Студопедия

КАТЕГОРИИ:

Авто Автоматизация Архитектура Астрономия Аудит Биология Бухгалтерия Военное дело Генетика География Геология Государство Дом Журналистика и СМИ Изобретательство Иностранные языки Информатика Искусство История Компьютеры Кулинария Культура Лексикология Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлы и Сварка Механика Музыка Население Образование Охрана безопасности жизни Охрана Труда Педагогика Политика Право Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радио Регилия Связь Социология Спорт Стандартизация Строительство Технологии Торговля Туризм Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Ценнообразование Черчение Экология Эконометрика Экономика Электроника Юриспунденкция

Брак (или близкие отношения)

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

Как долго Вы знали своего супруга/супругу до обручения?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как долго Вы были обручены, прежде чем поженились,/вышли замуж?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как долго Вы состоите в брачных отношениях?___________________________

____________________________________________________________________

Сколько лет Вашему супругу (Вашей супруге)?___________________________

Его/ее профессия?____________________________________________________

Опишите Вашего супруга/супругу:______________________________________

Что Вам больше всего нравится в Вашем партнере?________________________

____________________________________________________________________

Что Вам меньше всего нравится в Вашем партнере? _______________________

____________________________________________________________________

Какие факторы снижают Ваше удовлетворение браком?____________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале, насколько Вы удовлетворены Вашим браком:

Очень не доволен(а)

Очень доволен(а)

Как Вы ладите с друзьями и семьей Вашего партнера?

Очень плохо

Очень хорошо

Сколько у Вас детей?_____________________________

Пожалуйста, укажите их имена и возраст:

____________________________________________________________________

Кто-нибудь из Ваших детей доставляет особые проблемы?

____ Да ____ Нет

Если да, пожалуйста, опишите:_________________________________________

Что Вы можете сказать о Вашем предыдущем браке? ______________________

Сексуальные отношения

Опишите отношение Вашего партнера к сексу.

____________________________________________________________________

Обсуждаете ли Вы в доме вопросы о сексе?_______________________________

Когда и как Вы получили Ваши первые сведения о сексе?___________________

Когда Вы впервые осознали свои собственные сексуальные импульсы?

Вы когда-нибудь испытывали тревогу или чувство вины за сексуальные

отношения или мастурбацию?

_____ Да _____ Нет

Если да, пожалуйста, объясните:________________________________________

Можете ли Вы описать детали Вашего первого и последующего сексуального опыта?______________________________________________________________

Вы довольны Вашей нынешней сексуальной жизнью?

_____ Да _____ Нет

Если нет, пожалуйста, объясните, почему:________________________________

Были ли у Вас когда-либо гомосексуальные отношения или реакции?

_____ Да _____ Нет

Если да, опишите их___________________________________________________

Пожалуйста, отметьте любые моменты относительно секса, которые не обсуждались выше:___________________________________________________

Другие отношения

Есть ли какие-нибудь проблемы в Ваших отношениях с людьми на работе? _____ Да _____ Нет

Если да, пожалуйста, опишите: _________________________________________

Пожалуйста, закончите следующие фразы:

Меня обижает, когда люди_____________________________________________

Я могу шокировать Вас________________________________________________

Мой супруг(а) (друг/подруга) описали бы меня как________________________

Мой лучший друг думает, что я _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Люди, которые не любят меня _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сейчас Вы переживаете из-за каких-либо прошлых случаев отвержения

или любовных неудач?

_____Да_____ Нет

Если да, пожалуйста, объясните:________________________________________

Биологические факторы

Что-нибудь беспокоит Вас сейчас в Вашем физическом состоянии?

_____ Да _____ Нет

Если да, пожалуйста, опишите:_________________________________________

Пожалуйста, укажите лекарства, которые Вы сейчас принимаете:____________

Вы питаетесь три раза в день, сбалансированно?

_____ Да _____ Нет

Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями?

_____ Да _____ Нет

Если да, то, каким видом спорта и как часто?

____________________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите Ваши медицинские проблемы и проблемы со здоровьем у членов Вашей семьи:_______________________________________

Пожалуйста, укажите, подвергались ли Вы когда-либо операциям (укажите

даты):______________________________________________________________

Пожалуйста, перечислите физические недостатки, которые есть у Вас:________

Сведения о менструации

Возраст начала менструации: _____

Знали ли Вы об этом?	Да	Нет
Это шокировало Вас?	Да	Нет
Регулярны ли они?	Да	Нет
Болезненны ли они?	Да	Нет
Влияют ли они на Ваше настроение?	Да	Нет

Дата последней менструации: __________________________

Продолжительность. __________________________________

Отметьте, насколько подходят Вам следующие признаки.

Поставьте отметку в соответствующую графу:

	Никогда	Редко	Иногда	Часто	Ежедневно
Мышечная слабость
Транквилизаторы
Мочегонные средства
Диетические средства
Марихуана
Гормональные препараты
Снотворные
Аспирин
Кокаин
Болеутоляющие
Наркотики
Стимуляторы
Галлюциногены (например, ЛСД)
Слабительные
Сигареты
Табак (специальный)
Кофе
Алкоголь
Противозачаточные средства
Витамины
Недоедание
Переедание
Употребление несвежей пищи
Диарея
Запор
Метеоризм
Тошнота
Рвота
Изжога
Головокружение
Сильное сердцебиение
Усталость
Аллергия
Высокое давление
Боли в грудной клетке
Сдавленное дыхание
Бессонница
Повышенная сонливость
Прерывистый сон
Раннее пробуждение утром
Боли в ушах
Головные боли
Боли в спине
Легко образуются синяки
или кровоподтеки
Проблемы с весом

Другие:

Структурный профиль

Инструкция: Оцените себя по следующим параметрам по семибалльной шкале, где “1” - самая низкая оценка, “7” - самая высокая.

Поведение	Некоторых людей можно назвать “деятелями” - они настроены на действие, им нравится быть занятыми, им нравится что-то делать, участвовать в различных проектах. Насколько Вы являетесь деятелем?	1234567
Чувства	Некоторые люди очень эмоциональны, независимо от того, проявляют они это или нет. Насколько Вы эмоциональны? Насколько глубоко Вы все ощущаете? Насколько Вы вспыльчивы?	1234567
Физические ощущения	Некоторые люди придают большое значение сенсорным переживаниям, таким как секс, еда, музыка, искусство и др. Другие очень чувствительны к малейшим болям, недомоганиям и ощущениям дискомфорта. Насколько Вы “погружены” в свои чувства?	1234567
Мысленные образы	Как часто Вы фантазируете и мечтаете (это отличается от планирования или размышлений)? Это “размышления в образах”, представление реальных или воображаемых событий, позволение своим мыслям блуждать? Несколько Вы погружены в воображение?	1234567
Мысли	Некоторые люди отличаются аналитическим складом ума, и им нравится все планировать. Им нравится размышлять о причинах явлений. Насколько Вы являетесь “мыслителем” и “планировщиком”?	12345 67
Межличностные отношения	Насколько другие люди важны для Вас? (Это оценка себя как человека общественного.) Насколько важны для Вас тесные дружеские отношения, как сильно Вас тянет к людям, нуждаетесь ли Вы в близких отношениях? Противоположность такого описания - “одиночка”.	1234567
Биологические факторы	Здоровы ли Вы физически и психически? Избегаете ли Вы плохих привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, излишнее употребление кофе, переедание и другие? Регулярно ли занимаетесь спортом, избегаете ли есть несвежую пишу и в целом заботитесь ли о своем здоровье?	1234567

Пожалуйста, опишите значимое воспоминание или переживание Вашего детства (или любого другого возраста), о котором, как Вы думаете, следует знать Вашему терапевту.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[1]Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. СПб.:Речь, 2001.

⇐ Предыдущая 12

Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 159.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...