Первое впечатление больного от встречи с врачом

Известный психолог Д. Карнеги в своей книге "Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей" отмечал, что "нет ниче­го приятнее для человека, чем звук его собственного имени", поэто­му еще до первой беседы с больным целесообразно знать полное его имя, так как пациенту всегда будет импонировать такая инфор­мированность врача.

Если имеются условия и позволяет состояние больного, то пер­вую беседу с ним лучше проводить наедине. Перед беседой меди­цинскому работнику обязательно нужно "посмотреть" на себя в зер­кало: какой я иду. Это необходимо, т.к. на лице может оставаться мимика от предыдущего контакта, например, раздраженность, что может серьезно повлиять на первое впечатление.

Поскольку контакт с пациентом имеет две стороны — информа­ционную и эмоциональную, то беседу хорошо бы начать тоном, ко­торым мы говорим со старыми знакомыми. Хорошо, когда во время первой встречи имеется возможность не спешить и дать больному выговориться полностью. Первая беседа позволяет оценить ожида­ния больного о степени директивное™ контакта или наоборот, парт­нерства, сотрудничества. Первый разговор покажет также предпочи­таемый для данного больного контакт — информационные сообщения или же эмоциональные проявления медицинского ра­ботника находят больший отклик у больного.

Больные, предпочитающие эмоциональный контакт, ищут в пер­вую очередь сочувствия, человечности и никогда не простят отноше­ния к себе, как к "материалу". Информацию такие больные воспри­нимают без сопротивления только от эмоционально-приятного собеседника. Вторая группа больных предпочитает информацион­ный контакт—лишь врач, показавший свои деловые качества, стано­вится достойным их уважения. Таким образом, обе стороны контак­та являются необходимыми для успешного лечения, но очередность информирования врача разная с разными больными.

Техники убеждения

С необходимостью убеждать больного приходится сталкиваться ежедневно, особенно если принять во внимание, что около полови­ны пациентов, согласно данным зарубежной статистики, не выпол­няют назначения врача. Поэтому для многих больных выписанный рецепт или рекомендация врача является не более, чем информаци­ей к размышлению. Прямые, лобовые советы (уехать из данного го­рода, уйти с этой работы и прочее), как правило, вызывают сильное сопротивление больного. Любопытно, что явное сопротивление (когда пациент честно отказывается выполнить совет врача), является обычно не таким сильным, как скрытое (когда на словах больной обещает все сделать и ничего не выполняет фактически).

Лучше прямых советов работают косвенные приемы убеждения. Психологическое клише: "Я бы на Вашем месте, может быть, сделал бы так..." Эффект косвенного внушения связан с тем, что оно вызы­вает минимальное сопротивление больного. Однако значимая информация должна исходить от значимого человека. Если контакт с больным формальный, то лучше подыскать референта из окруже­ния больного (друга, родственника), который по совету врача дове­дет до больного эту необходимую информацию. Быстро и эффек­тивно может помочь найти референта в окружении больного "Цветовой тест отношений" (Эткинд А. М., 1980).

В литературе приводится ряд конкретных методов (техник) убеждения.

1. Метод выбора. Больному следует описать все "за" и "против" (например, положительные и отрицательные стороны его жизни после какой-либо операции), подвести его максимально близко к ре­шению окончательного выбора, который он делает сам.

2. Метод сократовского диалога (метод семи "да"). Врачу сле­дует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответит утверди­тельно. Последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Не­ гибкие больные по инерции отвечают "да" и на последний вопрос.

3. Метод авторитета. Психологическое клише: "Консультант считает, что..."

4. Метод вызова. Психологическое клише: "Если Вы не сможете бросить курить, я Вас пойму, поскольку справиться с этим может только очень волевой человек". Метод практически не работает при убеждении женщин.

5. Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно считается хорошей. Поставив больного в ситуацию дефицита (например, очереди на консульта­цию или исследование), удается без психологических потерь перейти
через необходимость самой процедуры. Метод лучше работает при убеждении женщин.

6. Метод проекции ожидания. Психологическое клише: "Вы, как умный человек, конечно, согласитесь со мной, что..."

Вышеприведенные техники прямого убеждения "работают" го­раздо лучше при разовых встречах с больным, а при длительных и тесных контактах большее значение приобретает эмпатийная ис­кренность врача.

Спор и конфликт

Споры нужны и в медицине, и в жизни. В спорах мы становимся умнее и логичнее. Знание, преподнесенное больному в беседе, всего лишь информация к размышлению. Знание, полученное в споре, становится убеждением. Спор — борьба, и побеждает тот, кто лучше вооружен. Однако врачу следует помнить, что нужно различать два вида споров. Есть споры конструктивные (реалистические, предметные), где ищется истина и больной восполняет свой дефицит информации. И есть споры конфликтные, софистические (нереалистические, беспредметные), где не истина важна, а необхо­дима победа любой ценой.

В первую группу споров с больным врачу вступать можно и нужно. Во вторую врача, как правило, втягивают насильно. После­дний конфликтный спор надо распознавать сразу: он ведь тоже ря­дится в поиски истины. Признаки конфликтного спора следующие: нежелание и неумение слушать противника, монолог, а не диалог; переход с истины на дискредитацию личности противника; преду­бежденность; эмоциональная агрессия; демонстрация своей зна­чительности; порицание и осуждение, особенно огульное, всеоб­щего характера, что является неосознанным стремлением повысить свою самооценку. Этот тип конфликтов нередко обуслав­ливается предвзятым отношением пациента к медицинской службе в целом или к отдельному врачу.

Беседа: общая структура

Особенности беседы, ее структура зависят от поставленных за­дач, личности и опыта врача, характера заболевания и этапа лечения. Однако можно выделить и некоторые общие элементы структуры и последовательности каждой беседы. Акценты на том или ином эле­менте беседы могут быть различными в зависимости от характера болезни и ее этапа, методов лечения и личности больного.

Первым ее элементом является установление психологической атмосферы доверия и откровенности в общении терапевта с паци­ентом. С этой точки зрения ошибочным является чрезмерное "вы­пытывание" больного при сборе анамнеза. Как правило, такая сверх ­настойчивость врача вызывает сопротивление, уход и замкнутость пациента. Желательно начинать диалог с уточнения анкетных данных в стиле взаимного знакомства, а не допроса. Это позволит с первых минут задать необходимый тон общения и быстро психологически взаимно адаптироваться.

В процессе беседы врач должен проявлять терпимость к челове­ческим слабостям и категорически избегать роли моралиста. Явно выражаемая врачом моральная оценка негативных поступков боль­ного неизбежно несет в себе элемент осуждения, что затрудняет кон­такт и толкает больного на сокрытие некоторых эпизодов жизни, ко­торые, возможно, существенны для понимания причины болезни. Это, конечно, не означает того, что врач одобряет негативные по­ступки больного, но он принимает его таким, какой он есть. Основ­ная задача врача — лечение, и каждый больной, независимо от его личностных особенностей, имеет право на максимально возмож­ную медицинскую помощь.

Внешний вид врача, поведение, поза, выражение лица — все должно демонстрировать больному искреннюю заинтересован­ность беседой и участие в проблемах больного. Не следует, однако, забывать и то, что диалог с больным — это не праздный разговор, а довольно напряженная работа как врача, так и больного. Поэтому следует избегать и другой крайности — выслушивания нецеленап­равленного "излияния" больного. Необходимо умелое управление ходом беседы с больным, и инициатива в общении должна принад­лежать врачу.

Вторым элементом беседы является предоставление больному необходимой и понятной информации относительно болезни и ле­чения. В беседе не следует употреблять специальную медицинскую терминологию. Несмотря на очевидность этого положения, студен­ты старших курсов и молодые врачи регулярно его нарушают. Веро­ятно, это обусловлено характером обучения, необходимостью осво­ения профессионального языка. Число терминов, которыми должен овладеть студент-медик, по объему эквивалентно изучению трех иностранных языков. Усвоить такой объем информации можно, лишь постоянно используя ее. Все студенты и начинающие врачи вначале испытывает серьезные трудности при общении с больным, который о своем заболевании рассказывает бытовым языком и спо­собен воспринимать только лишенные медицинской терминологии вопросы. Кроме того, не следует забывать, что понятные для больно­го разъяснения, его просвещение способствуют усилению веры больного в врача как знающего специалиста.

Третьим элементом беседы является обсуждение с пациентом динамики проявлений болезни и хода лечения. Здесь важно согласо­вание с больным поэтапного выполнения лечебных задач, степени и формы участия самого больного в лечебном процессе. Врач актив­но поддерживает адекватное этапу болезни поведение больного и сдерживает нежелательные поведенческие реакции.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение какой-либо проблемы больного, связанной с жизненной ситуацией, меж­личностным или внутриличностным его конфликтом. Интерпрета­ция обсуждаемой проблемы в случаях неврозов или другой психогенной патологии направляется на осознание пациентом свя­зей между особенностями конфликта, нарушенной системой его от­ношений, патогенной ситуацией и функциональными болезненны­ми расстройствами.

Пятой, заключительной, частью беседы является подведение итогов. В каждой беседе важно точной формулировкой определить достигнутое и наметить дальнейшие задачи лечения. Не следует за­бывать подчеркивать соответствующее участие самого больного в процессе лечения.

Строя общение с больным, целесообразно понимать, что лучше всего усваивается конец беседы, хуже — начало и совсем плохо — середина беседы. Эмоциональный накал в конце беседы приближает ее к внушению в состоянии бодрствования. После первой же беседы больному необходимо хоть приблизительно знать свою лечебную перспективу и иметь надежду. Если невозможно дать надежду, то хорошо бы поставить цель. Это делает больного активным участни­ком своего выздоровления.