МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ. ОТНОШЕНИЯ С ДРУЗЬЯМИ

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ[1]

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Фамилия, имя, отчество:_____________________________________________

Возраст: ___________ Профессия_____________________________________

Дата рождения:____________________________________________________

Место рождения:___________________________________________________

Пол: М / Ж

Религия:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________________________

Адрес:____________________________________________________________

Телефоны:

рабочий________________________________________

домашний______________________________________

сотовый_______________________________________

Рост: _________ Вес: _________

Ваш вес колеблется?

_____ Да _____ Нет

Если да, каковы пределы колебания?__________________________________

У Вас есть семейный врач?

_____Да _____ Нет

Фамилия семейного врача:_­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________

Телефон _____________________

Кто направил Вас на консультацию?­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________

Семейное положение (выберите одну позицию):

_____Холост(а)______06ручен(а)______Женат (замужем)______Разведен(а)

_____Вдовец (Вдова)_____Живу с гражданским супругом(ой)­­­­

Вступил(а) в новый брак____________________________________________

Сколько раз Вы вступали в брак?______________________________________

Вы живете в:__________Доме_________Комнате________Квартире ________

Другое____________________________________________________________

С кем Вы живете (отметьте все, что описывает вашу ситуацию):

___________ Один(а) ___________ С родителями _________ С супругом(ой)

_______ С любовником (любовницей)_______ С детьми ______ С друзьями Другое:___________________________________________________________

Работу какого типа Вы выполняете в настоящее время?

__________________________________________________________________

Удовлетворены ли Вы вашей нынешней работой? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если нет, объясните почему:___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кем Вы работали в прошлом?__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прежде Вы участвовали в терапии или получали какую-либо профессиональную помощь в решении Ваших проблем?

_____ Да _____ Нет

Если да, то где и когда?________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

У Вас были когда-нибудь попытки самоубийства?

_____Да_____ Нет

СЕМЕЙНОЕ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Отец:

Ф.И.О.____________________________________________________________

Возраст:______________Профессия:___________________________________

3доровье:__________________________________________________________

Если умер, укажите его возраст в момент смерти: было лет _______________

Причина смерти отца________________________________________________

Сколько Вам тогда было лет _________________

Мать:

Ф.И.О.____________________________________________________________

Возраст:______________Профессия:___________________________________

3доровье:__________________________________________________________

Если умерла, укажите ее возраст в момент смерти: было лет ______________

Причина смерти матери______________________________________________

Сколько Вам тогда было лет _________________

Возраст брата (братьев) _____________________________________________

__________________________________________________________________

Возраст сестры (сестер) _____________________________________________

__________________________________________________________________

Существенные детали о братьях и сестрах:_____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Если Вас воспитывали не родители, то кто заботился о Вас и в какой период?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите особенности характера своего отца (или лица, заменяющего Вам отца) и его отношение к Вам (в прошлом и сейчас):________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Опишите особенности характера своей матери (или лица, заменяющего Вам мать) и ее отношение к Вам (в прошлом и сейчас):_________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какими способами Ваши родители наказывали Вас?________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите атмосферу в Вашей семье (то есть там, где Вы выросли). Опишите отношения между родителями и детьми__________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доверяете ли Вы своим родителям?

_____Да _____ Нет

Как правило, Вы ощущаете любовь и уважение со стороны своих родителей? _____Да _____ Нет

Если у Вас есть мачеха или отчим, укажите Ваш возраст, когда Ваши родители вновь вступили в брак:______________________________________

Кто-нибудь (родители, родственники, друзья) повлияли на Ваш выбор супруга, профессии и т. д.?

_____ Да _____ Нет

Если да, пожалуйста, кратко опишите это:________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Школьные предметы, по которым Вы успевали:___________________________

____________________________________________________________________

Школьные предметы, по которым Вы не успевали:_________________________

____________________________________________________________________

Ваше образование:__________________________________________________

Отметьте те моменты, которые имели место в Вашем детстве, в подростковом возрасте:

Счастливое детство

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Несчастливое детство

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Недостаток друзей

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Школьные проблемы

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Финансовые проблемы

________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сильные религиозные убеждения

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Смерть близких родственников

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы со здоровьем

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отвержение

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сексуальное насилие

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоциональные/ проблемы ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Правонарушения

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушения питания ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Использование наркотиков

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Употребление алкоголя

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суровые наказания

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Серьезные запугивания и насмешки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОПИСАНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОБЛЕМ

Опишите своими словами суть Ваших основных проблем: _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оцените серьезность Ваших проблем по следующей шкале:

Когда начались Ваши проблемы?_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что, как Вам кажется, усиливает Ваши проблемы? ________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что Вы пытались сделать для улучшения ситуации? _______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Насколько Вы удовлетворены Вашей жизнью в целом?

Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца?

Ожидания относительно терапии

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В нескольких словах, что Вы думаете о терапии в целом? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как долго, по Вашему мнению, должно длиться Ваше лечение? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какими качествами, по Вашему мнению, должен обладать идеальный терапевт? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОДАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ ПРОБЛЕМ

Цель следующего раздела - помочь Вам подробно описать существующие у Вас проблемы и определить те проблемы, которые могут в противном случае остаться не замеченными. Это позволит составить комплексную программу ле­чения и приспособить ее к Вашим специфическим потребностям.

Следующий раздел организован в соответствии с семью модальностями: Поведением, Чувствами, Физическими ощущениями, Представлениями, Мыс­лями, Межличностными отношениями и Биологическими факторами.

Поведение

Отметьте те виды поведения, которые часто свойственны Вам:

_____Переедание _____ Прием наркотиков _____ Неуверенность

_____Эксцентричное поведение _____Злоупотребление алкоголем

_____Слишком тяжелая работа_____ Откладывание дел “на потом”

_____Импульсивность _____ Потеря контроля _____Попытки суицида

_____Принуждение _____ Курение _____Уход _____ Нервный тик

_____Трудности с концентрацией_____ Нарушения сна _____Фобии

_____Чрезмерная трата денег _____Частая смена работы_____ Бессонница

_____Бессмысленный риск_____ Лень_____ Проблемы с питанием

_____Агрессивное поведение _____ Плач _____ Вспышки ярости

Другое:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какими особенными талантами или навыками Вы гордитесь?

Что Вам нравится делать?____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Что Вам не нравится делать?_________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Как Вы проводите свободное время?__________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Какие виды хобби и проведения досуга нравятся Вам или позволяют расслабиться? _______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Сложно ли Вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска?

_____ Да _____ Нет

Если да, пожалуйста, объясните почему:_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Если бы можно было исполнить два любых желания, что бы Вы загадали?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чувства

Отметьте те чувства, которые Вы часто испытываете:

Другое:

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перечислите пять своих основных страхов:

1._________________________________

2._________________________________

3._________________________________

4._________________________________

5._________________________________

Какие позитивные ощущения Вы недавно испытывали? ___________________

__________________________________________________________________

Что наиболее вероятно может заставить Вас потерять контроль над Вашими чувствами?

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Опишите ситуации, когда Вы чувствовали себя спокойным и расслабленным? __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Физические ощущения

Отметьте физические ощущения, которые характерны для Вас:

Другое:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие ощущения приятны Вам?_______________________________________

__________________________________________________________________

Какие ощущения неприятны Вам?_____________________________________

__________________________________________________________________

Представления

Отметьте, что характерно для Вас:

Я считаю себя:

Другое:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

У меня бывают:

Другое:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите очень приятные образы, представления, фантазии: ________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите самые неприятные образы, представления, фантазии:______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опишите Ваше представление совершенно “безопасного места”:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как часто у Вас бывают ночные кошмары?_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мысли

Отметьте то, что характерно для Вас:

___ Сообразительный

___ Уверенный в себе

___ Стоящий специалист

___ Честолюбивый

___ Впечатлительный

___ Верный

___ Надежный

___ Сожалеющий

___ Никуда не годный

___ Никчемный человек

___ Бесполезный

___ Злой

___ Помешанный на чем-нибудь

___ Морально деградирующий

___ Тактичный

___ Отклоняющийся от нормы

___ Непривлекательный

___ Неприятный

___ Ленивый

___ Нечестный

___ Неадекватный

___ Смущенный

___ Раздражительный

___ Бестолковый

___ Наивный

___ Честный

___ Некомпетентный

___ Тревожный

___ Конфликтный

___ Нарушения концентрации внимания

___ Имеющий проблемы с памятью

___ Привлекательный

___ Неспособный принять решение

___ Раздумывающий о суициде

___ Упорный

___ С хорошим чувством юмора

___ Трудолюбивый

___ Нежелательный

___ Ненадежный

Другое:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как Вы считаете, какие Ваши мысли или идеи были наиболее сумасшедшими?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преследуют ли Вас какие-нибудь мысли? _____ Да _____ Нет

Если да, что это за мысли?_____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что беспокоит Вас и портит Ваше настроение или негативно отражается на поведении?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

По каждому из следующих пунктов, пожалуйста, обведите кружком цифру, которая наиболее точно отражает Ваше мнение:

МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ. ОТНОШЕНИЯ С ДРУЗЬЯМИ

Вы легко заводите друзей?

_____Да _____ Нет

Сохраняете ли Вы отношения?

_____Да _____ Нет

У Вас было много свиданий во время учебы в институте?

_____Да_____Нет

В колледже?_____ Да____ Нет

Вас когда-нибудь серьезно задирали или дразнили?

_____ Да_____ Нет

Опишите любые отношения, которые дарят Вам:

Радость:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Огорчение:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оцените, насколько расслабленно и удобно Вы обычно чувствуете себя в большом обществе:

Есть ли у Вас один или несколько друзей, с которыми Вы можете поделиться самыми сокровенными мыслями?

_____ Да _____ Нет