Дополнительные методы обследования.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное преимущественно бактериальной флорой, приводящее к нарушению секреторной, моторной, эвакуаторной функций желудка.

Этиология

1. Экзогенные факторы:

- хеликобактерии;

- дуоденогастральный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желудок);

- длительный прием лекарственных веществ, раздражающих желудок (гормоны, НПВС);

- злоупотребление алкоголем, курение;

- нарушение режима питания (горячая, холодная, плохо пережеванная пища);

- пищевая аллергия.

2. Эндогенные факторы:

- наследственность;

- аутоиммунные механизмы: появление антител к париетальным клеткам, в результате чего снижается выработка соляной кислоты;

- воспалительные заболевания органов брюшной полости;

- хронические инфекции носоглотки;

- заболевания, приводящие к тканевой гипоксии: дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, анемия;

- заболевания эндокринной системы (СД, болезни щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга);

- аутоинтоксикация и выделение слизистой желудка токсических веществ при ХПН;

Классификация.

1. Морфологическая характеристика.

А) Хронический гастрит- типа А:

 аутоиммунный гастрит в основе которого лежит выработка аутоантител к обкладочным клеткам слизистой желудка которые вырабатывают соляную кислоту и «внутренний фактор» необходимый для всасывания витамина В12.

В результате кислотность желудочного сока снижается и развивается В12 дефицитная анемия, в слизистой преобладают атрофические процессы.

Б) Хронический гастрит- типа В:

 бактериальный гастрит связан с инфицированием Нр (хеликобактерия).

В) Хронический гастрит- типа С:

 связан с дуоденогастральным рефлюксом; панкреатическое содержимое, желчные кислоты обладают язвообразующим и канцерогенным действием. Причиной рефлюкса является нарушение моторики желудка и желчного пузыря.

Г) Другие формы

2. Состояние кислотообразующей функции желудка:

- ХГ с повышенной и нормальной секрецией;

- ХГ с секреторной недостаточностью.

3. Фазы болезни:

 - ремиссия;

 -обострение.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ С ПОНИЖЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ

Клиника:

- распирание, тяжесть, тупые боли в эпигастрии,

- тошнота, отсутствие аппетита, склонность к острой пище,

- неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым,

- метеоризм, неустойчивый стул,

- раздражительность, слабость,

- плохая переносимость молока.

 Объективно:

- язык обложен,

- кожа сухая,

- симптомы гиповитаминоза (ангулярный стоматит, выпадение волос, похудание),

  - при пальпации: болезненность в эпигастрии,

  - клиническая картина В-12 дефицитной анемии: бледность, слабость и т.д.

Дополнительные методы.

1. ОАК: признаки В-12 дефицитной анемии.

2. Анализ кала на скрытую кровь.

3. ФГДС с биопсией: истончение, бледность слизистой.

4. Гисто и цитологическое исследование биоптата (атипичные клетки при раке желудка).

5. Тест на Нр.

6. Рентген желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Исследование желудочной секреции (желудочное зондирование,

рН метрия).

Лечение

1. Диета с исключением плохо переносимых продуктов (молоко, овощи, свежий хлеб, консервы, репу, редис, чеснок, острые приправы). Питание 5-6 раз в день.

2. Заместительная терапия:

Натуральный желудочный сок во флаконах (получают путем мнимого кормления собак) по 2 ст. ложки 3 раза в день.

Ацидин-пепсин (Бетацид) таблетки растворить в ½ стакане воды,     

принимать во время еды.

Пепсидил (получают из слизистой оболочки свиньи) принимать по 1- 2 ст. ложки 3 раза в день.

Абомин (получают из слизистой желудка телят) по 1 таб. 3 раза в день.             

Хилак-форте: капли во флаконах, содержит синтезированную молочную кислоту, способствует восстановлению кислотности и кишечной флоры.

3. Ферментные препараты: содержат ферменты поджелудочной железы, которые способствуют перевариванию пищи:

мезим-форте, панцитрат, энзистал, панзинорм, панкреатин и другие.

4.  Для стимуляции аппетита горечи: полынь, одуванчик.

5.  Фитотерапия: подорожник (плантаглюцид), зверобой, мята, тысячелистник, чага, душица.

6.  Поливитамины : группа В , С; вит. В-12 в/м

7.  При болях спазмолитики (холинолитики не назначают, т. к. снижается желудочная секреция).

8.  При обнаружении Нр- противомикробные препараты.

9.  Препараты, нормализующие моторику ЖКТ (прокинетики):

мотилиум (мотилак), церукал.

10.  Лечение сопутствующего холецистита и панкреатита.

Диспансерное наблюдение у терапевта, ежегодно ФГДС с биопсией, 

при необходимости консультация гастроэнтеролога.

 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта на слизистой оболочке желудка или 12-перстной кишки.

Чаще болеют мужчины (в 4-7 раз) , городское население болеет в 2-3 раза чаще, дуоденальная язва - в 4 раза чаще. ЯБ страдает 8- 10 % населения.

Этиология.

1.Инфицирование Нр (90% случаев) – Нр открыт в 1983 году, в 1987- 1988 возникла инфекционная теория. Это грамотрицательный микроорганизм, относящийся к семейству жгутиковых. Живет на слизистой оболочке, под слоем слизи и с помощью жгутиков передвигается в вязком секрете. Нр инфицирует только эпителий ЖКТ, вызывает местную воспалительную реакцию и системную иммунную реакцию организма. Нр распространяется через источники водоснабжения, выделяется из стула, слюны, налета зубов, может передаваться через плохо обработанные эндоскопы. Продуцирует фермент уреазу (расщепляет мочевину до СО2 и аммиака) и муциназу. Аммиак оказывает прямое повреждающее действие. Другие продукты жизнедеятельности Нр разрушают защитный слой слизи, повреждают слизистую, увеличивают выработку гастрина и соляной кислоты.

2. Нервное и эмоциональное перенапряжение.

3. Нарушение режима питания.

4. Наследственность.

5. Алкоголь, курение.

 6. Лекарственные вещества: ГКС, НПВС и

Патогенез:

Современный взгляд на патогенез ЯБ: «без кислоты и хеликобактериоза – нет язвы».

 Развитие ЯБ это нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты.

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ:

1. ГИПЕРПРОДУКЦИЯ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ И ПЕПСИНА;

2. НАРУШЕНИЕ ЭВАКУАЦИИ СОДЕРЖИМОГО ИЗ ЖЕЛУДКА;

3. ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС;

4. Нр.

ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ:

1. СЛОЙ СЛИЗИ НА ЭПИТЕЛИИ, НОРМАЛЬНЫЙ КРОВОТОК В СЛИЗИСТОЙ;

2. ИММУННАЯ ЗАЩИТА И АКТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ;

3.ЩЕЛОЧНОЙ СЕКРЕТ, ВЫРАБ. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ, СОДЕРЖАЩИЙ БИКАРБОНАТЫ.

 Язва возникает в участке длительно контактирующем с активным желудочным соком. Большую роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой (при ЯБ желудка – задержка из-за стеноза, при ЯБ 12 ПК – интенсивное поступление).

 Под воздействием желчных кислот нарушается барьерная функция слизистой оболочки желудка.

 Слизеобразующие клетки поверхностного эпителия секрктируют слизь, образующую слой геля плотносвязанного с эпителием. Он обеспечивает защиту от механических повреждений и желудочного сока. Ионы водорода, проходящие через этот слой из просвета желудка нейтрализуются бикарбонатами, чем поддерживается нормальная кислотность.

 Нарушение кровотока слизистой (при стрессах, поражении сосудов, гипоксии при заболеваниях ССС и легких) способствует язвообразованию.

Клиника.

1.Боли:

Ранние: жгучие, давящие, тупые под мечевидным отростком, за грудиной, возникающие через 30-60 минут после принятия пищи , облегчающиеся рвотой или приемом щелочей характерны для ЯБ желудка.

 Поздние боли характерны для ЯБ 12-перстной кишки: голодные, ночные,   

возникающие через 1, 5 – 3 часа после еды, успокаивающиеся после приема пищи, молока, антацидов.

2. Диспепсия: тошнота, рвота большим количеством кислого желудочного содержимого, изжога, отрыжка воздухом

3. Склонность к запорам, стул по типу овечьего кала.

4. Астеновегетативный синдром: тревожность, ипохондрия, раздражительность, гипотензия, брадикардия. акроцианоз, холодные, влажные кисти рук, гипергидроз.

Объективно:

- похудание,

- язык обложен серовато-белым налетом,

- болезненность в эпигастрии при пальпации.

Дополнительные методы обследования.

1. ОАК: анемия.

2. БАК: сывороточное железо, глюкоза крови.

3. Анализ кала на скрытую кровь (положительная проба Грегерсена при кровотечении из ЖКТ).

4. ФГДС: язвенный дефект (контроль через 2-3 недели).

5. Биопсия, исследование биоптата

6. Исследование на Нр.

7. Исследование желудочного секрета (желудочное зондирование, рН метрия).

8. Рентген желудка: язвенная ниша или депо бария при ЯБ 12 п.к.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Группа крови, Rh фактор.

Осложнения.

1.Кровотечение:

Клиника: рвота темно-вишневого цвета или цвета кофейной гущи (при кровотечении из желудка); черный дегтеобразный стул (при кровотечении из 12-перстной кишки); симптомы острой сосудистой недостаточности: головокружение, жажда, сухость во рту, слабость, кожные покровы бледные, влажные, пониженное АД, тахикардия, нитевидный пульс.

Помощь:

-  горизонтальное положение,

- холод на эпигастрий,

- голод 48 часов.

- по назначению врача гемостатики:

 Дицинон (Этамзилат натрия) 12.5%-2 мл в/в, в/м

 Аминокапроновая кислота 5%-100мл в/в струйно , капельно, внутрь

 Викасол 1% 2-4 мл в/м (действует через 12 и более часов).

- по назначению врача инфузионная терапия

- физический и психический покой.

- контроль за АД, пульсом, количеством потерянной крови.

- вызвать бригаду интенсивной терапии

- госпитализовать в хирургическое отделение на носилках.

2. Прободение (перфорация) – разрыв стенки.

Клиника: внезапная кинжальная боль в эпигастрии, затем по всему животу, слабость, холодный пот, бледность, понижение АД (коллапс). Через 6-8 часов развивается перитонит.

Помощь:

- горизонтальное положение,

- холод на эпигастрий,

- физический и психический покой,

- контроль за состоянием ,пульсом, АД.

- госпитализация в хирургическое отделение на носилках.

3. Пенетрация (закрытая перфорация): дном язвы являются близ лежащие органы: поджелудочная железа, брюшина.

Клиника: боли упорного характера, иррадиирующие в спину.

4. Стеноз привратника (пилоростеноз) – рубцовая деформация привратника вследствие рубцевания язвы.

5. Малигнизация - перерождение в рак.

Течение: длительное с периодами обострений, преимущественно весной и осенью и ремиссией.

Исход: рубцевание; развитие осложнений.

Прогноз: при не осложненных формах благоприятный.

Лечение:

1.В период обострения диета № 1,  исключить бульоны, копчености, специи, чай, кофе, черный хлеб, острые овощи, капуста, сдобу, жареное, консервы. Питание дробное 5- 6 раз в день, небольшими порциями.

Исключитьалкоголь, курение.

1. При обнаружении Нр проводится эрадикационная терапия по одной из схем:

Терапия первой линии 7-10 дней:

Терапия второй линии 7-10 дней:

2.Для снижения выработки соляной кислоты при гиперсекреции:

ИПП – ингибиторы протоновой помпы или

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин (квамател, ульфамид).

3.Гастропротекторы (образующие защитный слой на язве):

Де-нол, вентер (побочное действие: потемнение стула, запоры).

При приеме с антацидами, молоком интервал не менее 30 мин (время формирования защитной пленки), не принимать с другими препаратами содержащими висмут.

4. Антациды (нейтрализуют избыточную соляную кислоту в желудке, обволакивают слизистую, защищая ее от действия раздражающих веществ):

Фосфалюгель, Альмагель, Гастролюгель - суспензия - за 30 мин. до еды

Маалокс - суспензия и таблетки

Ренни - таблетки

   Протаб - таблетки.

 Гастал - таблетки идр.

5.Репаранты (стимулируют процессы регенерации слизистой, способствуют заживлению язв): облепиховое масло, масло шиповника, актовегин, солкосерил.

6. Нормализующие моторику ЖКТ:, мотилиум, церукал

7. При болях спазмолитики.

8. Фитотерапия: чага, ромашка, зверобой, тысячелистник, мята, шиповник, картофельный отвар, капустный сок.

9.Местное лечение при эндоскопии.

 Диспансерное наблюдение у терапевта. Диетотерапия 1-2 месяца. Отказ от курения и алкоголя. Профилактический прием ИПП (непрерывно или «по требованию»). Консультация гастроэнтеролога, хирурга. Посещение гастрошколы. Нельзя принимать НПВС.