Судебно-медицинскаяэкспертиза отравлений

Яды и их судебно-медицинская классификация

Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхождению. Многие из них являются ядовитыми, способными при попадании в организм оказывать на него повреждающее действие и приводить к функциональным и органическим нарушениям.

Яд (ядовитое вещество) — понятие относительное. Одно и то же вещество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных условиях может использоваться как лекарство. В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих физико-химических свойств вызывают расстройство здоровья (отравление), иногда заканчивающееся смертельным исходом.

Отравления по своему происхождению могут быть случайными или умышленными. Среди случайных различают бытовые и производственные отравления. Иногда встречаются медицинские отравления, когда больным по ошибке вводят большие дозы сильнодействующего вещества или же вместо одного лекарства больной получает в тех же дозах более ядовитое вещество. К умышленным относятся отравления-самоубийства (встречающиеся довольно часто в экспертной практике) и отравления-убийства.

Классификация ядов. Классифицировать яды можно по-разному в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна решать. Для целей судебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи — распознаванию отравлений. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявления интоксикации и морфологические изменения внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологический принцип. Однако подобное деление ядов носит в известной мере условный характер, так как многие из них обладают сложным и многосторонним действием с преимущественным поражением тех или иных органов или систем организма.

В зависимости от характера действия на органы и ткани яды можно подразделить на следующие основные группы: 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические изменения в месте их приложения; 2) деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда; 3) яды, изменяющие гемоглобин крови; 4) яды, не вызывающие заметных морфологических изменений органов и тканей, действующие преимущественно на центральную и периферическую нервные системы организма, нарушая их функции.

При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судебно-медицинской практике.

Течение отравлений

По своей продолжительности отравления могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течение нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (синильная кислота, оксид углерода). Однако чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

Подострое отравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в течение 1—3 нед. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (дихлорид ртути). В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и выраженность симптомов существенно влияют различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу от­ носятся: активная детоксикация (ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), специфическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симптоматическая терапия и др.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

Судебно-медицинскаяэкспертиза отравлений

При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Далее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти.

Наряду с этими основными вопросами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекающие из конкретных обстоятельств происшествия.

Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом, часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю: следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебномедицинского исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований.

Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления, а также в протоколе осмотра места происшествия.

Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получения яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт должен располагать результатами токсикологического анализа промывных вод, полученных при оказании медицинской помощи.

При неизвестных обстоятельствахнаступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В результате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в окружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посуде, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упаковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происшествия, могут содержать принятый яд, поэтому они должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и направлены следователем в судебно-химическую лабораторию.

Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болезни. Иногда записи вистории болезни оказываются единственным источником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных врачу самим пострадавшим. Длядиагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсикологических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных детоксикационных мероприятиях (гемосорбция, перитонеальный диализ и др.).

Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-медицинское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного осмотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах — склянки, коробочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, следует направлять на судебно-химическое исследование.

При наружном исследовании могут быть получены ценные признаки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (оксид углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды).

Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, на груди и руках может свидетельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенол). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, поэтому необходимо очень тщательно при достаточном освещении осматривать кожный покров, на котором в таких случаях обнаруживаются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует забывать и о необходимости морфологической оценкидавности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления.

При внутреннем исследовании обращают внимание на посторонний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа (этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кислота, ФОС и др.). Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволит заподозрить отравление цианидами или ядами крови (оксид углерода, нитраты, анилин, гидразин и др.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспалительные и некротические изменения слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или образования производных гемоглобина — кислого или щелочного гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи).

При отравлении, закончившемся смертью, обязательному судебно-химическому исследованию подвергаются внутренние органы трупа с их содержимым и ткани. Это исследование регламентируется специальными «Правилами производства экспертизы вещественных доказательств в су-дебно-химических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы» (приложение 7 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г.). В зависимости от предполагаемого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химическое исследование направляют определенные органы, перечень которых предусмотрен указанными «Правилами», а также приложением 1 к приказу Минздрава РФ № 407 от 10.12.96 г. В принципе целесообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в организм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы, через которые ядовитое вещество выводится из организма. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях необходимо изымать: вбанку № 1 — желудок с содержимым;в банку № 2 — по одному метру тонкой и толстой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов; в банку № 3 — не менее з наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое; в банку № 4 — одну почку и всю мочу; в банку № 5 — 1/8 головного мозга; в банку № 6 — не менее 200 мл крови: в банку №7 — селезенку и не менее 7 наиболее полнокровных участков легкого. Если подозревается введение яда через влагалище и матку, то следует взять эти органы в отдельную банку; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда берут участок кожи, подкожной клетчатки и прилегающих мышц из области предполагаемого введения.

Положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления.