора, в других – в качестве условий способствующих развитию невроза.

Распределение больных неврозами по основным типам психотравмирующих обстоятельств.

В приведённых данных обращает на себя внимание преобладание психотравмирующих обстоятельств семейно-бытового характера, в которых доминируют плохие взаимоотношения между супругами.

У большинства больных неврозами отмечается в анамнезе длительность психотравмирующих обстоятельств. Сексуальная дисгармония занимает существенное место в ряду психотравмирующих обстоятельств. Их значение относительно больше у мужчин, чем у женщин, причём эти расстройства чаше наблюдаются у мужчин в молодом и пожилом возрасте. Частыми причинами нарушений в сексуальной жизни являлись ошибки, связанные с недостаточными знаниями в этой области, отклонениями от физиолого-гигиенических норм и др. в происхождении сексуальных дисгармоний социальное и физиологическое так тесно переплетаются, что трудно найти их первопричину.

IV. Этиологические факторы социальной природы.

Среди социальных факторов неврозов большая роль отводится родительской семье. Большинство авторов исследовали роль таких семейных факторов, которые относительно легко учесть: развод, гибель родителей, внебрачное рождение, воспитание у родственников и т. д. Гораздо меньше публикаций касающихся нарушений условий воспитания в формально сохранённой семье.

По данным большинства авторов, 30—35 % детей, страдающих неврозами, до 16 лет имеют распавшуюся семью. Однако близкие цифры отмечаются и в здоровой популяции.

Порядок рождения, число детей в семье во многих работах расцениваются как обстоятельства незначимые. Только некоторыми авторами установлено больше единст­венных и первых детей среди больных неврозами. Больные истерией чаще яв­лялись единственными детьми в семье (41 % сравнительно с 17 % в группе неврастении и 32 % при неврозе навязчи­вых состояний).

Наиболее высокий процент воспитывающихся в дет­ском доме и чужой семье отмечен среди больных истерией (13 и 3%).

Наиболее высокий уровень материальной обеспеченности родителей наблюдался у больных истерией и наибо­лее низкий — у больных неврастенией.

Культурный уровень семьи, в которой воспитывался больной, и частота конфликтов в семье между родителями были одинаковыми во всех группах обследованных.

В качестве характерных условий неправильного воспи­тания в родительской семье, формирующих личностные черты в ситуации нервно-психического перенапряжения и предрасполагающих к возникновению невротических расстройств, по данным ряда авторов, выступают приведенные ниже.

У больных истерическим неврозом — это изнеженность, заласканность, постоянная уступчивость больному, когда ему все позволено, неоправданное подчеркивание сущест­вующих и несуществующих достоинств, положительных качеств, что приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие истерии, могут формироваться также при безразличном отношении по типу «отвержения», а также в обстановке грубо деспо­тического воспитания.

Формированию личностных черт, предрасполагающих к развитию невроза навязчивых состояний, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки, оберегания, предъявления слишком строгих нравственных требований к ребенку, запугивания, подавления самостоя­тельности и лишения собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований.

Преморбидные особенности личности больных неврас­тенией формируются прежде всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что указанные типы воспитания, в целом характерные для больных истерией, неврозом навязчивости и неврастенией, требуют конкрети­зации и часто дополнения, когда речь идет об отдельных невротических синдромах в рамках основных форм невро­зов.Наряду с некоторыми общими для всей группы больных с невротическими фобиями особенностями воспитания существуют и определенные различия приме­нительно к отдельным их видам. Так, например, для больных с нозофобиями в детстве характерным было сверхвнимательное, сверхзаботливое отношение родителей к здоровью ребенка, иногда с установлением ввиду частых простудных или других заболеваний необоснованного ща­дящего режима.

Характерологические особенности родителей, включая акцентуации характера, и вследствие этого нарушения условий воспитания также способствуют возникновению неврозов. Однако насколько роль этого фактора определяется генетическими моментами, а насколько зависит от прямого влияния среды, в которой происходило воспитание, остает­ся неясным.

Резюмируя результаты исследований влияния факто­ров родительской семьи на генез неврозов, необходимо отметить, что большинство авторов приходят к выводу о большом значении указанных факторов, предрасполага­ющих к формированию неврозогенных личностных черт, однако не склонны их переоценивать и абсолютизировать.

Некоторые особенности сексуального воспитания и се­мейное положение. В ряде исследований подвергнуты анализу показатели сексуального воспитания и семейного положе­ния в аспектах их возможного этиологического значения при неврозах.

Наиболее частыми нарушенные условия сексуального воспитания были у больных неврозом навязчивых состоя­ний (пуризм—55%, распущенность—5% случаев). Больные истерией занимают промежуточное положение (пуризм — 28 %, распущенность — 7 % случаев). Отно­сительно более благоприятными были условия сексуаль­ного воспитания у больных неврастенией. По частоте мас­турбации больные трех групп существенно не различались. Не выявлено также различий по возрасту начала половой жизни.

Данные о семейном положении больных неврозами противоречивы. Среди мужчин, так же как и женщин, ряд авторов отмечают преобладание холостых. Утверждается в ряде работ, что это верно только для больных истерией и только для лиц женского пола.

По данным ряда авторов, между больными с тремя формами неврозов не выявлено статистически значимых различий по таким объективным характеристикам семей­ного положения, как число женатых, холостых, вдовых, разведенных.

Образование, профессия и трудовая деятельность. В обстоятельной работе И. Божанова (1974) рассматри­ваются следующие три аспекта взаимоотношений между учебно-образовательным процессом и возникновением неврозов: 1) невротизирующее влияние его на обучаю­щихся; 2) невротизирующее влияние его на преподава­теля; . 3) невротизирующее действие коммуникации, связанной с учебно-воспитательным процессом, которая в зависимости от направленности на ученика или учителя проявляется либо в форме дидактогении, либо матетогении (неврозогенное влияние ученика на преподавателя). Автор справедливо отмечает, что болезнетворно действу­ет не сама по себе умственная нагрузка, а неправильно организованный учебно-образовательный процесс, кото­рый может выступать в качестве патогенного фактора (несоблюдение правил психогигиены обучения, недостаток свободного времени для удовлетворения личных потреб­ностей, завышенные требования к себе, часто связанные со сверхценным отношением родителей к высоким оцен­кам, конфликтные отношения на различных уровнях в процессе обучения и т.д.). Указанные обстоятельства объясняют данные о высокой частоте невротических проявлений у учащихся школ и училищ. При обследо­вании 5135 учениц в возрасте от 7 до 18 лет установлена возрастающая роль неврозогенного фактора при переходе от начальных к старшим классам (от 25,6 до 50,5 % случаев).

В это время как процесс образования может рассмат­риваться в качестве одного из возможных этиологических моментов при невротической декомпенсации (с учетом сделанных ранее оговорок), убедительной взаимосвязи между уровнем образования и частотой заболеваемости неврозами не выявлено. Согласно нашим данным, сре­ди 643 больных неврозами 186 имели среднее образова­ние, 147—высшее и 124—начальное. А. П. Федоро­вым (1977) на другой группе больных нашей клиники показано, что по уровню образования больные с основны­ми формами неврозов существенно не различаются. В це­лом у больных неврозом навязчивых состояний уровень образования самый высокий, у больных истерией — самый низкий. Процент неудовлетворенности полученным обра­зованием самый высокий у больных истерией (49), у боль­ных неврастенией он составляет 44, неврозом навязчивых состояний — 19.

Не выявлено различий между больными с разными формами неврозов по такому показателю, как время начала трудовой деятельности. Выбор профессии в соот­ветствии с интересами наиболее часто (73 % случаев) отмечался при неврозе навязчивых состояний, ре­же (55 %) — при истерии, еще реже —при неврасте­нии (51 % случаев). Различия приближаются к стати­стически значимым. Случайный выбор профессии наименее характерен для больных неврозом навязчивых состояний (18% случаев) и наиболее—для больных невра­стенией (41 % случаев).

Удовлетворенность выбранной профессией высокая в группах больных неврастенией (84 %) и неврозом навязчивых состояний (82 %) и ниже у больных исте­рией (65%).

Больные неврастенией и неврозом навязчивых состоя­ний характеризуются большей частотой высокой произ­водственной оценки (соответственно 52 и 55 %) по срав­нению с больными истерией (35 %). Положительное отношение к своей работе чаще всего отмечалось в группе больных неврастенией (92%) и реже всего—истерией (69 %). Повышение по службе выявлено у 51 % больных неврастенией, 37 % — истерией, 32 % — неврозом навяз­чивых состояний. Частая смена характера и места работы наиболее типична для больных истерией (соответствен­но 13 и 20 %) и наименее—для больных неврастенией (соответственно 3 и 10%). Удовлетворенность своими производственными показателями до болезни в группах неврастении и невроза навязчивых состояний отмечалось соответственно у 72 и 68 % больных, в группе истерии — у 58%.

Вопрос о возможной неврозогенной вредности отдель­ных профессий изучался на 643 больных. 82 из них принадлежали к инженерно-техническому составу, медицинских работников было 55, педагогов — 46, уча­щихся (техникумов и вузов) — 33, финансово-экономи­ческих работников — также 33, разнорабочих — 25, слесарей—21, сельскохозяйственных рабочих—13. Остальные профессиональные группы были представлены единичными больными. В связи с тем что инженер­но-технические, медицинские, финансово-счетные работ­ники, педагоги и учащиеся не составляют групп, преобладающих в населении, то, очевидно, они заслужи­вают в психогигиеническом плане особого внимания.

Однако, признавая роль профессионального фактора в качестве одной их возможных причин неврозов, необхо­димо ответить на вопрос, существуют ли такие формы неврозов, в происхождении которых исключительное или преобладающее значение приобретает производственный фактор (техногении или технопатии). Ближе всего к таким формам так называемые профессиональные дискинезии, однако этиопатогенез и этих специфических нарушений многофакторно обусловлен при ведущей роли в нем психотравмирующего момента. Вместе с тем бесспорно, что во многих случаях в возникновении невроза опреде­ляющее значение играет психотравматизация от рабочей среды и от «производственного климата». В числе психотравмирующих моментов, как указывается в лите­ратуре, здесь может выступать и отрицательный эмоцио­нально-волевой настрой индивида к труду вообще или к собственной профессии, что может определяться низким общественным сознанием, отсутствием трудовых навыков, неудовлетворенностью профессией, так как в силуееограниченности она не позволяет полностью реализовать знания и способности человека; неэтичные, недоброжела­тельные отношения в коллективе, чему может способство­вать нерациональная организация труда, сверхтребова­тельность, штурмовщина и т. д.

Перечень указанных моментов психотравмирующего характера, конечно, не является специфическим для той или иной профессии. По существу речь идет об общем факторе — неумелой и неправильной организации трудо­вого процесса, что в современных условиях приводит к психотравматизации и в ряде случаев к развитию невротических состояний. Неврозы возникают не в обстановке трудового, творческого напряжения, а лишь при наличии психо­травматизации личностного характера, обусловленной нарушением отношений личности со средой.

Большой интерес в связи с указанным представляет клинико-статистический анализ результатов эпидемиоло­гического обследования, осуществленный В. Ф. Десятниковым (1974). Им было показано, что в активном воз­расте (30—59 лет) уровень болезненности неврозами среди занятых трудом лиц ниже, чем среди иждивенцев и пен­сионеров.

При анализе приведенного выше материала неизбежно возникает вопрос: отличаются ли психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами от тех, которые нередко встречаются в повседневной жизни и у здоровых людей? Данные современной медико-психологической и социально-психологической литературы позволяют ответить на поставленный вопрос скорее отрицательно, и это находит объяснение в той концепции неврозов, которая была разработана В. Н. Мясищевым и развивается его сотрудниками и учениками. Важным в концепции является положение о том, что патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним личности. Для человека имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. В свою очередь особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из исто­рии ее развития в определенной социально-бытовой среде. Психологический конфликт, играющий определяющую роль в этиопатогенезе невроза, представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отноше­ний личности. Присущие конфликту переживания стано­вятся источниками невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В указанном плане представляет интерес исследова­ние И. А. Бросалиной и соавт (1988), в котором сравнивались степень выражен­ности и содержание «внешних» конфликтных ситуаций у здоровых и больных неврозами. Во всех трех изучавших­ся сферах (супружеские отношения, взаимоотношения с ближайшим окружением, производственная сфера) уро­вень конфликтности у здоровых исследуемых оказался достоверно выше, чем у больных неврозами. Эти резуль­таты свидетельствуют не столько о меньшей степени конфликтности в сфере межличностного функционирования у больных неврозами по сравнению с группой здоровых людей, сколько о более низкой степени осознания ими имеющихся противоречий и конфликтов, что может рас­сматриваться как следствие действия защитных меха­низмов невротической природы.

Ранжирование уровней конфликтности в трех сферах не обнаружило различий между исследованными груп­пами: н для больных неврозами, и для здоровых ис­следуемых наиболее конфликтными оказались 1-я и 2-я сферы, наименее — взаимоотношения в производственной жизни. Анализ половых различий выявил более высокий уровень межличностных конфликтов у женщин как в груп­пе больных неврозами, так и в группе здоровых. На со­держательном же уровне между группами установлены существенные различия. Для больных неврозами в боль­шей степени характерны конфликты в сфере эмоциональ­ных отношений, а также выраженная инфантильная, эгоцентрическая и пассивная позиция в межличностном взаимодействии, что подтверждает положение о домини­рующей роли внутренней невротической проблематики и внутренних конфликтов в происхождении невротических расстройств.

3.Основные типы неврозов

Классификация неврозов. До настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез неврозов, а следовательно, не существует и единой классификации. И. П. Павлов в своей классификации определил три вида неврозов: неврастению, психопатию, истерию. Современная отечественная классификация предусматривает выделение рада синдромов неврозов в самостоятельные заболевания. Она выделяет: неврастению, истерию, невроз навязчивых состояний, невроз тревоги, депрессивный невроз, невроз ожидания, психостению, системные неврозы и ряз самостоятельных синдромов. Существуют и другие классификации: международная (МКБ-10), американская и др., которые незначительно отличаются от отечественной.

Характеристика основных типов неврозов.

Истерия — заболевание, возникающее в связи с психотравмирующей обстановкой. Истерия рассматривается как своего рода защитная реакция на какую-либо психологическую вредность. Это своего рода бессознательная попытка разрешить различные трудности и конфликты путем ухода в болезнь.

У детей раннего и дошкольного возраста истерия проявляется в виде припадков. Если ребенку что-либо не дают, он начинает стучать ногами, бросать игрушки, пытаясь этим, пусть даже неосознанно, добиться от окружающих желаемого. Если дать возможность «закрепиться» этому капризу, то он может перейти в одну из форм истерии. Следует помнить, что больной истерией ребенок не притворщик, он сам страдает от своего заболевания. При первых признаках истерии не следует потворствовать желаниям ребенка, а надо переключить его внимание.

Клинические проявления– в многочисленных функциональных расстройствах с полиморфной симптоматикой, внешне напоминают разные болезни (как «хамелеон»).

Шарко: «Истерия – великая симулянтка».

Наблюдается стремление больных любым путем привлечь внимание окружающих, легко внушаемы.

Клиника – двигательные, сенсорные, вегетативные, психические группы расстройств.

Выделяют группы:

А) Двигательные расстройства– истерические припадки, парезы, параличи, мышечные контрактуры, гиперкинезы, заикания и т.д.

Истерический припадок: возникает при чем-нибудь внимании(присутствии), проявляется падением, не опасным, чаще в виде медленного опускания, затем ряд выразительных рефлекторных реакций, дрожат, катаются по полу, бьют руками и ногами, изгибаются дугой (истерическая дуга), кричат, стонут, рвут одежду. Длительность – несколько минут – часов, прерываются громким звуком, обливанием водой с переходом в плач с состоянием разбитости, усталости. Сохраняются отрывочные воспоминания о припадке. Паралич в виде моноплегий (зоной паралича может быть палец, кисти, стопы).

Б) Сенсорные расстройства –расстройства со снижением чувствительности или анестезией на тактильные, температурные, болевые движения.

Истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса, потеря глотательного рефлекса.

В) Вегетативно – висцеральные расстройства –ощущение нехватки воздуха, дисфагия, задержка мочеиспускания, нехватка воздуха, ист. анорексия, тошнота, вздутие кишечника. Нередко напряжение со стороны ССС – лабильность пульса, колебание АД, боли в области серца. Возможны нарушения терморегуляции в виде высоких температур, кожные нарушения в виде гиперемий, геморрагии.

С) Психические нарушения –типичны психогенные амнезии, тотальные или частичные, касающиеся психотравматического события, фиксированные страхи и истерические депрессии неглубоки и сопровождающиеся ярким внешним оформлением в виде театральных поз и стонов, истерические галлюцинации – эпизодические, отражающие психогенетическую ситуацию, яркие, образные, красочные; истерическое сумеречное помрачение сознание – 2 нед., аффективное изменение сознания.

Их длительность, как правило не больше 2-х месяцев.

Течение возможно проградиентно или выздоровление. Истерическое развитие личности при длительном течении в неблагоприятных условиях. Затяжные невротические состояния с ипохондрией, включая фобии и тревожные опасения. Признаки перехода в истерическую личность – ипохондрия (произошло от рак).

Неврастения— одна из форм неврозов, при которой повышенная возбудимость сочетается с раздражительностью, слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, неустойчивым настроением. Развивается неврастения в случае, если ребенок живет в постоянном чувстве страха, неуверенности в себе, тревоге, напряжения. Различают две формы неврастении: гиперстеническую и астеническую. Для первой характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, упрямство и другие симптомы, для второй — плаксивость, боязливость, повышенная утомляемость. Довольно часто обе формы сочетаются. Больной неврастенией ребенок может испытывать ряд тревожащих его ощущений: головные боли, сердцебиение, дрожания, жара в различных участках тела. Детей с неврастенией нельзя держать в постоянном чувстве страха, вызывать у них чувство жалости для послушания (начнет презирать родителей за слабость), не говорить о болезнях, так как подробное словесное описание может привести к симптомам заболевания.

Неврозы навязчивых состояний у детей раннего и дошкольного возраста чаще всего проявляются в виде навязчивых страхов или навязчивых движений. Последние формируются преимущественно у детей старше 4 лет, но некоторые элементы навязчивых движений могут быть замечены и раньше. У детей младшего возраста любая неожиданность может вызвать испуг: внезапно выскочившая из-за угла собака, громкий звук, неожиданная потеря равновесия и пр. Такой испуг совершенно естествен и у здоровых детей и быстро проходит. У нервного ребенка чувство пережитого испуга может остаться и трансформироваться в чувство страха. Такие дети боятся выйти во двор, где их испугала собака, пугаются громких звуков (даже повторных), боятся домашних животных, безобидных насекомых, незнакомых людей, ветра, грозы и тд. Навязчивые состояния в виде движений могут носить самый разнообразный характер: подергивание головой, причмокивание, частое моргание и др. Судорожные проявления навязчивых состояний носят название тиков, которые проявляются в молниеносном сокращении мышц. Всегда при внимательном наблюдении за ребенком можно установить первоначальную причину подобных явлений. Так, дети с мигательным тиком перенесли конъюнктивит с ощущением инородного тела в глазу, подергиванию головой предшествовал тесный воротник рубашки. При возникновении тиков ребенка необходимо направить к врачу, который назначит соответствующее лечение.

Патологические привычки: сосание своих пальцев, ковыряние в носу, раскачивание тела, ног, онанизм и т. д. — особенно часто наблюдаются у детей, в воспитании которых были допущены ошибки: запугивание, постоянное одергивание («Вынь пальцы изо рта) и т. в. Неправильное поведение взрослых приводит к тому, что ребенок фиксирует внимание на этих привычках, при каждом замечании взрослого испытывает чувство страха, вины, отчего его невротическое состояние осложняется.

Ночное недержание мочи (энурез, от древнегреческих слов «мочится ночью») у детей раннего и дошкольного возраста довольно часто. Это случаи непроизвольного мочеиспускания во время ночного или дневного сна вследствие того, что в коре головного мозга у ребенка остаются не полностью заторможенные, так называемые сторожевые пункты, связанные с актом мочеиспускания. Исследования последних лет показали, что под энурезом следует понимать сложный комплекс симптомов, складывающийся в целостный синдром, включающий в себя непроизвольное мочеиспускание во сне, изменение двигательной активности, нарушение эмоционального поведения.

Существует явная наследственная предрасположенность к первичной, функциональной форме ночного энуреза. Если один из родителей страдал этим недугом, то вероятность появления у ребенка составляет 45 %, а если оба родителя — 75 %. Заболевание чаще возникает у детей с отягощенным анамнезом (токсикоз у матери во время беременности, угроза выкидыша, слабость родовой деятельности, асфиксия, низкая оценка по шкале Апгар и др.). Энурез может быть также следствием психологической травмы, конфликтов в семье, неправильно прививаемых навыков опрятности, общей задержки физического развития.

Вторичная, или органическая, форма энуреза встречается при дефектах развития, наличии патологических изменений спинного мозга.

Ночное непроизвольное мочеиспускание происходит в виде «взрыва» (пароксизма), который претерпевает определенную возрастную динамику. Возраст до 3 лет следует считать концом физиологической нормы мочеиспускания во сне. Случаи непроизвольного мочеиспускания в ночное время у детей старше 3—4, а по мнению некоторых врачей, старше 5 лет следует рассматривать как проявление энуреза. Если ночное недержание мочи сохраняется по достижении ребенком 4 лет, то родителям необходимо проконсультироваться с педиатром, а в некоторых случаях с детским психоневрологом.

Энурез следует отличать от мочеиспускания днем: ночью оно происходит в виде «взрыва», сопровождается задержкой дыхания, эрекцией у мальчиков, подергиваниями конечностей, имеющими пароксизмальный характер и не встречающимися днем.

Первые исследователи объясняли энурез слишком глубоким сном. В дальнейшем начали искать причину энуреза в анатомических аномалиях мочевыделительной системы. Но от урологического подхода к этой проблеме скоро отказались, так как исследования этого не подтвердили Более поздние исследования установили, что энурез — это не заболевание, а сложный комплекс симптомов, образующих целостный синдром: непроизвольное мочеиспускание, изменение двигательной активности, нарушение эмоционально-волевого поведения.

Энурез оказывает отрицательное влияние на психику ребенка. Дети стыдятся своего состояния, стремятся его скрыть, болезненно реагируют на насмешки товарищей, упреки взрослых, у них развиваются робость, неуверенность в себе.

Существует две точки зрения на предмет необходимости подъема детей ночью.

Согласно первой из них, принудительное пробуждение ребенка во время ночного сна недопустимо, так как это вызывает нарушение структуры сна и затрудняет выработку и закрепление активного пробуждения в ответ на позыв к мочеиспусканию.

Согласно второй, детей следует поднимать ночью, чтобы они не вставали «мокрыми» утром и ощущали заинтересованность родителей в избавлении от этого недуга. Однако следует иметь в виду, что такое насильственное пробуждение вряд ли будет способствовать избавлению от недуга.

При появлении у ребенка энуреза ни в коем случае нельзя его упрекать, стыдить, запугивать, заставлять застирывать свое белье. Надо убедить его в том, что это явление не результат плохого поведения, а заболевание, от которого можно полностью излечиться. Ребенка следует как можно быстрее показать врачу и начать серьезно лечить

Функциональная форма энуреза может исчезнуть даже без медикаментозного лечения к 16— 18 годам у юношей и у девушек с появлением первых менструаций. Вместе с тем от энуреза страдает примерно от 0,5 до 1 % взрослого населения.

Депрессивныерасстройства

Выявить депрессивное расстройство в дошкольном возрасте очень сложно, так как в отличие от взрослых, у которых депрессия происходит на всех уровнях (интеллектуальном, эмоциональном и моторном), у детей симптомы этого заболевания маскируются многими неприятными ощущениями или поведенческими нарушениями.

В детской психиатрии существуют три точки зрения по этому поводу. Одна группа психиатров признает наличие депрессий у детей и считает их проявления сходными с депрессиями у взрослых. Другая группа считает, что большинство детских депрессий скрытые, и относит к ним, в том числе энурез, фобии, школьную неуспеваемость, нарушения контактов с окружающими. Представители психоаналитической концепции психозов отрицают существование детских депрессий вообще в связи с недоразвитостью «суперэго» у ребенка, а такие состояния, как фобии, энкопрез и др., квалифицируют их как особенные, не относя их к депрессивным. Эта противоречивость прежде всего из-за невозможности зафиксировать стабильные и четкие симптомы депрессии у ребенка. Еще труднее отграничить их от изменений, связанных с естественными возрастными этапами развития ( кризисы 2-4, 7-8,). Осложняется диагностика детских депрессий также тем, что ребенок еще не может осознать, что конкретно его травмировало, вербально выразить свои переживания.

Однако, несмотря на трудности диагностики, большинство врачей сегодня сходятся во мнении, что депрессия может возникнуть в любом возрастном периоде, начиная с рождения.и по статистике встречается она у 30% детей. . Наиболее часто такие дети жалуются на боли в животе, головные боли, усталость, плохой сон и отсутствие аппетита. Они становятся капризными, плаксивыми, теряют интерес к играм, общению.

Депрессия, оказывая сильное влияние на психику взрослого, не обходит стороной и хрупкую развивающуюся нервную систему ребенка. При этом, подавляющее большинство детских депрессий — скрытые (в литературе встречаются также названия — «маскированные», соматизированные), когда на первый план выступают симптомы, имитирующие какое-либо физическое заболевание и маскирующие обычные для депрессии рассстройства настроения и поведения. Именно поэтому детские :- депрессии в большинстве случаев остаются незамеченными не только родителями и воспитателями, но и педиатрами.

У многих детей депрессивное состояние проявляется в ярко выраженной тревоге, нарастающей, как правило, в вечернее время. Неопределенная, беспредметная тревога, сопровождающаяся общим беспокойством, превращается часто в конкретный страх (мама потеряется, не придет в детский сад).

Для детей с депрессией характерна повышенная слезливость. Причем чем меньше ребенок, тем сильнее это проявляется (повышенная чувствительность, жалостливость, одушевление неживых предметов). Дети в состоянии депрессии не отпускают от себя мать, просят взять их на руки; в их речи появляются младенческие интонации. У младших дошкольников, страдающих депрессией, также наблюдаются расстройства речи и мышления. Это выражается в односложности ответов, замедленности речи, отказе от игр, требующих даже минимального умственного напряжения и внимания, нежелании слушать чтение книг, даже ранее любимых.

Старшие дети очень быстро выключаются из процесса обучения: отвлекаются на занятиях, демонстрируют нежелание заниматься, с трудом вспоминают выученные ранее стихотворения и усвоенный материал. У них возникают или возобновляются вредные привычки. Чем более запущено состояние, тем более регрессируют навыки и умения. Как правило, такие дети становятся изгоями: их не понимают взрослые, отвергают сверстники.

В состоянии депрессии у детей возникает повышенное стремление к рисованию, причем они изображают свои страхи (Бабу Ягу, пожар, чудовищ); выбирают карандаши темных цветов (черный, синий, коричневый; иногда черный и красный). Это свойственно депрессивным состояниям злобной направленности. При депрессивных состояниях с преобладанием заторможенности и вялости рисунки просты, схематичны; для них характерны слабый нажим карандаша, незаконченность штриховки; цвет, как правило, один: синий или черный. Такие дети очень эмоциональны, впечатлительны и беззащитны. Они не могут постоять на себя, ответить за оскорбление, теряются (молчат или горько плачут).

Дети в состоянии депрессии не могут сразу начать или вовремя закончить какое-либо дело, переключиться с одного дела на другое. Это объясняется повышенным чувством долга, боязнью сделать что-то не так, растерянностью от неожиданно данного задания, флегматическими чертами темперамента, переутомлением, неуверенностью в своих силах и нерешительностью. Пытаясь доказать свою правоту и встречая еще большее непонимание, такие дети впадают в состояние аффекта, которое проявляется в отчаянии, а затем в отказе от контактов, капризах, страхах, подавленности, чувстве обособленности, непонятности и одиночества. На этой основе развиваются настороженность, недоверчивость и эгоцентризм. депрессия развивается также из-за неуверенного характера взаимоотношений детей с близкими взрослыми, а также психологической неготовностью к дошкольному учреждению.

Даже при правильно и своевременно поставленном диагнозе назначенное лечение будет малоэффективным, если не изменить условия жизнедеятельности детей. Специализированных дошкольных учреждений для детей с эмоциональной неустойчивостью не предусмотрено; спецгрупп на базе массовых детских садов нет, так как пограничное психическое состояние, к которым относятся депрессии, не считается болезнью в традиционном понимании, Поэтому воспитатели и педагоги должны взять на себя особую — психотерапевтическую — роль путем установления контактов с родителями и создания комфортной атмосферы в группе.

Феномены патологического сна у детей. Часто у родителей и персонала ДОУ вызывают беспокойство наблюдаемые у детей во время сна следующий явления: странные повторяющиеся движения во сне, сноговорение, сон с открытыми глазами, хождение ребенка во сне (так называемый лунатизм), и даже болевые ощущения. В настоящее время эти явления рассматриваются как проявления патологического сна. Вместе с тем до сих пор нет единого мнения во поводу причин и методов лечения отдельных видов проявлений патологий сна (А. М. Вейн, А. С. Гольбин).

Стереотипные движения наблюдаются при засыпании, пробуждении и во время сна. Различают «качание во сне», «биение во сне», «складывание», движение типа «челнок».

Качание во сне представляет собой маятникообразные движения головой, совершаемые ребенком строго ритмично. Такие качания возникают при засыпании или пробуждении. Дети с такой патологией хорошо справляются с творческим и заданиями, но отстают там, где требуются строгое подчинение нормам поведения, аккуратность и логика. Они опережают сверстников по гуманитарным наукам, но отстают ко другим.

Биение во сне. Ребенок лежит на животе и бьется лбом или щекой о подушку, приподнимаясь при этом на вытянутых руках. Движения следуют короткими сериями по 5— 15 раз и повторяются несколько раз в течение ночи. Интересы у них односторонние и часто «недетские». Общение со сверстниками протекает нормально. Появление феномена может быть связанно с небольшими органическими поражениями головного мозга.

Движения типа «челнок»: при засыпании, а также во время сна ребенок переворачивается на живот, встает на четвереньки и раскачивается в переднезаднем направлении. Феномен формируется после предшествующих других стереотипных движений, как правило, в возрасте от 1,5 года до 3 лет. После попытки остановить ребенка эти движения возобновляются с большей интенсивностью. Данный феномен возникает чаще у детей, перенесших отит или пневмонию предполагают также наследственную предрасположенность.

Складывание: ритмичное поднимание и опускание верхней части туловища из положения лежа на спине в положение сидя. Движение начинается медленно, а потом доходит до резких ударов головы о колени. Наблюдается чаще у мальчиков. Днем поведение таких детей характеризуется расторможенностью, аллергическими и астматическими проявлениями.

Пароксизмальные явления происходят во типу «взрыва», однократно и кратковременно. Пароксизмальные феномены начинаются во сне и могут продолжаться в период бодрствования. К их числу относятся: вздрагивание во сне (ночные миоклонии); скрипение зубами (бруксизм); приступы ночной астмы; боли во сне (никталгии); приступообразные рвоты; ночные страхи (их следует отличать от кошмарных сновидений); болезненная эрекция (приапизм); носовые кровотечения; энурез (см. ранее).

Эти феномены трудно поддаются лечению, в большинстве случаев исчезают с наступлением периода полового созревания.

Странные позы во сне могут носить постоянный характер и относятся к одной из разновидностей нарушений основного суточного биоритма: сон-бодрствование. Речь идет о статических феноменах сна, к которым относятся странные позы во сне и сон с открытыми глазами. Избранная поза является наиболее продолжительной и при ее изменении ребенок все равно возвращается к ней. Часто изменение приводит к пробуждению и появлению пароксизмов (мочеиспускание, астмаВот описание нескольких поз:

1) поза со значительным увеличением тонуса отдельных мышц: с тоническим напряжением вытянутой руки или с напряженным удерживанием обеих рук во сне;

2) мертвая поза: полное расслабление Мышц в положении на спине. Наблюдается в возрасте от 6 мес до 3 лет. Часто предшествует энурезу и сопровождает его;

3) поза вниз головой: имеет продолжительный характер. Наблюдается при сотрясениях или ушибах головы. Может встречаться при качании во сне;

4) поза «опистотонус». Насильное изменение позы может привести к появлению астматических приступов.

Сон с открытыми глазами в норме встречается у новорожденного и в раннем детстве. Первые 3 часа веки не плотно закрыты и видна белая полоска белка. Глаза повернуты вверх и внутрь. В середине ночи и под утро феномен не отмечается. Часто феномен может быть сопутствующим признаком энуреза или прогрессивной мышечной дистрофии. В остальных случаях прогноз благоприятен.

Одна из последних групп феноменов патологического сна у детей — сложные виды психологической деятельности. К ним относятся хождение во сне (сомнамбулизм), сноговорение и кошмарные сновидения.

Первое, что должны сделать воспитатели и родители, — обязательно проконсультироваться с врачом. Родители должны обратить особое внимание на эти явления, так как, если своевременно не выявить симптомы патологии сна и не скорректировать их, легкие формы расстройства могут усилиться и распространиться и на период бодрствования. Это может повлиять на гармоничное развитие ребенка.

Неврозы излечимы, хотя и не всегда быстро. Затянувшееся течение невроза часто результат тяжелой болезни, ослабившей организм ребенка; несвоевременного лечения, систематического нарушения режима жизни. Профилактика неврозов детей состоит, прежде всего, в устранении всех факторов, способствующих их формированию.В дошкольных учреждениях и дома ребенку надо создать обстановку, предохраняющую его от возникновения или усиления уже существующей нервности: правильный уход, строгое соблюдение рационального режима сна, питания, отдыха, осуществление физического воспитания и закаливания организма, способствующих повышению сопротивляемости инфекциям.Родители и воспитатели должны разговаривать с детьми спокойным тоном, без раздражения, не применять телесных наказаний, ибо они причиняют не только физическую, во и душевную боль, так как унижают, оскорбляют ребенка.