Права и обязанности страховых медицинских организаций.

Страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• участвовать в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Права и обязанности медицинских организаций.

Перечень прав медицинского учреждения

Все права и обязанности медицинских учреждений в одинаковой степени распространяются и на юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность наряду с уставной деятельностью. Кроме того, данные положения относятся также к индивидуальным предпринимателям, занимающимся соответствующей деятельностью. Так, медицинская организация имеет право:

· Получать денежные средства от страховых компаний за оказанные гражданам медицинские услуги по полису ОМС (на основании подписанных с этими компаниями договоров и, исходя из установленных государством тарифов);

· Обжаловать экспертное заключение специалистов страховой компании и территориального фонда, касающееся оценки качества и объемов предоставляемых медицинских услуг, а также уровня инфраструктуры и условий содержания пациентов (ст. 42 закона об ОМС);

· Реализовывать программы добровольного страхования населения, если они не наносят ущерба объемам и качеству выполнения принятых программ ОМС.

Кроме того, учреждения здравоохранения вправе оказывать своим пациентам медицинские услуги на коммерческой основе (посредством взимания оплаты) в случаях, если имеет место самостоятельное обращение граждан за получением каких-либо дополнительных платных услуг, если медицинская помощь пациенту предоставляется на условиях анонимности и это не противоречит законодательству РФ, а также если пациентами являются граждане зарубежных стран и лица без гражданства (если они не прошли процедуру страхования в рамках ОМС) и граждане РФ, которые не проживают на территории российского государства на постоянной основе и не имеют полиса ОМС, если данные действия не противоречат международным договорам РФ.

Перечень обязанностей

В контексте вопроса, касающегося обязанностей медицинских учреждений, прежде всего, стоит остановиться на тех обязанностях, несоблюдение которых может повлечь за собой серьезные юридические последствия для организации, а также иных проблемных вопросах. Так, учреждение здравоохранения обязано:

· Бесплатно оказывать медицинскую помощь всем гражданам, застрахованным по программе ОМС, в полном соответствии с принятыми в данной сфере стандартами и требованиями. Отказ от предоставления указанной помощи и взимание за нее платы не допускается;

· Осуществлять персонифицированный учет граждан и собирать информацию об услугах, оказанных в рамках обязательного страхования;

· Предоставлять собранные сведения страховым компаниям и местному территориальному фонду (это нужно для контролирования объемов, сроков и качества оказываемой пациентам помощи);

· Собирать и передавать в государственный Федеральный фонд отчетность об общих показателях учреждения по программе ОМС в требуемом законом порядке и форме;

· Расходовать денежные средства, которые были получены за услуги, оказанные в рамках ОМС, в соответствии с принятой территориальной программой;

· Предоставлять пациентам актуальные и достоверные сведения об оказываемых им услугах, эффективности тех или иных способов лечения, медикаментов и препаратов;

· Информировать население обо всех изменениях в режиме работы своей организации, перечне доступных услуг, списке работающего персонала и прочей важной информации на официальном сайте учреждения в сети Интернет. Кроме того, эти сведения должны постоянно поступать представителям страховых компаний;

· Сохранять врачебную тайну относительно личных данных пациентов, содержащихся в информационных базах и системах учета;

· Проводить различного рода профилактические мероприятия, которые должны быть направлены на выявление факторов риска и серьезных заболеваний в их ранней стадии;

· Осуществлять пропаганду здорового образа жизни и отказа от вредных привычек среди населения, а также обеспечивать его просвещение в области личной гигиены и санитарных норм;

· Своевременно информировать подразделения органов внутренних дел в ситуациях, когда имеются веские основания подозревать, что здоровью пациента был причинен ущерб в результате каких-либо преступных действий.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.