Механические способы гемостаза.

· Перевязка кровоточащих сосудов. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

· Перевязка сосудов на протяжении. Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

· Сшивание поврежденного сосуда. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда .

· Тампонада. При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут., и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.

· При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практически невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

· Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

· Специальные методы гемостаза

· К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

· Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

· Сосудистый шов и реконструкция сосудов

· Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Обычно используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда). При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал (протезы сосудов).

· Физические методы гемостаз (применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты).

· Термокоагуляция - орошение кровоточащего участка ткани горячим (450-500 С) изотоническим раствором хлорида натрия. Термокоагуляция вызывает гемостаз за счет денатурации белков, что приводит к свертыванию крови в ткани на большой площади.

· Гипотермия– механизм гемостатического эффекта гипотермии - замедление кровотока за счет вазоконстрикции (повышение тонуса повреждённого сосуда). Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание ткани сопровождается гемостатическим эффектом за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах.

Применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. В криогенной хирургии применяются температуры от -20⁰ до -180 °С.

· Электрокоагуляция - метод основан на действии токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёзная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны

· Аргоноплазменная коагуляция - заваривающая технология, метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине (максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм), так и по плоскости. Можно использовать практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта.

· Ультразвуковая электрокоагуляция - электронож используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов, что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Ультразвуковое воздействие уменьшает степень обугливания и высушивания тканей, при этом улучшается визуализация вследствие незначительного образования дыма.
В настоящее время данная технология пересечения и коагуляции тканей используется как при лапароскопических, так и при открытых операциях

· Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

· Радиоволновая коагуляция - В основе действия - эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. 4 рабочих режима: Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента.