Понятие страхования. Особенности медицинского страхования.

Понятие медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязательное страхование по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного лица на медицинские услуги, включая гарантированный перечень медицинских услуг, предоставляемых всем категориям населения за счет средств обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования

Цель медицинского страхования состоит в гарантии гражданам права на получение медицинской помощи в случае заболевания за счет накопленных средств.

Сущность медицинского страхования

Сущность медицинского страхования заключается в создании механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицинского страхования. Создаваемый механизм должен обеспечить здравоохранение финансовыми ресурсами посредством обязательного медицинского страхования и дополнительными услугами за счет добровольного медицинского страхования.

Виды медицинского страхования

Выделяют два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи и лекарственных средств за счет средств ОМС.

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС на неработающую часть населения два раза в месяц в размере одной шестой квартальной суммы средств, предусмотренной в территориальном бюджете.

Территориальный фонд ОМС ежемесячно перечисляет на счета страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных.

Страховщики производят оплату, контролируют объем, сроки и качество предоставления услуг. Оплата счетов-фактур медицинских учрежденийпроизводится ежемесячно в соответствии с объемом оказанной медицинской помощи населению.

В дополнение обязательной государственной системе медицинского страхования действует дополнительная система медицинского страхования, организованная на смешанной и акционерной формах собственности и коммерческих принципах оказания медицинских услуг населению.

Добровольное медицинское страхование действует на коммерческой основе и оказывает помощь только тем, кто дополнительно страхует свое здоровье и жизнь.

Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховой медицинский орган (страховщик), медицинское учреждение.

Страхователями ОМС являются:

— предприятия, организации, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий — для работающих граждан;

— министерства финансов республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных областей (округов), местная администрация — для неработающих граждан.

Страхователями добровольного медицинского страхования являются:

— дееспособные граждане;

— предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование на основе лицензии (разрешения).

К медицинским учреждениям относятся лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, имеющие лицензию и оказывающие медицинскую помощь гражданам.

Субъекты обязательного медицинского страхования.

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

28. Участники обязательного медицинского страхования.

ТФОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ст. 13 Закона об ОМС).

ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика (каковым является ФФОМС) в части реализации территорВ части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС ТФОМС осуществляют полномочия страховщика (т.е. сам является страховщиком в отдельных субъектах РФ в отношении той части территориальной программы ОМС, которая выходит за пределы базовой программы ОМС).

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ и субъекта РФ, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФФОМС.

Для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ законодательным органом субъекта РФ ежегодно принимаются законы о бюджете ТФОМС и об исполнении бюджета ТФОМС.

Управление территориальным фондом осуществляется директором. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов РФ.

Задачами территориального фонда являются:

• обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

• обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;

• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

• обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой ОМС на территории субъекта РФ, а также решение иных задач, установленных действующим законодательством.

иальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом об ОМС.

участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

• аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС;

• получает от налоговых органов необходимую информацию для осуществления ОМС;

• осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

• начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения;

• утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;

• предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

• обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом об ОМС;

• ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи;

• вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

• вправе предъявлять иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

• осуществляет контроль за использованием средств ОМС СМО и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

• собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

• ведет реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

• ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

• ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

• обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

• осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.