Обратите внимание: ванны не доступны (опишите альтернативные способы купаться)

___ ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании

___ ребенок нуждается в помощи в мытье волос

___ ребенок нуждается в помощи в сушке волос

___ ребенок является полностью самостоятельным при купании

Отметьте, как часто ребенок моет голову _________________________________________________

Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?_______________

Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна:______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Сон

___ ребенок засыпает без проблем

___ ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра

___ ребенок не спит крепко до утра

___ ребенок мало спит, часто просыпается ночью

___ ребенок часто встает с постели в ночное время

___ ребенок спит со включенным светом

___ ребенок делает много шума в ночное время

___ ребенок может бродить по ночам

Как много времени обычно требуется, чтобы уложить ребенка спать?_________________________

Нужно ли, чтобы ваш ребенок был доставлен в туалете в течение ночи? ___ Да ___ Нет.

Если да, то как часто?_________________________________________________________________

Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель?________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка?___________________________________ _____________________________________________________________________________________

□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка. (Если вы отмечаете данный пункт, то координатор или директор лагеря свяжутся с вами утром 19 июня/17 июля/14 августа и расскажут.)

Общее поведение

Пожалуйста, опишите положительные поведения вашего ребенка.___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.

Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:

Поведение

Пример: Ребенок бросает предметы

Реакция

Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.

__________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общие социальные / эмоциональные реакции

___ ребенок предпочитает быть в одиночестве

___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются

___ ребенок плачет без видимой причины

___ ребенка беспокоит чрезмерный шум

___ ребенок цепляется за других людей

___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности

___ ребенок смеется без всякой видимой причины

___ ребенок чрезмерно тревожный

Объясните вышестоящие позиции:____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, темноты):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ваш ребенок проводил когда-либо 2 ночи и более, вдали от дома ранее? □ Да □ Нет

Что ему помогло?_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Стимуляторы

Стимуляторы/мотиваторы

___ В виде пищи или напитка

___ Устные (похвала)

___ Жетоны

___ Особыепредметы

___ Любимая деятельность

___ Совместная деятельность

___ Другое

Пожалуйста, опишите, как, когда и какие вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сенсорные реакции

Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:

Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уровни активности

___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста

___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания

___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию

___ ребенок гиперактивный

___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.

Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п.:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Деятельность в помещении

Пожалуйста, укажите предпочтения вашего ребенка. Перечисленные мероприятия не обязательно будут включены в расписание.

___ Книги

___ Журналы

___ Рукоделие

___ Живопись

___ Прослушивание музыки

___ Кроссворды

___ Пазлы

___ Поиск слова

___ Игра на муз. инструментах

___ Судоку

___ Рисование

___ Написание писем

___ Настольные игры: Любимые?______________________________________________________

___ Карточные игры: Любимые?______________________________________________________

___ Другое:______________________________________________________________________

___ Ребенок будет выполнять деятельность хорошо, работая за столом с другими детьми

___ Ребенок должен иметь свой собственный рабочий уголок, отдельно от других, чтобы быть успешным

Деятельность на улице

Пожалуйста, отметьте все виды деятельности, которые подходят для способностей и интересов вашего ребенка. Пожалуйста, обведите все мероприятия, которые вы особенно бы хотели, чтобы ваш ребенок попробовал. Мероприятия, перечисленные ниже, не обязательно пройдут во время летнего отдыха.

Деятельность с мячом

___ Бросать мяч

___ Пинать мяч

Поездки

___ Катание на роликах

___ Катание на гироскутерах

Сенсорная

___ Пузыри

___Сенсорная деятельность (свет, звуки, запахи)

___ Деятельность, на фитболе

Групповая деятельность

___ Вышибалы

___ Парашютные игры

___Поход с ночёвкой в палатке

___ Веселы старты

___ Футбол

___ Волейбол

Индивидуальная деятельность в группе

___ Веревочный курс

___ Стена для скалолазания

___ Танцы

___ Стрельба из лука

___ Рыбалка

___ Йога

___ Театр

___ Бассейн

Пожалуйста, перечислите любые дополнительные мероприятия, которые ваш ребенок любит делать:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Разное

Какие любимые занятия вашего ребенка?_______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Каковы сильные стороны вашего ребенка?______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что вам больше всего нравится в вашем ребенке?_________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что еще мы должны знать о вашем ребенке, чтобы сделать его/ее опыт участия в летней программе незабываемым? Пожалуйста, используйте столько дополнительныхлистов, сколько вам нужно.Чем больше мы знаем о предпочтениях, навыках и потребностях вашего ребенка, тем наиболее благоприятное времяпрепровождение сможем ему обеспечить.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что информация, указанная в анкете, передана с максимальной точностью, которая мне известна.

Подпись____________/______________________         Дата___________